慢病管理的概念及其在健康管理中的应用(30')--张志勉

1、1v主讲人：张志勉主讲人：张志勉v 博士、教授、主任医师博士、教授、主任医师v 山东大学齐鲁医院健康体检中心主任山东大学齐鲁医院健康体检中心主任v 主要从事老年病、心血管病的保健及诊治主要从事老年病、心血管病的保健及诊治v 目前担任：目前担任：v 1、山东省政协委员、山东省政协委员.山东省政协科教文卫体委员会委员山东省政协科教文卫体委员会委员 v 2、山东省医学会健康管理学分会、山东省医学会健康管理学分会 主任委员主任委员v 3、中华医学会健康管理学分会、中华医学会健康管理学分会 常务委员常务委员v 4、山东省医学会老年医学专业委员会、山东省医学会老年医学专业委员会 副主任委员副主任委员v 5

2、、山东省医学会骨质疏松与骨矿盐专业委员会、山东省医学会骨质疏松与骨矿盐专业委员会 副主任委员副主任委员v 6、山东省及济南市医学医疗事故鉴定委员会、山东省及济南市医学医疗事故鉴定委员会 委员委员v 7、中华健康管理学杂志中华健康管理学杂志 编委编委 v 8、中华老年医学杂志中华老年医学杂志 编委编委v 9、中华医学研究杂志中华医学研究杂志 常务编委常务编委慢病管理的概念及其在健康管理中的应用慢病管理的概念及其在健康管理中的应用山东大学齐鲁医院健康体检中心张志勉 教授2010-122021/3/113 2005年，我国由慢性病所致的经济负担为年，我国由慢性病所致的经济负担为15345亿元，相当亿

3、元，相当于当年于当年GDP的的8.4，与，与1993年相比，各种的医疗费用中：脑卒中年相比，各种的医疗费用中：脑卒中增加增加19倍，糖尿病增加倍，糖尿病增加24倍，癌症增加倍，癌症增加15倍，心脏病增加倍，心脏病增加11倍。倍。全国慢病死亡人数占总死亡人数的全国慢病死亡人数占总死亡人数的79。 2008年，全国慢性病总病例数达到年，全国慢性病总病例数达到2.6亿，且以每年亿，且以每年1000万万的速度激增，的速度激增，“全民皆病全民皆病”似已为时不远。似已为时不远。4 目前慢病管理的策略是以系统为基础的综合的、一体化的保目前慢病管理的策略是以系统为基础的综合的、一体化的保健和费用支付体系。其特

4、点为：以人群为基础，重视疾病发生发健和费用支付体系。其特点为：以人群为基础，重视疾病发生发展的全过程（高危的管理、患病后的临床诊治、康复、并发症的展的全过程（高危的管理、患病后的临床诊治、康复、并发症的预防与治疗等）。强调预防、保健、医疗等多学科的合作。提倡预防与治疗等）。强调预防、保健、医疗等多学科的合作。提倡资源的早利用，减少非必需的发病之后医疗花费，提高卫生资源资源的早利用，减少非必需的发病之后医疗花费，提高卫生资源和资金的使用效率，控制局部经费。和资金的使用效率，控制局部经费。5慢病管理需要跨部门合作慢病管理需要跨部门合作 慢病管理是跨部门的，因此有效合作是成功的要素。参与合作的慢病管

5、理是跨部门的，因此有效合作是成功的要素。参与合作的部门包括政府、卫生保健工业（付费者、卫生医疗机构、医药公司、部门包括政府、卫生保健工业（付费者、卫生医疗机构、医药公司、顾问等）均要共享风险、共享收益和共享信息。而各医疗机构内部如顾问等）均要共享风险、共享收益和共享信息。而各医疗机构内部如社区卫生服务站、社区卫生服务中心、三级医院、康复中心等之间也社区卫生服务站、社区卫生服务中心、三级医院、康复中心等之间也应密切协作，信息共享，去掉不必要的无效的医疗保健，建立双向转应密切协作，信息共享，去掉不必要的无效的医疗保健，建立双向转珍关系；应强调患者整体保健结果，预防疾病，尽量减少并发症，并珍关系；应

