肺血栓栓塞症课件

1、肺血栓栓塞症1肺血栓栓塞症2肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症（pulmonary thrombo-embolism, pulmonary thrombo-embolism, PTEPTE）是肺栓塞的一种类型。）是肺栓塞的一种类型。肺栓塞肺栓塞（pulmonary embolism, PEpulmonary embolism, PE）是以各种栓）是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括临床综合征的总称，包括PTEPTE、脂肪栓塞综合、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。征、羊水栓塞、空气栓塞等。肺血栓栓塞症3PTEPTE为来自静脉

2、系统或右心的血栓阻塞肺动脉或为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。主要临床和病理生理特征。PTEPTE为为PEPE最常见的类型，占最常见的类型，占PEPE中的绝大多数，中的绝大多数，通常所称的通常所称的PEPE即指即指PTEPTE。肺组织因血流受阻或中断而发生坏死肺组织因血流受阻或中断而发生坏死引起引起PTEPTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成的血栓主要来源于深静脉血栓形成（deep venous thrombosis, DVTdeep venous thrombosis, DVT）

3、静脉血栓栓塞症（静脉血栓栓塞症（VTE）: PTE与与DVT为一种疾病为一种疾病在不同部位、不同阶段的表现。在不同部位、不同阶段的表现。肺血栓栓塞症4 PTE PTE和和DVTDVT已经构成了世界性的重要医疗保已经构成了世界性的重要医疗保健问题。其发病率较高，病死率亦高。健问题。其发病率较高，病死率亦高。 西方国家西方国家DVTDVT和和PTEPTE的年发病率分别约为的年发病率分别约为1.01.0和和0.50.5。PTEPTE成为美国的第三位死亡原因。成为美国的第三位死亡原因。 我国目前尚无准确的流行病学资料。我国目前尚无准确的流行病学资料。肺血栓栓塞症5 DVT DVT和和PTEPTE具有共

4、同的危险因素，即具有共同的危险因素，即VTEVTE的危险因素，包括任何可以导致静脉血液淤的危险因素，包括任何可以导致静脉血液淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态的因滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态的因素。危险因素包括原发性和继发性两类。素。危险因素包括原发性和继发性两类。肺血栓栓塞症6 抗凝血酶缺乏抗凝血酶缺乏 创伤创伤/ /骨折骨折 血小板异常血小板异常先天性异常纤维蛋白原血症先天性异常纤维蛋白原血症 髋部骨折髋部骨折(50%75%(50%75%） 克罗恩病克罗恩病(Crohns disease) (Crohns disease) 脊髓损伤脊髓损伤(50%100% ) (50%100% )

5、 血栓调节因子血栓调节因子(thrombomodulin)(thrombomodulin)异常异常 充血性心力衰竭充血性心力衰竭(12%)(12%)高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症 外科手术后外科手术后 急性心肌梗死急性心肌梗死(5%35%)(5%35%)抗心磷脂抗体综合征抗心磷脂抗体综合征 疝修补术疝修补术(5%) (5%) 恶性肿瘤恶性肿瘤(anticardiolipin antibody syndrome) (anticardiolipin antibody syndrome) 腹部大手术腹部大手术(15%30%) (15%30%) 肿瘤静脉内化疗肿瘤静脉内化疗纤溶酶源激活物抑制因子

6、过量纤溶酶源激活物抑制因子过量 冠脉搭桥术冠脉搭桥术(3%9%) (3%9%) 肥胖肥胖凝血酶原凝血酶原20210A20210A基因变异基因变异 脑卒中脑卒中(30%60%) (30%60%) 因各种原因的制动因各种原因的制动/ /长期卧床长期卧床因子缺乏因子缺乏 肾病综合征肾病综合征 长途航空或乘车旅行长途航空或乘车旅行因子因子LeidenLeiden突变突变 中心静脉插管中心静脉插管 口服避孕药口服避孕药纤溶酶原缺乏纤溶酶原缺乏 慢性静脉功能不全慢性静脉功能不全 真性红细胞增多症真性红细胞增多症纤溶酶原不良血症纤溶酶原不良血症 吸烟吸烟 巨球蛋白血症巨球蛋白血症蛋白蛋白S S缺乏缺乏 妊娠

