新农合即时结报工作管理办法征求意见函1

1、关于征求辽宁省新型农村合作医疗省级定点医疗机构住院费用即时结报工作管理办法（暂行）的函各市、绥中县、昌图县新农合管理中心（办）、新农合省级定点医疗机构： 为贯彻落实省卫生计生委2016年工作要求，进一步做好全省新型农村合作医疗有关工作，我中心起草了辽宁省新型农村合作医疗省级定点医疗机构住院费用即时结报工作管理办法（暂行），现征求各有关单位意见，并于8月12日13:00前将意见反馈至辽宁省新型农村合作医疗管理中心,未按规定时间反馈的按无意见处理。联系人：陈兆鑫、刘畅箱：lnsxnh附件：辽宁省新型农村合作医疗省级定点医疗机构住院费用 即时结报工作管理办法（暂行）辽宁省

2、新型农村合作医疗管理中心2016年8月10日辽宁省新型农村合作医疗省级定点医疗机构住院费用即时结报工作管理办法（暂行）第一章 总则第一条 为加强全省新型农村合作医疗（以下简称新农合）省级定点医疗机构住院费用即时结报工作，规范审核结算流程，提高管理服务水平，确保基金安全，根据国家卫生计生委、财政部关于做好新型农村合作医疗跨省就医费用核查和结报工作的指导意见（国卫基层201546号）和辽宁省新型农村合作医疗省级定点医疗机构即时结算基金补偿管理办法（暂行）（辽卫发201626号），制定本办法。第二条 新农合省级定点医疗机构（以下简称省级定点医疗机构）住院费用即时结报（以下简称即时结报）工作是指参合患

3、者在省级定点医疗机构住院治疗，出院结算时只支付自付部分，新农合等基金补偿部分由省级定点医疗机构先行垫付，省新农合管理中心定期与省级定点医疗机构和各统筹地区结算的过程。第二章 转诊及入院登记管理第三条 具有外转资质的各级新农合定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）发起转诊申请，经同级新农合经办机构审批，逐级转诊到省级定点医疗机构。发起转诊的定点医疗机构应完整准确录入参合患者相关信息；审批转诊的新农合经办机构应核实相关信息；接收转诊的定点医疗机构应查验相关信息，做好入院登记工作。新农合信息系统应设立转诊相关信息必填项目的提示，确保转诊信息和相关手续齐备。第四条 转诊参合患者应持本人身份证明（身份证或

4、户口簿）、居民健康卡或新农合证（卡）、转诊单（试运行期间）等手续。新生儿患者还需出具出生医学证明和其父（母）亲身份和参合证明材料。第五条 省级定点医疗机构应强化参合患者信息和身份管理，主动查验参合患者信息和身份，认真核对参合患者本人及其出示的身份证明材料与新农合信息系统中相关信息的一致性，核实参合患者身份后补录相关信息，若相关信息不符时，要及时将有误的信息反馈给省新农合管理中心，经省新农合管理中心核实后，及时通知省级定点医疗机构，保证参合患者能够享受即时结报服务。第六条 凡未履行转诊手续而自行到省级定点医疗机构住院的参合患者，原则上不予办理即时结报。因急危重症未及时履行转诊手续而直接到省级定点

5、医疗机构急诊救治的参合患者，应在入院后5个工作日内由本人或代理人及时向参合地各级新农合经办机构申请补办转诊备案手续，定点医疗机构应予以一定协助。第七条 参合患者办理转诊时，有权获知开展即时结报的省级定点医疗机构名单，自主选择省级定点医疗机构。第八条 转诊的参合患者，办理入院时只需交纳一定的住院预交金（自付部分），省级定点医疗机构不得要求参合患者全额交纳住院预交金。第九条 因省级定点医疗机构工作人员审核失误或审核不严而导致冒名顶替的，所产生的住院费用由省级定点医疗机构全额承担，省新农合管理中心将不予支付，对已结算支付给省级定点医疗机构的予以追回。第十条 省级定点医疗机构严格落实分级诊疗、双向转诊

6、制度，应及时将病情好转和康复期病人转回下级医疗机构进行治疗。第三章 住院医疗费用补偿政策第十一条 住院补偿标准（起付线、补偿比例和封顶线）原则上按统筹地区的标准执行。第十二条 省级定点医疗机构即时结报住院费用补偿按全省统一要求的药品（耗材）目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准执行。第十三条 以下情形在省级定点医疗机构就诊住院的，暂不纳入即时结报范围。（一）门诊就诊费用；（二）因第三方责任导致意外伤害的住院医疗费用；（三）住院分娩的医疗费用（高危抢救除外）；（四）其他特殊情况。第十四条 参合患者跨年度住院的费用补偿规定：（一）参合患者跨年度住院且连续参合的，按照出院时年度补偿政策计算补偿费用。（