6、强调患者整体保健结果，预防疾病，尽量减少并发症，并且应建立可实施的激励机制，从而实现一体化的卫生保健服务体系。且应建立可实施的激励机制，从而实现一体化的卫生保健服务体系。(如下图所示)。6医院社区健康教育社区护理与康复社区卫生服务共享信息系统共享信息系统质量控制体系质量控制体系 全科专科7 作为发展中国家，我国更需要实施慢病管理，因为我国面临作为发展中国家，我国更需要实施慢病管理，因为我国面临人口不断老龄化以及慢性病诊治费用不断增加的负担。人口不断老龄化以及慢性病诊治费用不断增加的负担。2006年发年发表的中国心血管报告指出，中国现患脑卒中病例表的中国心血管报告指出，中国现患脑卒中病例700万

7、，现患心肌万，现患心肌梗死病例梗死病例200万，现患心力衰竭病例万，现患心力衰竭病例400万，每年的心血管疾病医万，每年的心血管疾病医疗费用达疗费用达1300万人民币。据万人民币。据2007年底的统计，中国心血管病引起年底的统计，中国心血管病引起的死亡已经占到疾病死亡人数的的死亡已经占到疾病死亡人数的44左右。中国城市中左右。中国城市中40岁以上岁以上人群，人群，62的人已经存在心血管疾病的危险因素。的人已经存在心血管疾病的危险因素。我们国家的慢病管理我们国家的慢病管理8常见的慢病管理包括高血压、冠心病、糖尿病、高脂血症、动脉硬化等。常见的慢病管理包括高血压、冠心病、糖尿病、高脂血症、动脉硬化

8、等。慢病管理的策略研究慢病管理的策略研究冠心病冠心病高血压高血压糖尿病糖尿病高脂血症高脂血症动脉硬化动脉硬化9高血压的慢病管理策略高血压的慢病管理策略10 根据根据“中国高血压防治指南中国高血压防治指南”制定各社区高血压慢病管理计制定各社区高血压慢病管理计划（划（DMP）。）。DMP的核心内容为规模化管理、规范化管理、信息的核心内容为规模化管理、规范化管理、信息化管理。化管理。高血压慢病管理计划高血压慢病管理计划111、管理对象为社区中、管理对象为社区中15岁以上常驻（半年以上居住）居民岁以上常驻（半年以上居住）居民2、各类人群必须有专人（社区卫生服务中心的全科医生、各类人群必须有专人（社区卫

9、生服务中心的全科医生/社区责任社区责任 医生医生/健康管理专员）管理，以每人管理健康管理专员）管理，以每人管理700户户（2000人）为基数人）为基数3、要求管理率达、要求管理率达60-80以上以上规模化规模化121、规范医务人员的服务意识和行为、规范医务人员的服务意识和行为2、规范社区人群的信息收集方式和内容、规范社区人群的信息收集方式和内容3、规范高血压社区综合干预的方法、规范高血压社区综合干预的方法4、规范社区人群健康趋势监测管理、规范社区人群健康趋势监测管理5、规范综合干预的效益、规范综合干预的效益/效果评估标准效果评估标准规范化规范化131、吸烟情况、吸烟情况2、体力活动情况、体力活

10、动情况3、体重指数、体重指数BMI4、血压、血脂、血糖、血压、血脂、血糖信息化信息化141、近期目标（、近期目标（1-2年）年）2、中期目标（、中期目标（3-5年）年）3、远期目标（、远期目标（5年以后）年以后）高血压慢病管理的目标高血压慢病管理的目标15 1 1、高血压社区综合干预应纳入社区卫生服务。完善、高血压社区综合干预应纳入社区卫生服务。完善以社区卫生服务为主体的人群分类管理组织机构，建立系以社区卫生服务为主体的人群分类管理组织机构，建立系统化、规范化信息网络监测系统，配备相应的人员及设备；统化、规范化信息网络监测系统，配备相应的人员及设备； 2 2、完成基线调查、人群分类登记注册、建

11、立每户网、完成基线调查、人群分类登记注册、建立每户网络健康档案，人群管理率应达到络健康档案，人群管理率应达到6060-80-80； 3 3、随访监测率高达、随访监测率高达8080-90-90，高血压服药率达，高血压服药率达6060-70-70； 4 4、年内每社区开展健康教育、年内每社区开展健康教育4-64-6课；课； 5 5、对参与社区人群管理的医务人员举办继续教育、对参与社区人群管理的医务人员举办继续教育1-21-2次，参加人数应达到社区医生人数的次，参加人数应达到社区医生人数的9090。近期目标（近期目标（1-21-2年）年）高血压慢病管理的目标高血压慢病管理的目标16 1 1、高血压健