7、妊娠/ /产褥期产褥期 植入人工假体植入人工假体蛋白蛋白C C缺乏缺乏 血液粘滞度增高血液粘滞度增高 高龄高龄肺血栓栓塞症7血栓来源：血栓来源：下腔静脉径路、上腔静脉径路或右心腔下腔静脉径路、上腔静脉径路或右心腔大部分来源于下肢深静脉大部分来源于下肢深静脉颈内和锁骨下静脉内插入、留置导管和静脉内颈内和锁骨下静脉内插入、留置导管和静脉内化疗，使来源于上腔静脉径路的血栓较以前增多。化疗，使来源于上腔静脉径路的血栓较以前增多。肺血栓栓塞症8 可以是单一部位及多部位。多部位或双侧可以是单一部位及多部位。多部位或双侧性的血栓栓塞更为常见。性的血栓栓塞更为常见。栓塞更易发生于右侧和下肺叶。栓塞更易发生于右

8、侧和下肺叶。发生栓塞后有可能在栓塞局部继发血栓形发生栓塞后有可能在栓塞局部继发血栓形成，参与发病过程。成，参与发病过程。肺血栓栓塞症9 栓子阻塞肺动脉栓子阻塞肺动脉及其分支达一定程度后，通及其分支达一定程度后，通过机械阻塞作用，加之神经体液因素和低氧所过机械阻塞作用，加之神经体液因素和低氧所引起的肺动脉收缩，导致肺循环阻力增加、肺引起的肺动脉收缩，导致肺循环阻力增加、肺动脉高压；右心室后负荷增高，可出现右心功动脉高压；右心室后负荷增高，可出现右心功能不全，右心扩大致室间隔左移，使左心室功能不全，右心扩大致室间隔左移，使左心室功能受损，导致心排出量下降，进而可引起体循能受损，导致心排出量下降，进

9、而可引起体循环低血压或休克。环低血压或休克。 栓塞部位的肺血流减少栓塞部位的肺血流减少，肺泡死腔量增大；，肺泡死腔量增大；肺内血流重新分布，通气肺内血流重新分布，通气/ /血流比例失调。血流比例失调。肺血栓栓塞症10 PTE PTE所致病情的严重程度取决于以上机制的所致病情的严重程度取决于以上机制的综合作用。栓子的大小和数量、多个栓子的递综合作用。栓子的大小和数量、多个栓子的递次栓塞间隔时间、是否同时存在其他心肺疾病、次栓塞间隔时间、是否同时存在其他心肺疾病、个体反应的差异及血栓溶解的快慢，对发病过个体反应的差异及血栓溶解的快慢，对发病过程和预后有重要影响。程和预后有重要影响。 若急性若急性P

10、TEPTE后肺动脉内血栓未完全溶解，或后肺动脉内血栓未完全溶解，或反复发生反复发生PTEPTE，则可能形成慢性血栓栓塞性肺，则可能形成慢性血栓栓塞性肺动脉高压（动脉高压（CTEPHCTEPH），继而出现慢性肺源性心），继而出现慢性肺源性心脏病，右心代偿性肥厚和右心衰竭。脏病，右心代偿性肥厚和右心衰竭。肺血栓栓塞症11肺血栓栓塞症12 PTEPTE的症状多种多样，严重程度也有很大差别。的症状多种多样，严重程度也有很大差别。不明原因的呼吸困难及气促，尤以活动后明显，为不明原因的呼吸困难及气促，尤以活动后明显，为PTEPTE最多见的症状；最多见的症状；胸痛，包括胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛；胸痛，包括

11、胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛；晕厥，可为晕厥，可为PTEPTE的唯一或首发症状；的唯一或首发症状；烦躁不安、惊恐甚至濒死感；烦躁不安、惊恐甚至濒死感；咯血，常为小量咯血，大咯血少见；咯血，常为小量咯血，大咯血少见；咳嗽、心悸等。咳嗽、心悸等。肺梗死三联征：呼吸困难、胸痛、咯血。肺梗死三联征：呼吸困难、胸痛、咯血。肺血栓栓塞症13 呼吸急促最常见；发绀；呼吸急促最常见；发绀；肺部有时可闻及哮鸣音和（或）细湿啰音，肺肺部有时可闻及哮鸣音和（或）细湿啰音，肺野偶可闻及血管杂音；合并肺不张和胸腔积液野偶可闻及血管杂音；合并肺不张和胸腔积液时出现相应的体征。时出现相应的体征。 心动过速；血压变化，严心动过

12、速；血压变化，严重时可出现血压下降甚至休克；颈静脉充盈或重时可出现血压下降甚至休克；颈静脉充盈或异常搏动；肺动脉瓣区第二心音（异常搏动；肺动脉瓣区第二心音（P P2 2）亢进或）亢进或分裂，三尖瓣区收缩期杂音。分裂，三尖瓣区收缩期杂音。 可伴发热，多为低热，少数患者有可伴发热，多为低热，少数患者有3838以上的发热。以上的发热。肺血栓栓塞症14 其主要表现为患肢肿胀、周径增粗、疼痛或其主要表现为患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、皮肤色素沉着，行走后患肢易疲劳或肿压痛、皮肤色素沉着，行走后患肢易疲劳或肿胀加重。部分患者无症状及体征。胀加重。部分患者无症状及体征。 应测量双侧下肢的周径来评价其差别。

