第八版妇产学-07-妊娠期糖尿病

1、 概概 尿尿 病病 合合 并并 妊妊 娠娠 孕 前 患 有 糖 尿 病 妊妊 娠娠 期期 糖糖 尿尿 病病 （ g g e e s s t t a a t t i i o o n n a a l l d d i i a a b b e e t t e e s s mm e e l l l l i i t t u u s, s, G G D D MM） 妊 娠 期 发 生 的 不 同 程 度 的 糖 代 谢 异 常 妊妊 娠娠 期期 糖糖 尿尿 病病 （ 国国 GG DD MM 发发 生生 率率 以以 往往 为为 1 1 % 5 5 %， 近近 年年 来来 有有 明明 显显 的的 增增 高高 趋

2、趋 势，势， 尤尤 其其 诊诊 断断 标标 准准 降降 低低 后后 发发 生生 率率 明明 显显 增增 加。加。 GG DD MM 对对 母母 儿儿 均均 有有 较较 大大 危危 害，害， 虽虽 然然 大大 多多 数数 GG MM DD 患患 者者 产产 后后 糖糖 代代 谢谢 能能 恢恢 复复 正正 常，常， 但但 中中 年年 以以 后后 患患 2 2 型型 糖糖 尿尿 病病 的的 机机 会会 增增 加，加， 所所 以以 必必 须须 引引 起起 重重 视。视。 妊妊 娠娠 期期 糖糖 在在 孕孕 早早 中中 期期 空空 腹腹 血血 糖糖 约约 下下 降降 1 1 0 0 %。 胎 儿 从 母

3、 体 获 取 葡 萄 胎 增 加； 孕 期 肾 血 流 量 及 肾 小 球 滤 过 率 均 增 加， 但 肾 小 管 对 糖 的 再 吸 收 率 不 能 相 应 增 加， 导 致 部 分 孕 妇 排 糖 量 增 加; 雌 激 素 和 孕 激 素 增 加 母 体 对 葡 萄 糖 的 利 用。 妊妊 娠娠 期期 糖糖 物物 质质 增增 加，加， 如如 胎胎 盘盘 生生 乳乳 素、素、 雌雌 激激 素、素、 孕孕 酮、酮、 肿肿 瘤瘤 坏坏 死死 因因 子子 等，等， 使使 孕孕 妇妇 对对 胰胰 岛岛 素素 的的 敏敏 感感 性性 随随 孕孕 周周 增增 加加 而而 下下 降。降。 为为 了了 维

4、维 持持 正正 常常 糖糖 代代 谢谢 水水 平，平， 胰胰 岛岛 素素 需需 求求 量量 就就 必必 须须 相相 应应 增增 加，加， 对对 于于 胰胰 岛岛 素素 分分 泌泌 受受 限限 的的 孕孕 妇，妇， 妊妊 娠娠 期期 不不 能能 代代 偿偿 这这 一一 生生 理理 变变 化化 而而 导导 致致 血血 糖糖 升升 高，高， 使使 原原 有有 糖糖 尿尿 病病 加加 重重 或或 出出 现现 GG DD MM。 糖糖 尿尿 病病 对对 糖糖 尿尿 病病 对对 妇妇 多多 1 1 0 0 倍。倍。 难难 产、产、 产产 道道 损损 伤、伤、 手手 术术 产产 的的 机机 率率 增增 高，

5、高， 产产 程程 长长 易易 发发 生生 易易 发发 生生 产产 后后 出出 血。血。 易易 发发 生生 糖糖 尿尿 病病 酮酮 症症 酸酸 中中 毒。毒。 GG DD MM 孕孕 妇妇 再再 次次 妊妊 娠娠 时时 的的 复复 发发 率率 高高 达达 3 3 3 3 % 6 6 9 9 %。 糖糖 尿尿 病病 对对 2 2 %。 易易 发发 生生 流流 产产 和和 早早 产。产。 胎胎 儿儿 畸畸 形形 率率 高高 于于 非非 糖糖 尿尿 病病 孕孕 妇。妇。 糖糖 尿尿 病病 对对 新新 高。高。 新新 生生 儿儿 易易 发发 生生 低低 血血 糖糖 。 病病 病病 家家 族族 史、史、