7、二）参合患者跨年度住院且出院时年度未参合的，按照入院时年度补偿政策计算补偿费用，结算日期截止至入院时年度12月31日。（三）跨年度住院且出院时，在下年度新参加新农合的，只计算新参合年度发生的住院医疗费，按照出院时年度补偿政策计算补偿费用。第四章 出院审核结算管理第十五条 省级定点医疗机构应设置有明显标识的新农合即时结报窗口，配备必要的相关办公设备，为参合患者提供方便、快捷的服务。第十六条 暂不纳入即时结报的参合患者住院医疗费用采取“先付后补”的方式，即先由参合患者全额支付住院医疗费用，然后回参合所在地经办机构办理住院费用补偿手续。 第五章 住院补偿资金结算申报管理第十七条 省级定点医疗机构按月

8、向省新农合管理中心申报参合患者住院医疗费用补偿结算。省新农合管理中心定期安排各省级定点医疗机构申报结算时间，原则上每月只受理一次省级定点医疗机构住院补偿费用结算。省级定点医疗机构应在规定的时间内办理结算手续，无特殊情况不得提早或延后。第十八条 省级定点医疗机构申报参合患者住院医疗费用补偿结算资金时应提交以下材料：（一）辽宁省新型农村合作医疗转诊单（附件3）、病历首页、首次病程记录、医嘱单、相应辅助检查报告单和出院小结等材料；（二）辽宁省新型农村合作医疗省级定点医疗机构补偿费用结算单（附件1-1）；（三）辽宁省新型农村合作医疗省级定点医疗机构补偿费用结算明细表（附件1-2）；（四）其它相关材料。

9、第六章 审核支付管理第十九条 省新农合管理中心提供一站式服务，安排相关医学和财务专业人员负责审核结算等业务工作。第二十条 省级定点医疗机构申报材料应该完整、真实，如存在缺陷或错误的，补充完善后重新办理结算申报手续。第二十一条 省级定点医疗机构将参合患者住院相关信息上传至新农合信息平台后，县级新农合经办机构进行初审，市级新农合经办机构进行复审，最后由省新农合管理中心进行终审，并将审核结果与省级定点医疗机构进行沟通确认后进行财务审核结算。第二十二条 省新农合管理中心对不符合新农合相关政策及辽宁省新型农村合作医疗省级定点医疗机构医疗服务协议（以下简称协议）的费用予以扣减。省新农合管理中心审核扣减的费

10、用由省级定点医疗机构承担。第二十三条 凡审核扣减的补偿费用，省新农合管理中心应逐项说明理由。省级定点医疗机构对扣减的补偿费用存在异议的，可在5个工作日内向省新农合管理中心提出复核申请。省新农合管理中心应在收到复核申请5个工作日内予以答复。省级定点医疗机构与省新农合管理中心在即时结报审核结算工作中出现重大分歧或异议，不能协商达成一致的，由省卫生计生委根据核实的情况或专家会审意见裁定，对产生异议的费用，年终一次清算。第二十四条 省新农合管理中心应及时将经审核确认后的省级定点医疗机构垫付补偿费用划拨到省级定点医疗机构。结算审批和资金拨付应在收到省级定点医疗机构资金结算申请资料后30个工作日完成，特殊

11、情况下不超过60个工作日。第二十五条 省新农合管理中心在结算省级定点医疗机构垫付补偿费用时，根据协议规定，预留5%医疗服务保证金，年终依据各省级定点医疗机构考核结果予以拨付。第七章 补偿结算资金清算管理第二十六条 省级定点医疗机构即时结报基金采取“年初核定计划、按季归集结算、结余滚存使用”的方式归集和清算。省新农合管理中心按照各统筹地区经办机构年初制定并上报的省级定点医疗机构即时结报基金额度计划，下达额度指标。各统筹地区根据省新农合管理中心下达的额度指标，按季归集即时结报基金，在每季度第一个工作日完成归集工作。第二十七条 统筹地区经办机构应确定专人负责与省新农合管理中心清算定点医疗机构住院补偿

12、费用，并按照辽宁省新型农村合作医疗统筹地区补偿费用清算单（附件2-1）和辽宁省新型农村合作医疗统筹地区补偿费用清算明细表（附件2-2）进行清算。第二十八条 各统筹地区经办机构对所属参合患者住院补偿费用有异议的，可向省新农合管理中心提出复核申请，省新农合管理中心应予以协助调查核实。第八章 监督考核管理第二十九条 省新农合管理中心要建立健全监督考核工作机制，设立次均住院费用及增长比例、药品费用占医药费用比例、自费药品（耗材）比例、每床日费用等考核指标，明确考核内容、程序及结果处理办法。定期对省级定点医疗机构执行协议情况和费用控制等情况进行监督考核。第三十条 省级定点医疗机构应加强内部监督管理，要根