12、康知识知晓率达、高血压健康知识知晓率达8080以上；以上； 2 2、高血压控制率达、高血压控制率达4040-60-60； 3 3、人群吸烟、饮酒率下降、人群吸烟、饮酒率下降5 5-10-10，人群平均体重，人群平均体重呈下降趋势。呈下降趋势。 4 4、逐年增加管理、综合干预人群，力争在、逐年增加管理、综合干预人群，力争在3 3年内辖区年内辖区社区人群管理率达到社区人群管理率达到8080。中期目标（中期目标（3-53-5年）年）高血压慢病管理的目标高血压慢病管理的目标17 1 1、社区人群高血压发病率下降；、社区人群高血压发病率下降； 2 2、脑卒中、冠心病发病率、病死率下降；、脑卒中、冠心病发

13、病率、病死率下降； 3 3、医疗费用有所下降。、医疗费用有所下降。远期目标（远期目标（5 5年以后）年以后）高血压慢病管理的目标高血压慢病管理的目标18 首先确定本社区的人口数及应管理的人数，并对其进行基线调首先确定本社区的人口数及应管理的人数，并对其进行基线调查，调查结果进行网上录入，对人群进行分类并进行随访调查，然查，调查结果进行网上录入，对人群进行分类并进行随访调查，然后对结果进行统计分析和评估。高血压慢病管理的实施是一项有计后对结果进行统计分析和评估。高血压慢病管理的实施是一项有计划、有组织、有措施的长期而系统的工作。高血压慢病管理的实施划、有组织、有措施的长期而系统的工作。高血压慢病

14、管理的实施应以年度为统一循环周期，逐年达到预定的管理目标。第一年度的应以年度为统一循环周期，逐年达到预定的管理目标。第一年度的实施一般分为四个阶段进行实施一般分为四个阶段进行：准备阶段（：准备阶段（1-21-2个月）；建立健康档个月）；建立健康档案阶段（案阶段（3-53-5个月）；综合干预阶段（长期）；考核评估阶段（年个月）；综合干预阶段（长期）；考核评估阶段（年终终1 1个月），具体流程如下图。个月），具体流程如下图。高血压慢病管理的操作流程高血压慢病管理的操作流程19确定本社区人口数确定本社区人口数确定应管理人数确定应管理人数基线调查基线调查调查结果上网录入调查结果上网录入人群分类人群分类

15、人群分类管理人群分类管理随访随访随访录入随访录入报病报病注销注销新入人群新入人群统计分析统计分析评估评估每年龄组随机抽取每年龄组随机抽取10人进人进行健康知识调查行健康知识调查健康人群健康人群高危人群高危人群高血压人群高血压人群心血管急性事件心血管急性事件脑血管急性事件脑血管急性事件迁出迁出死亡死亡健康人群健康人群高危人群高危人群高血压人群高血压人群分层、分级管理分层、分级管理高血压慢病管理的操作流程高血压慢病管理的操作流程20三级医院三级医院专家咨询组专家咨询组社区医生社区医生患者患者专业防治机构专业防治机构卫生协理员卫生协理员健康管理专员健康管理专员社区医院社区医院 每个社区配备一个团队，

16、每个社区配备一个团队，由一位责任医生、一位健康由一位责任医生、一位健康管理专员、一位社区公共卫管理专员、一位社区公共卫生助理员和患者及家属组成。生助理员和患者及家属组成。健康管理专员负责信息收集、健康管理专员负责信息收集、计划执行、患者随访、患者计划执行、患者随访、患者教育和团队沟通的具体工作，教育和团队沟通的具体工作，同时负责向责任医生及时反同时负责向责任医生及时反馈患者信息以便调整和执行馈患者信息以便调整和执行计划，其余成员共同协助工计划，其余成员共同协助工作。作。建立高血压慢病管理的团队模式建立高血压慢病管理的团队模式21 通过让每位患者填写通过让每位患者填写“健康生活方式自测表健康生活