6、患患 病病 史，史， 年年 龄龄 3 3 0 0 岁，岁， 肥肥 胖，胖， 巨巨 大大 儿儿 分分 娩娩 史，史， 无无 原原 因因 反反 复复 自自 然然 流流 产产 史，史， 死死 胎、胎、 死死 产、产、 足足 月月 新新 生生 儿儿 呼呼 吸吸 窘窘 迫迫 综综 合合 征征 分分 娩娩 史，史， 胎胎 儿儿 畸畸 形形 史史 等。等。 临临 床床 过过 血血 糖糖 检检 查查 且且 存存 在在 糖糖 尿尿 病病 高高 危危 因因 素素 者，者， 首首 次次 产产 前前 检检 查查 时时 应应 明明 确确 是是 否否 存存 在在 孕孕 前前 糖糖 尿尿 病，病， 达达 到到 以以 下下

7、任任 何何 一一 项项 标标 准准 应应 诊诊 断断 为为 糖糖 尿尿 病病 合合 并并 妊妊 娠。娠。 1） 空空 腹腹 血血 糖糖 （ F a s t i n g p l a s m a g l u c o s e， F P G） 7. 0 m m o l / L （ 1 2 6 m g / d l） 。 2） 糖糖 化化 血血 红红 蛋蛋 白白 （ G H b A 1 c） 6. 5 % （ 采采 用用 N G S P / D C C T 标标 化化 的的 方方 法）法） 。 3） 伴伴 有有 典典 型型 的的 高高 血血 糖糖 或或 高高 血血 糖糖 危危 象象 症症 状，状， 同同

8、时时 任任 意意 血血 糖糖 1 1. 1 m m o l / L （ 2 0 0 m g / d l） 。 如如 果果 没没 有有 明明 确确 的的 高高 血血 糖糖 症症 状，状， 任任 意意 血血 糖糖 1 1. 1 m m o l / L 需需 要要 次次 日日 复复 测测 上上 述述 1） 或或 2） 确确 诊。诊。 不不 建建 议议 孕孕 早早 期期 常常 规规 葡葡 萄萄 糖糖 耐耐 量量 试试 验验 （ O G T T） 检检 查。查。 糖糖 尿尿 病病 合合 并并 胖） 一 级 亲 属 患 2 型 糖 尿 病 G D M 史 或 大 于 胎 龄 儿 分 娩 史 多 囊 卵 巢

9、 综 合 征 患 者 早 孕 期 空 腹 尿 糖 反 复 阳 性 4 2 8 周周 及及 以以 后，后， 应应 对对 所所 有有 尚尚 未未 被被 诊诊 断断 为为 糖糖 尿尿 病病 的的 孕孕 妇，妇， 进进 行行 7 5 g 葡葡 萄萄 糖糖 耐耐 量量 试试 验验 （ o r a l g l u c o s e t o l e r a n c e t e s t， O G T T） 。 空空 腹腹 及及 服服 糖糖 后后 1、 2 小小 时时 的的 血血 糖糖 值值 分分 别别 为为 5. 1 m m o l / L、 1 0. 0 m m o l / L、 8. 5 m m o l /

10、 L。 任任 何何 一一 点点 血血 糖糖 值值 达达 到到 或或 超超 过过 上上 述述 标标 准准 即即 诊诊 断断 为为 G D M。 G D M h 至 次 日 晨 （ 最 迟 不 超 过 上 午 9 时） ； 试 验 前 连 续 三 天 正 常 体 力 活 动、 正 常 饮 食， 即 每 日 进 食 不 少 于 1 5 0 g 碳 水 化 合 物。 检 查 时， 5 m i n 内 口 服 含 7 5 g 葡 萄 糖 的 液 体 3 0 0 m l， 分 别 测 定 服 糖 前、 服 糖 后 1 h、 2 h 的 静 脉 血 糖 （ 从 饮 糖 水 第 一 口 计 算 时 间） ，

11、检 查 期 间 静 坐、 禁 烟。 采 用 葡 萄 糖 氧 化 酶 法 测 血 浆 血 糖。 O G T T 2 8 周周 首首 先先 检检 查查 F P G。 F P G 5. 1 m m o l / L， 可可 以以 直直 接接 诊诊 断断 为为 G D M， 不不 必必 再再 做做 7 5 g O G T T。 而而 4. 4 m m o l / L F P G 5. 1 m m o l / L 者，者， 应应 尽尽 早早 做做 7 5 g O G T T。 F P G 4. 4 m m o l / L 暂暂 不不 行行 O G T T。 （ 3） 孕孕 妇妇 具具 有有 G D M 高

