EICU护理查房-- 09本

1、护理查房 脑梗塞病人的护理 EICU刘佳 2012.12.8病例导入5床床 蔡登来蔡登来 男男, 60岁，因突发意识障碍突发意识障碍1小时余小时余而入院。 患者1小时前在无明显诱因下出现头晕，肢体乏力，自行卧 床后出现意识障碍，家属呼之无应答，现为求进一步诊治就诊我院急诊急诊查头颅CT示：脑干出血脑干出血；门诊拟脑干出血收住我科。实验室及其他检查 病程中，患者意识障碍，呼之无应答，可自行睁眼，呼吸呼吸深而慢，呼吸节律不规则深而慢，呼吸节律不规则，未出现恶心、呕吐，大小便未解。 查体：T：36.4 P：91次/分 R：16次/分 BP：139/71mmHg； 中度昏迷 双侧瞳孔不等大,对光反射消

2、失。 心前区无隆起，无异常搏动。 周围血管征阴性 病理反射Babinski：左侧+右侧-； Oppenheim：左侧+右侧； Gordon：左侧+右侧。 辅助检查辅助检查：头颅CT：脑干出血；右侧基底节区软化灶；双侧基底节区及侧脑室旁腔隙性脑梗塞；右侧额部硬膜下积液；脑萎缩。 初步诊断初步诊断： 脑干出血 腔隙性脑梗塞 脑萎缩 中枢性呼吸衰竭 高血压病3级（极高危）心电监护机械通气-气管插管或气切、呼吸机辅助呼吸氧疗亚低温治疗药物治疗护理诊断护理诊断急性意识障碍急性意识障碍：与脑出血，脑水肿所致的大脑功能受损有关与脑出血，脑水肿所致的大脑功能受损有关潜在并发症潜在并发症 ：窒息窒息潜在并发症潜

3、在并发症 ：有压疮的危险有压疮的危险低效性呼吸形态低效性呼吸形态：呼吸中枢受抑制呼吸中枢受抑制生活自理缺陷生活自理缺陷有失用综合症的危险有失用综合症的危险急性意识障碍的护理1 急性意识障碍的护理急性意识障碍的护理（1）休息与安全休息与安全 ：抬高床头1530度，加床栏，必要是给与约束带适当约束（2）生活护理生活护理：遵医嘱胃管鼻饲，做好口腔护理，皮肤护理，大小便护理，每天床上擦浴12次（3）饮食护理饮食护理：行胃肠营养，胃肠减压（4）记录记录每小时生命体征（血压），24小时尿量，监测血糖，气管切开的护理2 气管切开术后护理气管切开术后护理（1） 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅（2）防止切口感染防

4、止切口感染（3）预防脱管预防脱管（4）并发症的观察和护理并发症的观察和护理（5） 拔管及护理拔管及护理保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅1、保持气道的湿化和通畅，病室内湿度适宜，气管套口覆盖温湿纱布，、保持气道的湿化和通畅，病室内湿度适宜，气管套口覆盖温湿纱布，气管套管的内管定时取出清洗和消毒。气管套管的内管定时取出清洗和消毒。2、及时吸出气管内分泌物，分泌物粘稠者可用雾化吸入。、及时吸出气管内分泌物，分泌物粘稠者可用雾化吸入。3、取平卧位或半卧位，鼓励病人有效的咳嗽、咳痰、取平卧位或半卧位，鼓励病人有效的咳嗽、咳痰4、床旁备急救物品和药品，以备急需。、床旁备急救物品和药品，以备急需。

5、防止切口感染防止切口感染防止切口感染 1、保持颈部切口清洁。、保持颈部切口清洁。 2、进营养丰富的流质饮食，增强抵抗力。、进营养丰富的流质饮食，增强抵抗力。 3、按医嘱使用抗生素。、按医嘱使用抗生素。 4、密切观察体温变化、切口渗出、敷料透湿情况、密切观察体温变化、切口渗出、敷料透湿情况预防脱管 预防脱管预防脱管 1、气管套管系带松紧以容纳一个手指为宜。、气管套管系带松紧以容纳一个手指为宜。 2、经常检查系带松紧度和牢固性，告诉家属不得随意解开或调整、经常检查系带松紧度和牢固性，告诉家属不得随意解开或调整系带。系带。 3、注意调整系带松紧，术后、注意调整系带松紧，术后1-2天可有皮下气肿，消退

6、后系带会变天可有皮下气肿，消退后系带会变松，须重新系。松，须重新系。 4、吸痰时动作轻柔。、吸痰时动作轻柔。并发症的观察与护理并发症的观察与护理并发症的观察与护理 术后应注意观察病人的呼吸、血压、脉搏、心率及缺氧症状有无改术后应注意观察病人的呼吸、血压、脉搏、心率及缺氧症状有无改善，如不发现改善反而恶化，应警惕是否有并发症发生，并立即报告善，如不发现改善反而恶化，应警惕是否有并发症发生，并立即报告医生医生皮下气肿皮下气肿纵膈气肿纵膈气肿气胸气胸血胸血胸气切常见并发症气切常见并发症拔管的护理拔管的护理拔管的护理 1、拔管前要先堵管、拔管前要先堵管24-48h。 2、如活动及睡眠时呼吸平稳，呼吸恢

7、复正常，可考虑拔管。、如活动及睡眠时呼吸平稳，呼吸恢复正常，可考虑拔管。 3、如堵管过程中出现呼吸困难，应立即拔出塞子。、如堵管过程中出现呼吸困难，应立即拔出塞子。 4、拔管后、拔管后1-2天严密观察呼吸，叮嘱病人不要随意离开病房，并在床天严密观察呼吸，叮嘱病人不要随意离开病房，并在床旁准备好紧急切开用品，以备急用旁准备好紧急切开用品，以备急用压疮的护理3 压疮的护理压疮的护理压疮压疮定义危险因素护理局部因素如受潮湿、摩擦刺激经久不变换体位全身因素如昏迷，瘫痪，全身营养不良年老，体弱，长期发热，恶液质身体局部组织长期受压血液循环障碍局部组织持续缺血，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破

8、损和坏死压疮护理护理护理（1）正确评估正确评估：目前常用的评估方法有Norton评分法，当患者积分14分时，提示易患压疮；Braden评分法，分值越少，发生压疮的危险性越高。（2）间歇性解除局部压迫间歇性解除局部压迫，是预防褥疮的首要措施。30侧卧更换体位法可有效缓解骨突部位压力，提高预防压疮的效果。（3）做好皮肤护理做好皮肤护理：主要是保持皮肤清洁干燥，避免潮湿，摩擦及排泄物的刺激，床铺应保持平整清洁，干燥，（4）改善全身营养状况改善全身营养状况：应注意加强营养，根据病情给予高蛋白、高维生素膳食，以增强抵抗力及组织修复能力。（5）使用预防压疮的工具使用预防压疮的工具：减压设施包括动态减压设施和静态减压