17、方式自测表”（包括一日三餐（包括一日三餐饮食的种类和数量、饮食喜好、运动习惯、工作习惯、睡眠习惯、饮食的种类和数量、饮食喜好、运动习惯、工作习惯、睡眠习惯、压力情况、自身血压关注情况和对健康专员满意情况），综合评估压力情况、自身血压关注情况和对健康专员满意情况），综合评估每位患者的危险因素，共同制定个体话的管理方案，然后制定阶段每位患者的危险因素，共同制定个体话的管理方案，然后制定阶段性目标，通过健康教育和及时随访对不健康的生活行为方式进行指性目标，通过健康教育和及时随访对不健康的生活行为方式进行指导，通过微调来修正危险因素。项目所有数据和资料统一录入慢病导，通过微调来修正危险因素。项目所有数

18、据和资料统一录入慢病管理信息系统，以便分析并调整下月工作计划。管理信息系统，以便分析并调整下月工作计划。22 正确测量血压的方法，一线降压药的分类、不同类降压药的主要作用、不良反应正确测量血压的方法，一线降压药的分类、不同类降压药的主要作用、不良反应，正确的病例讨论等。，正确的病例讨论等。 有完善的组织机构，规范的实施方案，专人负责及考核制度，健康教育的传有完善的组织机构，规范的实施方案，专人负责及考核制度，健康教育的传播策略和方法，健身器材和运动场所，人群的管理率，随访率，危险因素干预率播策略和方法，健身器材和运动场所，人群的管理率，随访率，危险因素干预率，健康教育频率，健康教育覆盖率，自身

19、发展的能力等。，健康教育频率，健康教育覆盖率，自身发展的能力等。 对高血压的知晓率，服药率和控制率均有显著性的提高，人群高血对高血压的知晓率，服药率和控制率均有显著性的提高，人群高血压水平降低，生活方式发生变化，建立起健康的生活方式（吸烟率，饮压水平降低，生活方式发生变化，建立起健康的生活方式（吸烟率，饮酒率，脂肪摄入以及食盐摄入降低，规律服药率以及每周运动次数增加酒率，脂肪摄入以及食盐摄入降低，规律服药率以及每周运动次数增加），急性事件发生呈减少趋势，群众对社区服务的信任。），急性事件发生呈减少趋势，群众对社区服务的信任。高血压慢病管理的目标高血压慢病管理的目标专业人员专业知识水平的提高程度

20、专业人员专业知识水平的提高程度社区高血压慢病管理能力的提高社区高血压慢病管理能力的提高人群管理后的效果人群管理后的效果23冠心病的慢病管理策略冠心病的慢病管理策略24 心血管疾病是当今世界致死和致残的首要原因，大量研究表心血管疾病是当今世界致死和致残的首要原因，大量研究表明，病人患心血管疾病后，参与康复治疗可促进痊愈，提高病人明，病人患心血管疾病后，参与康复治疗可促进痊愈，提高病人的运动能力，促进健康，减少冠状动脉疾病的危险因素，进而减的运动能力，促进健康，减少冠状动脉疾病的危险因素，进而减少住院费用。在西方国家目前已经建立了冠心病的国家服务框架少住院费用。在西方国家目前已经建立了冠心病的国家

21、服务框架（National Service Framework， NSF），主要包括），主要包括12个部分。个部分。25第第1 1、2 2部分：降低人群的心脏病发病率部分：降低人群的心脏病发病率a.实施一定的政策，减低冠心病发病率b.降低吸烟人数第第3 3、4 4部分：在高危人群中预防冠心病部分：在高危人群中预防冠心病a.检测患有冠心病的患者，给予相应的建议，治疗以减少其危险b.检测具有危险因素，但尚未发展成第第5 5、6 6、7 7部分：心脏病发作和急性冠脉综合征部分：心脏病发作和急性冠脉综合征a.8分钟内接受除颤、求救、复苏b.接受专业评估、阿司匹林、60min内溶栓c.NSF建立相应的协