12、高 危危 因因 素，素， 首首 次次 O G T T 正正 常常 者，者， 必必 要要 时时 在在 孕孕 晚晚 期期 重重 复复 O G T T。 未未 定定 期期 孕孕 期期 检检 查查 者，者， 如如 果果 首首 次次 就就 诊诊 时时 间间 在在 孕孕 2 8 周周 以以 后，后， 建建 议议 初初 次次 就就 诊诊 时时 进进 行行 7 5 g O G T T 或或 F P G。 G D M 岁、岁、 孕孕 前前 超超 重重 或或 肥肥 胖、胖、 糖糖 耐耐 量量 异异 常常 史、史、 多多 囊囊 卵卵 巢巢 综综 合合 征。征。 b） 家家 族族 史：史： 糖糖 尿尿 病病 家家 族

13、族 史。史。 c） 妊妊 娠娠 分分 娩娩 史：史： 不不 明明 原原 因因 的的 死死 胎、胎、 死死 产、产、 流流 产产 史、史、 巨巨 大大 儿儿 分分 娩娩 史、史、 胎胎 儿儿 畸畸 形形 和和 羊羊 水水 过过 多多 史、史、 G D M 史。史。 d） 本本 次次 妊妊 娠娠 因因 素：素： 妊妊 娠娠 期期 发发 现现 胎胎 儿儿 大大 于于 孕孕 周、周、 羊羊 水水 过过 多；多； 反反 复复 外外 阴阴 阴阴 道道 假假 丝丝 酵酵 母母 菌菌 者者 （ V V C） 。 G D M 处处 准准 ： 空空 腹腹 血血 糖糖 控控 制制 在在 3.3. 3 3 5.5.

14、3 3 mm mm o o l l / / L L 餐餐 前前 3 3 0 0 mm i i n n： 3.3. 3 3 5.5. 3 3 mm mm o o l l / / L L 餐餐 后后 2 2 h h： 4.4. 4 4 6.6. 7 7 mm mm o o l l / / L L 夜夜 间：间： 4.4. 4 4 6.6. 7 7 mm mm o o l l / / L L 尿尿 酮酮 体体 （ ） 基基 本本 治治 药药 物物 治治 疗疗 医医 学学 营营 养养 治治 疗疗 （ 药药 物物 妊妊 娠娠 不不 同同 时时 期期 机机 体体 如如 果果 妊妊 娠娠 早早 期期 因因

15、早早 孕孕 反反 应应 进进 食食 量量 减减 少，少， 可可 产产 生生 低低 血血 糖，糖， 需需 要要 根根 据据 血血 糖糖 监监 测测 情情 况况 及及 时时 减减 少少 胰胰 岛岛 素素 用用 量。量。 妊妊 娠娠 不不 同同 时时 期期 机机 体体 同同 程程 度度 增增 加。加。 妊 娠 3 2 3 6 周 胰 岛 素 用 量 达 最 高 峰 妊 娠 3 6 周 后 胰 岛 素 用 量 稍 下 降， 特 别 在 夜 间 妊 娠 晚 期 胰 岛 素 需 要 量 减 少 不 一 定 是 胎 盘 功 能 减 退， 可 能 与 胎 儿 对 血 葡 萄 糖 的 利 用 增 加 有 关，

16、加 强 胎 儿 监 护 的 情 况 下 继 续 妊 娠 妊妊 娠娠 期期 糖糖 尿尿 病病 酮酮 u u / / k k g g h h 静静 滴。滴。 每 1 2 小 时 监 测 血 糖 一 次 血 糖 1 3. 9 m m o l / L 应 将 胰 岛 素 加 入 生 理 盐 水 当 血 糖 1 3. 9 m m o l / L， 开 始 用 5 % 葡 萄 糖 盐 水 加 入 胰 岛 素 酮 体 转 阴 后 可 改 为 皮 下 注 射 孕孕 期期 母母 整 胰 岛 素 用 量 以 防 发 生 低 血 糖。 孕 前 患 糖 尿 病 者 需 每 周 检 查 一 次 直 至 妊 娠 第 1