13、进行应测量双侧下肢的周径来评价其差别。进行大、小腿周径的测量点分别为髌骨上缘以上大、小腿周径的测量点分别为髌骨上缘以上15cm15cm处，髌骨下缘以下处，髌骨下缘以下10cm10cm处。双侧相差处。双侧相差1cm1cm即考虑有临床意义。即考虑有临床意义。肺血栓栓塞症15 如患者出现上述临床症状、体征，特别是在如患者出现上述临床症状、体征，特别是在存在前述危险因素的病例出现不明原因的呼吸困存在前述危险因素的病例出现不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥、休克，或伴有单侧或双侧不对难、胸痛、晕厥、休克，或伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛等，应进行如下检查：称性下肢肿胀、疼痛等，应进行如下检查：肺血栓栓

14、塞症16 急性急性PTEPTE时升高。若其含量低于时升高。若其含量低于500g/L500g/L，可基本除，可基本除外急性外急性PTEPTE。 最常见的改变为窦性心动过速。当有肺最常见的改变为窦性心动过速。当有肺动脉及右心压力升高时，可出现动脉及右心压力升高时，可出现V V1 1VV4 4的的T T波倒置和波倒置和STST段异常、段异常、S SQ QT T征（即征（即导联导联S S波加深，波加深，导联导联出现出现Q/qQ/q波及波及T T波倒置）、完全或不完全性右束支传波倒置）、完全或不完全性右束支传导阻滞、肺型导阻滞、肺型P P波、电轴右偏及顺钟向转位等。波、电轴右偏及顺钟向转位等。肺血栓栓塞

15、症17 区域性肺纹理变细、稀疏或消失，区域性肺纹理变细、稀疏或消失，肺野透亮度增加；肺野透亮度增加；右下肺动脉干增宽或伴右下肺动脉干增宽或伴截断征，肺动脉段膨隆以及右心室扩大；截断征，肺动脉段膨隆以及右心室扩大；肺野局部片状阴影，尖端指向肺肺野局部片状阴影，尖端指向肺门的楔形阴影，肺不张或膨胀不全，有肺不张则可见门的楔形阴影，肺不张或膨胀不全，有肺不张则可见横膈抬高，有时合并少至中量胸腔积液。横膈抬高，有时合并少至中量胸腔积液。肺血栓栓塞症18 在提示诊断和除外其他心血管疾患方在提示诊断和除外其他心血管疾患方面有重要价值。对于严重的面有重要价值。对于严重的PTEPTE病例，可以发现右心室病例，

16、可以发现右心室壁局部运动幅度降低；右心室和（或）右心房扩大；壁局部运动幅度降低；右心室和（或）右心房扩大；室间隔左移和运动异常；近端肺动脉扩张；三尖瓣反室间隔左移和运动异常；近端肺动脉扩张；三尖瓣反流速度增快；下腔静脉扩张，吸气时不萎陷。流速度增快；下腔静脉扩张，吸气时不萎陷。肺血栓栓塞症19 以明确以明确PTEPTE的诊断（确诊）在临床表现的诊断（确诊）在临床表现和初步检查提示和初步检查提示PTEPTE的情况下，应安排的情况下，应安排PTEPTE的确诊检查，包括以下的确诊检查，包括以下4 4项，其中项，其中1 1项项阳性即可明确诊断。阳性即可明确诊断。肺血栓栓塞症20 CTPA CTPA是常

17、用的是常用的PTEPTE确诊手段之一。确诊手段之一。肺动脉内的低密度充盈缺损，部分或完全肺动脉内的低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之间（轨道征），或者呈完全充盈包围在不透光的血流之间（轨道征），或者呈完全充盈缺损，远端血管不显影；缺损，远端血管不显影；肺野楔形密度增高影，条带状高密度区或肺野楔形密度增高影，条带状高密度区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失。失。肺血栓栓塞症21肺血栓栓塞症22肺血栓栓塞症23肺血栓栓塞症24肺血栓栓塞症25 典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损，并与通气典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损，并