22、议/系统院内减少患者风险第第8 8部分：稳定性心绞痛部分：稳定性心绞痛 接受合适的治疗减少冠心病事件的风险第第9 9、1010部分：血运重建部分：血运重建a.频繁发作的心绞痛b.NSF建立实用的医院系统，减少心绞痛后的冠脉事件第第1111部分：心衰部分：心衰 医生应该对患者进行心电图、超声等检查、 确认心衰，给予相应的治疗，减少死亡风险。第第1212部分：心脏康复部分：心脏康复NSF26 该服务体系的工作重点放在高位人群中预防冠心病：有症状该服务体系的工作重点放在高位人群中预防冠心病：有症状的冠心病，其他有症状的闭塞性动脉疾病（如缺血性脑卒中、短的冠心病，其他有症状的闭塞性动脉疾病（如缺血性脑

23、卒中、短暂性脑缺血发作、外周血管疾病等），具有多个冠心病危险因素暂性脑缺血发作、外周血管疾病等），具有多个冠心病危险因素者其发生死亡、心脏病发作、主要心血管事件的的危险度是正常者其发生死亡、心脏病发作、主要心血管事件的的危险度是正常人的人的3-5倍。这些病人可以从控制危险因素中获益，因此识别和治倍。这些病人可以从控制危险因素中获益，因此识别和治疗高危患者是冠心病的国家服务框架的首要任务。在人群的选择疗高危患者是冠心病的国家服务框架的首要任务。在人群的选择方面，首先要识别、治疗有临床证据的心血管疾病患者（心绞痛、方面，首先要识别、治疗有临床证据的心血管疾病患者（心绞痛、血运重建、既往有冠心病心肌

24、梗死）、或者有闭塞性动脉疾病者血运重建、既往有冠心病心肌梗死）、或者有闭塞性动脉疾病者（缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作、外周动脉疾病），其次要（缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作、外周动脉疾病），其次要识别、治疗无临床证据、或者闭塞性动脉疾病者，其具体的实施识别、治疗无临床证据、或者闭塞性动脉疾病者，其具体的实施过程包括在人群中的干预以及系统评价。过程包括在人群中的干预以及系统评价。27建议戒烟；改变生活方式，如有氧运动、控制体重、控建议戒烟；改变生活方式，如有氧运动、控制体重、控制血糖等；指导小剂量阿司匹林的实用；适当降低血脂制血糖等；指导小剂量阿司匹林的实用；适当降低血脂；血管紧张素转换酶抑制

25、剂用语左心室肥厚者，演算小；血管紧张素转换酶抑制剂用语左心室肥厚者，演算小檗碱用于心肌梗死者；华法林檗碱用于心肌梗死者；华法林/ /阿司匹林用于年龄大于阿司匹林用于年龄大于6060岁并且有房颤者；控制血压。岁并且有房颤者；控制血压。. .给予治疗性生活方式改变的指导；建议控制血压；给予治疗性生活方式改变的指导；建议控制血压；降低血脂；控制血压、血糖。降低血脂；控制血压、血糖。识别冠心病高危人群、识别可改变的危识别冠心病高危人群、识别可改变的危险因素、提供合适的建议和治疗方案。险因素、提供合适的建议和治疗方案。人群中的干预人群中的干预第一步的干预第一步的干预措施措施第二步的干预第二步的干预措施措

26、施主要采用的服主要采用的服务模式务模式28注册为冠心病患者注册为冠心病患者有证据的冠心病、脑卒中、短暂性脑缺血发作、外周动脉疾病患者有证据的冠心病、脑卒中、短暂性脑缺血发作、外周动脉疾病患者维持注册维持注册进一步对进一步对10年危险度大于年危险度大于30的人群注册的人群注册针对危险度高的人群针对危险度高的人群系统的评价冠系统的评价冠心病高危患者心病高危患者危险因素评估工具的使用危险因素评估工具的使用291、吸烟情况、吸烟情况2、体力活动情况、体力活动情况3、体重指数、体重指数BMI4、血压、血脂、血糖、血压、血脂、血糖系统的评价可以改变的危险因素至少包含以下几方面系统的评价可以改变的危险因素至

27、少包含以下几方面301、评估患者，包括危险因素，症状，客观检查、评估患者，包括危险因素，症状，客观检查2、填写随访表格（电子表格，卡片等）、填写随访表格（电子表格，卡片等）3、生活方式的建议（戒烟、饮食等）、生活方式的建议（戒烟、饮食等）4、安排随访、安排随访给予系统的建议和治疗，并且随访等给予系统的建议和治疗，并且随访等5、临床评估委员会根据患者评估，选取合适的方案、临床评估委员会根据患者评估，选取合适的方案31临床评估委员会临床评估委员会 临床评估委员会主要具有帮助和支持初级护理团队的作用。临床评估委员会主要具有帮助和支持初级护理团队的作用。 1、医疗咨询团队；、医疗咨询团队； 2、医学院