17、0 周。 妊妊 娠娠 中中 期期 应 每 2 周 检 查 一 次， 一 般 妊 娠 2 0 周 时 胰 岛 素 的 需 要 量 开 始 增 加， 需 及 时 进 行 调 整。 孕孕 期期 母母 次。 注注 意意 孕孕 妇妇 血血 压、压、 水水 肿、肿、 尿尿 蛋蛋 白白 情情 况。况。 注注 意意 对对 胎胎 儿儿 发发 育、育、 胎胎 儿儿 成成 熟熟 度、度、 胎胎 儿儿 状状 况况 和和 胎胎 盘盘 功功 能能 等等 监监 测，测， 必必 要要 时时 及及 早早 住住 院。院。 分分 娩娩 分分 娩娩 期期 处处 理理 分分 娩娩 时时 妇妇 血血 糖糖 的的 同同 时，时， 加加 强

18、强 胎胎 儿儿 监监 护，护， 尽尽 量量 等等 待待 近近 预预 产产 期期 后后 终终 止止 妊妊 娠。娠。 提提 前前 终终 止止 妊妊 娠娠 的的 指指 征：征： 糖 尿 病 孕 妇 血 糖 控 制 不 满 意， 伴 血 管 病 变、 合 并 重 度 妊 娠 高 血 压 疾 病、 严 重 感 染、 胎 儿 生 长 受 限、 胎 儿 窘 迫。 分分 娩娩 方方 指指 征征 剖剖 宫宫 产产 的的 指指 征：征： 巨 大 胎 儿、 胎 盘 功 能 不 良、 胎 位 异 常 或 其 他 产 科 指 征 者 对 于 糖 尿 病 病 程 大 于 1 0 年， 伴 有 视 网 膜 病 变 及 肾

19、功 能 损 害、 重 度 子 痫 前 期、 有 死 胎、 死 产 史 的 孕 妇， 应 放 宽 剖 宫 产 指 征 分分 娩娩 期期 处处 观观 察察 血血 糖、糖、 尿尿 糖糖 及及 酮酮 体体 的的 变变 化化 及及 时时 注注 意意 调调 整整 胰胰 岛岛 素素 的的 用用 量量 加加 强强 胎胎 儿儿 监监 护护 阴阴 道道 阴阴 道道 岛岛 素，素， 孕孕 前前 患患 糖糖 尿尿 病病 者者 静静 脉脉 输输 注注 生生 理理 盐盐 水水 加加 正正 规规 胰胰 岛岛 素，素， 根根 据据 产产 程程 中中 测测 定定 的的 血血 糖糖 值值 调调 整整 静静 脉脉 输输 液液 速速

20、 度。度。 根 据 产 程 中 测 定 的 血 糖 值 调 整 静 脉 输 液 速 度 血 糖 大 于 7. 8 m m o l / L 时 监 测 尿 酮 体 糖糖 尿尿 病病 孕孕 妇妇 产产 程程 不不 宜宜 过过 长，长， 否否 则则 将将 增增 加加 酮酮 症症 酸酸 中中 毒、毒、 胎胎 儿儿 缺缺 氧氧 和和 感感 染染 的的 危危 险。险。 剖剖 长长 效效 胰胰 岛岛 素，素， 手手 术术 日日 停停 皮皮 下下 注注 射射 所所 有有 胰胰 岛岛 素，素， 改改 小小 剂剂 量量 胰胰 岛岛 素素 持持 续续 静静 脉脉 滴滴 注。注。 一一 般般 按按 3 3 4 4 g

21、 g 葡葡 萄萄 糖糖 加加 1 1 U U 胰胰 岛岛 素素 的的 比比 例例 配配 制制 葡葡 萄萄 糖糖 溶溶 液，液， 并并 按按 每每 小小 时时 静静 脉脉 输输 入入 2 2 3 3 U U 胰胰 岛岛 素素 的的 速速 度度 持持 续续 静静 脉脉 滴滴 注，注， 每每 1 1 2 2 h h 测测 血血 糖糖 1 1 次。次。 剖剖 输输 注注 林林 格格 液，液， 同同 时时 密密 切切 监监 测测 手手 术术 前前 后后 血血 糖糖 及及 酮酮 体体 情情 况况 根 据 血 糖 水 平 调 整 胰 岛 素 用 量 及 滴 数， 尽 量 使 术 中 血 糖 控 制 在 6. 6 7 1 0. 0 m m o l / L 产产 褥褥 期期 胰胰 迅迅 速速 减减 少，少， 大大 部部 分分 GG DD MM 患患 者者 在在 分分 娩娩 后后 即即 不不 再再 需需