18、与通气显像不匹配。显像不匹配。 MRIMRI肺动脉造影（肺动脉造影（MRPAMRPA）对段以上肺动脉内血）对段以上肺动脉内血栓的诊断敏感性和特异性均较高。栓的诊断敏感性和特异性均较高。 为诊断为诊断PTEPTE的经典与参比方法。直接征象有肺动的经典与参比方法。直接征象有肺动脉内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断；脉内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断；间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟等。静脉回流延迟等。肺血栓栓塞症26 1 1、明确有无、明确有无DVTDVT 对某一病例只要疑诊对某一病例只要疑诊PTEPTE，无论其

19、是否有，无论其是否有DVTDVT症状，症状，均应进行体检，并行静脉超声、放射性核素或均应进行体检，并行静脉超声、放射性核素或X X线静线静脉造影、脉造影、CTCT静脉造影（静脉造影（CTVCTV）、）、MRIMRI静脉造影静脉造影（MRVMRV）、肢体阻抗容积图（）、肢体阻抗容积图（IPGIPG）等检查。）等检查。2 2、寻找发生、寻找发生DVTDVT和和PTEPTE的诱因的诱因肺血栓栓塞症27（massive PTEmassive PTE） 临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压90mmHg25mmHg25mmHg，活动，活动后肺

20、动脉平均压后肺动脉平均压30mmHg30mmHg；超声心动图检查示右心室壁增厚（右心室游离壁厚超声心动图检查示右心室壁增厚（右心室游离壁厚度度5mm5mm），符合慢性肺源性心脏病的诊断标准。），符合慢性肺源性心脏病的诊断标准。肺血栓栓塞症29冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）肺炎肺炎特发性肺动脉高压等非血栓栓塞性肺动脉高压特发性肺动脉高压等非血栓栓塞性肺动脉高压主动脉夹层：高血压、疼痛剧烈；纵隔增宽、主动脉夹层：高血压、疼痛剧烈；纵隔增宽、B B超、超、CTCT其他原因所致的胸腔积液其他原因所致的胸腔积液其他原因所致的晕厥：迷走反射性、脑血管性、心律失其他原因

21、所致的晕厥：迷走反射性、脑血管性、心律失常常其他原因所致的休克其他原因所致的休克肺血栓栓塞症30 主要适用于大面积主要适用于大面积PTEPTE病例。对于次大面积病例。对于次大面积PTEPTE，若无禁忌，若无禁忌证可考虑溶栓，但存在争议；对于血压和右心室运动功能均正证可考虑溶栓，但存在争议；对于血压和右心室运动功能均正常的病例，不宜溶栓。常的病例，不宜溶栓。 溶栓的时间窗一般定为溶栓的时间窗一般定为1414天以内，若近期有新发天以内，若近期有新发PTEPTE征象可征象可 适当延长。适当延长。 溶栓应尽可能在溶栓应尽可能在PTEPTE确诊的前提下慎重进行。确诊的前提下慎重进行。 有明确溶栓指征的宜

22、尽早开始溶栓。有明确溶栓指征的宜尽早开始溶栓。 溶栓治疗的主要并发症为出血。最严重的是颅内出血。溶栓治疗的主要并发症为出血。最严重的是颅内出血。肺血栓栓塞症31活动性内出血、近期自发性颅内出血。活动性内出血、近期自发性颅内出血。2 2周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压 迫止血部位的血管穿刺；迫止血部位的血管穿刺； 2 2个月内的缺血性脑卒中；个月内的缺血性脑卒中； 1010天内的胃肠道出血；天内的胃肠道出血； 1515天内的严重创伤；天内的严重创伤；肺血栓栓塞症321 1个月内的神经外科或眼科手术；个月内的神经外科或眼科手术；难于控制的重度高血压（收缩

23、压难于控制的重度高血压（收缩压180mmHg180mmHg， 舒张压舒张压110mmHg110mmHg）；）；近期曾行心肺复苏；近期曾行心肺复苏；血小板计数血小板计数10010010109 9/L/L；妊娠；妊娠；细菌性心内膜炎；细菌性心内膜炎；严重肝、肾功能不全；严重肝、肾功能不全；糖尿病出血性视网膜病变等。糖尿病出血性视网膜病变等。 对于致命性大面积对于致命性大面积PTEPTE，上述绝对禁忌证亦应，上述绝对禁忌证亦应被视为相对禁忌证。被视为相对禁忌证。肺血栓栓塞症33负荷量负荷量4400IU/kg4400IU/kg，静注，静注1010分钟，随后以分钟，随后以2200IU/(kgh)2200