28、的医疗从业评估项目等。、医学院的医疗从业评估项目等。 临床评估委员会和冠心病的国家服务框架应该给予以下支持：临床评估委员会和冠心病的国家服务框架应该给予以下支持：识别危险因素、生活方式建议以及干预危险因素。识别危险因素、生活方式建议以及干预危险因素。32 糖尿病的慢病管理策略糖尿病的慢病管理策略33 目前，目前， 全世界糖尿病患者约有全世界糖尿病患者约有2.5亿，糖尿病的死因顺位不论在发达亿，糖尿病的死因顺位不论在发达国家还是发展中国家均排在前列，国家还是发展中国家均排在前列， 在我国糖尿病占到死因顺位的第在我国糖尿病占到死因顺位的第9位位 。目前我国有糖尿病患者目前我国有糖尿病患者400万，

29、发病年龄呈年轻化、患病率呈持续上升趋万，发病年龄呈年轻化、患病率呈持续上升趋势。由于对糖尿病的知晓率低，势。由于对糖尿病的知晓率低， 使目前糖尿病总的患病情况处于低估状使目前糖尿病总的患病情况处于低估状态，态， 未能反映真实情况。糖尿病威胁人数之多及糖尿病并发症引发的高未能反映真实情况。糖尿病威胁人数之多及糖尿病并发症引发的高发病率和死亡率给社会造成沉重负担，发病率和死亡率给社会造成沉重负担， 已经成为全球公共卫生问题，已经成为全球公共卫生问题， 因因此糖尿病的流行既是一个严重的健康问题也是一个经济问题。糖尿病确定此糖尿病的流行既是一个严重的健康问题也是一个经济问题。糖尿病确定的危险因素，的危

30、险因素， 使其慢病管理有了充分的科学证据，使其慢病管理有了充分的科学证据， 整个管理的过程也更整个管理的过程也更科学合理，科学合理， 遵循循证的思维方法和理念，遵循循证的思维方法和理念， 使糖尿病管理具有重要意义，使糖尿病管理具有重要意义， 而干预年龄越早，而干预年龄越早， 慢病管理的效果越明显。慢病管理的效果越明显。341、以人群为基础、以人群为基础2、以患者为中心、以患者为中心3、强调患者的自我管理、强调患者的自我管理4、具有核心团队、具有核心团队5、以循证医学为依据、以循证医学为依据糖尿病慢病管理的特征糖尿病慢病管理的特征6、定期的随访和评估、定期的随访和评估7、完善的信息系统的支持、完

31、善的信息系统的支持35 糖尿病管理的目标是针对糖尿病危险人群所有成员的健康和卫生服务的利用， 针对不同危险层次的患者如低危险、高危险、疾病治疗及合并症管理等， 给予不同的干预措施如健康促进和疾病预防、特定疾病危险因素评估。1、以人群为基础、以人群为基础36 传统的保健模式是以医生为中心的，医生有绝对的权威。而对于糖尿病等慢性病保健来说，患者离开医院后可能会改变推荐的治疗方案。因此，建立以患者为中心的医患互动关系，患者听医生的话并主动帮助医生完成保健问题，会使患者满意度更高。患者感觉能够被医护人员理解，其自我信心会更高并更容易取得行为改变的成功。 以患者为中心，就是由患者决定和承担自我保健活动的

32、后果，而不是卫生保健专业人员对患者的管理负责。在制订治疗保健计划时，卫生保健人员和患者均主动参与，一起制订管理目标，而不是由医生开出治疗方案希望患者去遵守。2、以患者为中心、以患者为中心37 越来越多的研究表明，自我管理与促进糖尿病健康结果有关，其重要性近来已经得到广泛关注。成功的保健模式必须为患者的自我管理提供支持，促进和维持患者高水平的自我保健行为。提高患者知识和能力的自我管理教育和咨询可以促进自我管理的实施。3、强调患者的自我管理、强调患者的自我管理38 在慢病管理模式中， 多学科参与才能达到最优的保健效果。应由全科医生、专科医生、护士、心理学家、营养师、药剂师等专业人员组成的团队， 来

