病历书写规范简明版

1、病例书写规范一，24h入院记录一般情况：姓名、性别、年龄等主诉：发生某症状多少年，加重伴某症状多少天（间断性发生某症状多少年，再发多少天）现病史：患者某时某地，因某发生某症状，部位、性质、程度、持续时间、以及发展演变情况如何。曾至某医院行某检查，示某，诊断某，予某治疗，缓解或效不显。本次加重或再发情况如何，故来我院，门诊以某收入入院症见：某症状，部位、性质、程度、持续时间、缓解或加剧因素，伴随某症状，某具有鉴别意义的阴性症状。发病以来，精神，意识，纳眠，二便，体力，体重如何既往史：既往健康状况如何，有无某疾病史（高血压，糖尿病，高血脂，肝炎，结核，血吸虫，外伤，手术，输血史），现如何，服某药，

2、效如何过敏史：有无药食及其他过敏史个人史：出生成长于某地，生活工作条件如何，有无疫水疫区接触史，有无烟酒不良嗜好等家族史：父母兄弟姐妹健康状况如何，有无家族遗传病史月经、婚育史：女性患者记录初潮年龄，经期与月经周期，末次月经时间或绝经年龄，经量、色、质如何、有无痛经，孕几产几流几；男女患者记录是否适龄婚育，育有几子几女，配偶及子女健康状况如何体格检查：包括生命体征，一般情况，皮肤粘膜，浅表淋巴结，头部及五官，颈部，胸部（肺心等)，腹部(肝脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等专科检查（同首程）：Bp，神志，精神如何；双肺呼吸音，肺部某区有无干湿性啰音，HR，律齐否，各瓣膜听诊区有无

3、病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未及，双下肢不肿；舌脉如何辅助检查（同首程）：某时于某医院查某，示某初步诊断：中医诊断1.某病 某证型2.某病 某证型西医诊断1.某病2.某病医师签名及日期补充/修正诊断（补充/修正诊断一定要在病程中体现）：1.2.医师签名及日期二，8h首次病程记录（第一部分）患者某，性别，年龄，因某收入院现病史如何入院症见：既往史、过敏史、家族史如何体格检查： T，P，R，Bp神清，精神可。发育正常，营养良好，形体适中，面容正常，表情自然，自主体位，步入病房，查体合作。全身皮肤及黏膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结无肿大。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。伸舌居中，颈软，

4、颈静脉无怒张，甲状腺不肿。咽部无充血，扁桃体无肿大。气管居中，胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心界不大，HR，律齐，各瓣膜区无杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未及，Murfy征（），移动性浊音（），双肾区叩击痛（），腹部血管无杂音，双下肢不肿，四肢肌力及肌张力正常，双巴氏征（）专科检查：Bp，神志，精神如何；双肺呼吸音，有无干湿性啰音，HR，律齐否，各瓣膜听诊区有无病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未及，双下肢不肿；舌脉如何辅助检查（入院前相关检查及入院检查）（第二部分）诊断依据：中医：结合病史，四诊合参，辨属中医某病，证属某。患者如何如何，发为某病，证见某某，舌脉如何，支持

5、诊断西医：1.患者某，性别，年龄，因某收入院2.入院症见3.既往史，过敏史，家族史4.专科检查（同上）5.辅助检查（同上）鉴别诊断:中医：中医当与某鉴别，后者有某特点西医：西医当与某鉴别，后者有某特点，行某检查可明确诊断入院诊断中医：1.某病，某证型2.某病，某证型西医：1.某病2.某病（第三部分）诊疗计划1.完善相关检查，明日行某检查以明确诊断2.予某治疗3.请示上级医师指导治疗医师签字及日期三，48h主治医师首次查房记录患者现在情况如何，有无新情况，精神，纳眠，二便情况如何（患者诉主要症状缓解或加重，具体部位，性质，程度，持续时间如何。伴某症状，某具有鉴别意义的阴性症状。有无新情况。精神，

6、意识，纳眠，二便，体力及体重情况如何）查体（今日）：辅检（今日）：诊断：中医：1.某病，某证型2.某病，某证型西医：1.某病2.某病处理：1.2.3.上级医师签名，医师签名及日期（主治医师首次查房记录于患者入院48小时内完成。主治医师日常查房记录一般每周两次，主任或副主任医师查房记录每周至少一次。日常病程记录对病危患者应当根据病情变化随时书写，每天至少1次，记录时间具体到分钟；对病重患者，至少2天记录一次；对病情稳定的患者，至少3天记录一次。当日有医嘱的，必须书写病程记录）四，3d主任医师查房记录一，病例特点1，患者某，性别，年龄，因某收入院2，入院症见：3，既往史、过敏史，家族史4，体格检查

7、（今日专科检查）5，辅助检查（回报前三日辅检）二，目前诊断（第三日在这里修正或补充入院记录中的初步诊断，并在入院记录末添加修正或补充诊断；在普通病程中修正或补充诊断的，要写明修正或补充诊断的依据，并在入院记录末作修正或补充诊断，纪录日期并签名）中医诊断：1.某病，某证型2.某病，某证型西医诊断：1.某病2.某病鉴别诊断:中医：中医当与某鉴别，后者有某特点；西医：西医当与某鉴别，后者有某特点，行某检查可明确诊断三，下一步诊疗计划某主任医师查看病人，结合病史，症状，体征和辅检等认为，患者如何如何，发为某病，证见某某，舌脉如何，治当如何如何。指导处理如下：1.2.3.四，上级医师签名，医师签名及日期

8、五，后24h出院记录入院情况：患者姓名，性别，年龄，因某收入院。入院症见某。查体如何。舌脉如何入院诊断：中医：1.某病，某证型2.某病，某证型西医：1.某病2.某病辅检及结果：某日查某，示某；某日复查某，示某诊疗经过：入院完善相关检查；予某治疗（西医治疗原则）；以某治疗为主（如针灸）；予某某某治疗（具体如针刺、电针、艾灸、拔罐等）出院情况：患者现在情况如何，精神，纳眠，二便情况如何；查体如何。舌脉如何出院诊断：中医：1.某病，某证型2.某病，某证型西医：1.某病2.某病出院医嘱：1，慎起居，节饮食，避风寒，注意休息，适当运动；2，院外坚持服药，监测血压、血糖等；3，定期复查，不适随诊医师签名及日期（住院天数=出院日期-入院日期，“算入不算出”。出院前一日临嘱开出“明日出院”，开出当日做完治疗下午即可找医师领取出