24、IU/(kgh)持续静滴持续静滴1212小时；另可考虑小时；另可考虑2 2小时溶栓方案：按小时溶栓方案：按20000IU/kg20000IU/kg剂量，持续静滴剂量，持续静滴2 2小时；小时；负荷量负荷量250000IU250000IU，静注，静注3030分钟，随后以分钟，随后以100000IU/h100000IU/h持续静滴持续静滴2424小时小时, ,用药前肌注苯海拉明或地塞米松。用药前肌注苯海拉明或地塞米松。50mg50mg持续静脉滴注持续静脉滴注2 2小小时。时。当使用尿激酶、链激酶溶栓时无须同时使用肝素治疗；但以当使用尿激酶、链激酶溶栓时无须同时使用肝素治疗；但以rt-rt-PAPA

25、溶栓，当溶栓，当 rt-PArt-PA注射结束后，应继续使用肝素。注射结束后，应继续使用肝素。用尿激酶或链激酶溶栓治疗后，应每用尿激酶或链激酶溶栓治疗后，应每2424小时测定一次凝血酶小时测定一次凝血酶原时间（原时间（PTPT）或活化部分凝血活酶时间（）或活化部分凝血活酶时间（APTTAPTT），当其水平降），当其水平降至正常值的至正常值的2 2倍时，即应开始规范的肝素治疗。倍时，即应开始规范的肝素治疗。肺血栓栓塞症34 抗凝血药物主要有普通肝素、低分子肝素和华法林。抗凝血药物主要有普通肝素、低分子肝素和华法林。 临床疑诊临床疑诊PTEPTE时，即可使用肝素或低分子肝素进行时，即可使用肝素或低

26、分子肝素进行有效的抗凝治疗。有效的抗凝治疗。 应用肝素应用肝素/ /低分子肝素前应测定基础低分子肝素前应测定基础APTTAPTT、PTPT及血及血常规（含血小板计数、血红蛋白）；注意是否存在抗常规（含血小板计数、血红蛋白）；注意是否存在抗凝的禁忌证，如活动性出血、凝血功能障碍、未予控凝的禁忌证，如活动性出血、凝血功能障碍、未予控制的严重高血压等。制的严重高血压等。肺血栓栓塞症35 予予30005000IU30005000IU或按或按80IU/kg80IU/kg静注，继之以静注，继之以18IU/(kgh)18IU/(kgh)持续静滴。在开始治疗后的最初持续静滴。在开始治疗后的最初2424小时内每

27、小时内每4646小时测定小时测定APTTAPTT，根据，根据APTTAPTT调调整剂量，尽快使整剂量，尽快使APTTAPTT达到并维持正常值的达到并维持正常值的1.52.51.52.5倍。达稳定治疗水平后，改每天测定倍。达稳定治疗水平后，改每天测定APTTAPTT一次。一次。肺血栓栓塞症36 根据体重给药，不需监测根据体重给药，不需监测APTTAPTT和调整剂量。和调整剂量。肝素或低分子肝素须至少应用肝素或低分子肝素须至少应用5 5天，直到临床情天，直到临床情况平稳。对大面积况平稳。对大面积PTEPTE或髂股静脉血栓，肝素或髂股静脉血栓，肝素须用至须用至1010天或更长。天或更长。肺血栓栓塞症

28、37LMWH药品名药品名剂量剂量使用方法使用方法最短治疗用药最短治疗用药时间时间那屈肝素钙那屈肝素钙（Nadroparin,速避凝速避凝）50kg 0.4ml5059kg 0.5ml6069kg 0.6ml7079kg 0.7ml8089kg 0.8ml90kg 0.9ml每日每日2次次5天天依诺肝素钠依诺肝素钠（Enoxaparin,克赛）克赛）100IU/kgQ12h10天天达肝素钠达肝素钠（Dalteparin,法安明法安明）200IU/kg每日每日1次次5天天瑞肝素钠瑞肝素钠（Reviparin）3545kg 3500IU4560kg 4200IU60kg 6300IU每日每日2次次5

29、天天亭扎肝素钠亭扎肝素钠（Tinzaparin）175IU/kg每日每日1次次5天天肺血栓栓塞症38 在肝素开始应用后的第在肝素开始应用后的第1313天加用口服抗凝剂天加用口服抗凝剂华法林，初始剂量为华法林，初始剂量为3.05.0mg3.05.0mg。由于华法林需。由于华法林需要数天才能发挥全部作用，因此与肝素需至少要数天才能发挥全部作用，因此与肝素需至少重叠应用重叠应用4545天，当连续两天测定的国际标准天，当连续两天测定的国际标准化比率（化比率（INRINR）达到）达到2.52.5（2.03.02.03.0）时，或）时，或PTPT延延长至正常值的长至正常值的1.52.51.52.5倍时，方可停止