33、管理糖尿病患者， 提供针对性强的服务， 在能更好地支持患者自我管理的同时， 也有利于不同专业人员之间的合作和交流。4、具有核心团队、具有核心团队39 提供循证的临床指南、临床方法，并用科学的方法去测量和报告糖尿病管理过程的质量和结果， 科学地评价慢病管理的效果。在整个糖尿病患者的预防、诊断、治疗等疾病的全过程， 需要多学科的团队合作， 展开基于循证为基础的慢病管理项目。5、以循证医学为依据、以循证医学为依据40 主动的定期随访是糖尿病等慢性病慢病管理的关键。随访能够及时监测患者的病情进展和治疗效果、以及患者的依从性，以便及时调整治疗方案，及时对并发症危险进行干预。许多成功的干预措施都依懒于对患

34、者实施随访。随机试验表明，由护士或其它成员进行的电话随访可以有效促进慢性患者的保健。糖尿病的慢病管理中，强调随访的“主动”，即随访是由保健提供者发起，依靠的是医护人员的积极性和主动性，而不是仅依赖患者。DCCT试验终止4年后，参加试验的糖尿病患者的HbA1c回升到7. 9% ，表明缺乏主动的定期随访，难以维持糖尿病患者已经取得的控制效果。6、定期的随访和评估、定期的随访和评估41 患者、医护人员、医疗卫生服务部门之间的信息交流和反馈对于各方都是非常重要的，临床信息系统能使上述活动整合在一起，大大提高工作效率。完善的信息系统能够保证患者在不同的卫生组织和人员间(如医院和社区、初级保健医生和专科医

35、生)流动时，信息的交流和数据的共享，是患者获得协调的保健服务的基础。7、完善的信息系统的支持、完善的信息系统的支持42 糖尿病不仅对患者及其家庭产生严重的疾病负担，也给社会造成严重糖尿病不仅对患者及其家庭产生严重的疾病负担，也给社会造成严重的经济负担，普及和加强以人群为基础的型糖尿病慢病管理是改善健康，的经济负担，普及和加强以人群为基础的型糖尿病慢病管理是改善健康， 控制疾病负担和降低医疗费用的重要手段，但是，目前我国医院外的社区控制疾病负担和降低医疗费用的重要手段，但是，目前我国医院外的社区糖尿病患者慢病管理研究和实践主要是以综合医院管理为主，缺乏社区卫糖尿病患者慢病管理研究和实践主要是以综

36、合医院管理为主，缺乏社区卫生服务站和乡卫生院等初级保健机构的参与，参加者主要是医院的住院或生服务站和乡卫生院等初级保健机构的参与，参加者主要是医院的住院或门诊患者，还不是真正意义上的以人群为基础的系统的慢病管理。这需要门诊患者，还不是真正意义上的以人群为基础的系统的慢病管理。这需要我们广大医务工作者的继续努力。我们广大医务工作者的继续努力。43 高脂血症的慢病管理策略高脂血症的慢病管理策略44 高脂血症是指血清中一种或多种脂质含量超过正常高值的病症，高脂血症是指血清中一种或多种脂质含量超过正常高值的病症， 以以总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇增高，总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇增高， 高密度脂蛋白胆

37、固醇降低和高密度脂蛋白胆固醇降低和(或或) 甘油三酯水平增高为主要特征。高脂血症时，脂质在动脉血管内膜下沉积甘油三酯水平增高为主要特征。高脂血症时，脂质在动脉血管内膜下沉积引起动脉粥样硬化，引发心脑血管疾病。由于动脉粥样硬化的发生与发展引起动脉粥样硬化，引发心脑血管疾病。由于动脉粥样硬化的发生与发展时间较长，故一般人出现高脂血症后并无不适的感觉，亦无特殊临床表现，时间较长，故一般人出现高脂血症后并无不适的感觉，亦无特殊临床表现，只有引起高血压、冠心病、脑卒中等危及生命时，人们才真正意识到高脂只有引起高血压、冠心病、脑卒中等危及生命时，人们才真正意识到高脂血症的危害。因此，积极提倡降脂治疗，有效控制血脂，在冠心