13、据协议，建立监督考核工作机制，制定本单位内部相关配套制度和具体措施，规范医务人员的诊疗服务行为，有效控制医疗费用不合理增长。第三十一条 省新农合管理中心应建立健全省级结算基金运行情况动态监测工作机制，定期分析基金运行情况，加强对省级定点医疗机构医疗费用的实时监控，对存在问题提出整改意见并通报。第三十二条 省新农合管理中心应建立健全省级定点医疗机构医疗费用信息发布制度，定期向市、县级管理经办机构通报基金运行情况。市、县级管理经办机构应加强与省新农合管理中心的信息沟通协调，及时反馈相关信息，建立省、市、县三级新农合管理经办机构协调联动机制。第三十三条 省新农合管理中心要严格执行工作流程，规范服务行

14、为，加强基金管理，接受省卫生计生、省财政及省审计部门的监督检查，发现问题及时纠正。第三十四条 各级管理经办机构要建立健全社会参与新农合管理的监督机制，及时处理新农合工作中的举报、投诉事项，加强社会监督。各级定点医疗机构应设立“新型农村合作医疗投诉箱”，公布咨询投诉电话，为参合群众提供政策咨询及其相关服务，主动接受社会监督。第三十五条 各级管理经办机构应积极做好新农合网上转诊审批、即时结报等有关方面的政策宣传，提高广大参合群众政策知晓率，不断推动即时结报工作顺利开展。第三十六条 各级卫生计生行政部门及新农合管理经办机构对任何单位或个人在基金运行管理工作中，违反新农合相关政策的，责令其限期改正；对

15、因违反法律法规，给新农合基金造成严重损失和不良后果的，按相应规定处理。第九章 附则第三十七条 本办法由辽宁省卫生计生委负责解释。第三十八条 本办法自公布之日起施行，凡与本办法不一致的，以本办法为准。附件：1-1 辽宁省新型农村合作医疗省级定点医疗机构补偿费用结算单 1-2 辽宁省新型农村合作医疗省级定点医疗机构补偿费用结算明细表 2-1辽宁省新型农村合作医疗统筹地区补偿费用清算单 2-2辽宁省新型农村合作医疗统筹地区补偿费用清算明细表 3 辽宁省新型农村合作医疗转诊单附件1-1（ ）年（ ）月辽宁省新型农村合作医疗省级定点医疗机构补偿费用结算单医疗机构名称： 结算所属期： 年 月 日至 年 月

16、 日 单位：元申报医疗费总额医疗合计统筹支付大病保险医疗救助补充保险类别人次金额人次金额人次金额人次金额人次 金额住院核准医疗费总额医疗合计统筹支付大病保险医疗救助补充保险类别 人次金额人次 金额人次金额人次金额 人次金额住院保证金预留: （大写） 实付医疗费金额: （大写）医疗机构:(公章)辽宁省新型农村合作医疗管理中心基金财务科:(财务专用章)法人代表（章）负责人（章）: 经办人：此表一式三份，医疗机构、辽宁省新型农村合作医疗管理中心基金财务科和监督审核科各一份 填报日期： 年 月 日附件1-2（ ）年（ ）月 辽宁省新型农村合作医疗省级定点医疗机构补偿费用结算明细表医疗机构（盖章）： 结

17、算所属期： 年 月 日至 年 月 日单位：元参保地信息住院核准医疗费总额预留保证金实付医疗费行政区划代码统筹地区人次合计统筹基金大病保险医疗救助补充保险合计核准医疗费总额（小写） 大写实付医疗费总额（小写） 大写医疗机构医保部门负责人： 审核人： 填表人：注：预留保证金为核准医疗费总额中统筹基金发生额的5% 打印日期：附件2-1（ ）年（ ）月 辽宁省新型农村合作医疗统筹地区补偿费用清算单统筹地区： 清算所属期： 年 月 日至 年 月 日 单位：元住院补偿费用总额人次合计统筹基金大病保险医疗救助补充保险补偿费用总额（小写） 大写填报单位（盖章）： 单位负责人： 审核人： 填表人： 打印日期：附

18、件2-2（ ）年（ ）月辽宁省新型农村合作医疗统筹地区补偿费用清算明细表统筹地区： 清算所属期： 年 月 日至 年 月 日省级定点医疗机构住院补偿费用人次合计统筹基金大病保险医疗救助补充保险合计补偿费用总额（小写）： 大写填表单位（盖章）： 单位负责人： 复核人： 填表人： 打印日期:附件3辽宁省新型农村合作医疗转诊单 条码省市县 转诊单号：姓名性别出生年月身份证号码合作医疗证(卡)号其他联系人其他联系电话转诊申请说明批准时间转诊原因（ ）注：将序号填写到括号内补充说明1、大病外出2、在外务工3、异地居住4、急诊5、其他建议转入医疗机构转出机构名称（签章）年 月 日1、2、3、转出机构转诊情况说明病案号主要诊断疾病编码申请时间机构联系人机构联系方式联系邮箱审核机构情况转出地区新农合经办机构审核意见机构签章审核人：审核时间