颌面胸腹部疼痛课件

1、1 第九章第九章 颌面部疼痛颌面部疼痛 2 第一节、三叉神经痛 Trigeminal Neuralgia 3 三叉神经分布区短暂的反复发作性剧痛 三叉神经痛分为原发性（特发性）与继发性 概念 4 特发性病因不明 神经变性学说 可能三叉神经脱髓鞘异位冲动 常用0.6g/d, 最大1.0g/d 疼痛停止后渐减量, 用最小有效维持量(0.60.8g/d) 1. 药物治疗 (1) 抗癫癎药物 20 苯妥英钠(phenytoin). 0.1g, 3次/d, p.o 可增量至0.6g/d (1) 抗癫癎药物 卡马西平&苯妥英钠单药无效, 合用可能有效 1. 药物治疗 21 氯硝西泮(clonazepam)

2、. 68mg/d, p.o 完全控制(40%50%), 明显缓解(25%) (1) 抗癫癎药物 副作用: 嗜睡&步态不稳 老年人偶见短暂的精神错乱, 停药消失 用于卡马西平&苯妥英钠无效时 1. 药物治疗 22 副作用: 恶心呕吐嗜睡等 30%的病例不能耐受 (2) 氯苯氨丁酸(baclofen) 起始量5mg, 3次/d, p.o 常用量3040mg/d 1. 药物治疗 23 1 0003 000g, i.m, 23次/w, 一疗程48周 (3) 维生素B12 副作用: 偶有一过性头晕全身瘙痒复视等 1. 药物治疗 24 v 药物无效可阻滞三叉神经分支&半月神经节 v 用无水酒精甘油使之变性

3、, 注射区面部感觉缺失 2. 三叉神经阻滞治疗 25 n并发症: 面部感觉异常角膜炎咀嚼无力复视带状疱疹 影像导向射频电极针经皮插入半月神经节 通电加热至65oC75oC (1min) 破坏节后无髓鞘痛温觉Ad & C细纤维 保留有髓鞘触觉Aa & b粗纤维 疗效90%以上 n 复发率-21%28%, 重复应用仍有效 3. 经皮半月神经节射频电凝疗法 26 近年推荐微血管减压术 解除神经受压, 近期疗效80% 并发症- 听力减退&丧失 面部感觉减退 滑车外展面神经麻痹 传统方法-三叉神经感觉根部分切断术 g-刀& X-刀 治疗可能有效 4. 手术治疗 27 第二节 舌咽神经痛 第二节、舌咽神经

4、痛 Glossopharyngeal Neuralgia 28 一、病因与病理一、病因与病理 血管对神经的压迫血管对神经的压迫 颅内、外肿瘤颅内、外肿瘤蛛网膜炎蛛网膜炎附近组织炎症，茎突过附近组织炎症，茎突过 长刺激、压迫神经。长刺激、压迫神经。 v神经中枢运动性冲动下行时，在损伤部位形成神经中枢运动性冲动下行时，在损伤部位形成 运动运动-感觉假突触，所以咽部运动如吞咽、咳嗽、感觉假突触，所以咽部运动如吞咽、咳嗽、 说话可触发疼痛。说话可触发疼痛。 29 舌咽神经经颈静脉孔入颅，其部分传入冲舌咽神经经颈静脉孔入颅，其部分传入冲 动可通过孤束到达迷走神经背核，有纤维终动可通过孤束到达迷走神经背核

5、，有纤维终 止于三叉神经脊髓束核，所以，舌咽神经神止于三叉神经脊髓束核，所以，舌咽神经神 经痛可能累及迷走神经和三叉神经。经痛可能累及迷走神经和三叉神经。 30 临床表现 二、临床表现二、临床表现 疼痛部位：舌底部、咽部、扁桃体窝，放射到疼痛部位：舌底部、咽部、扁桃体窝，放射到 耳、下颌角和上颈部。耳、下颌角和上颈部。 发作特点：突然发病，每次发作持续数秒至几发作特点：突然发病，每次发作持续数秒至几 分钟，轻者每年发作数次，重者一天可发作数十分钟，轻者每年发作数次，重者一天可发作数十 次。次。 疼痛性质：剧烈疼痛，电击样、针刺样、烧灼疼痛性质：剧烈疼痛，电击样、针刺样、烧灼 样，为典型的神经痛

6、。样，为典型的神经痛。 31 诱因诱因触发点触发点: 吞咽、呵欠、说话、咳嗽可触发疼吞咽、呵欠、说话、咳嗽可触发疼 痛。舌根痛。舌根软腭软腭咽部及外耳道可能是触发带或触发咽部及外耳道可能是触发带或触发 点，触发带均位于病变的同侧。而触摸颜面皮肤点，触发带均位于病变的同侧。而触摸颜面皮肤 不会触发疼痛。不会触发疼痛。 伴随症状伴随症状: 对心率和血压有一定影响，可出现晕对心率和血压有一定影响，可出现晕 厥厥心律不齐心律不齐心动过缓心动过缓心脏停搏及癫痫发作。自主心脏停搏及癫痫发作。自主 神经功能改变，如低血压、唾液及泪液分泌增多、神经功能改变，如低血压、唾液及泪液分泌增多、 局部充血、出汗、咳嗽

7、。局部充血、出汗、咳嗽。 32 33 根据疼痛性质、部位、发作特点、诱发因素及触发根据疼痛性质、部位、发作特点、诱发因素及触发 点和伴随症状，典型病例不难诊断。在扁桃体、舌点和伴随症状，典型病例不难诊断。在扁桃体、舌 根、外耳道常有扳机点。根、外耳道常有扳机点。 三、诊断与鉴别诊断三、诊断与鉴别诊断 非典型病例可行可卡因试验：用非典型病例可行可卡因试验：用10%可卡因溶液喷可卡因溶液喷 涂在扁桃体及咽部，疼痛停止并维持涂在扁桃体及咽部，疼痛停止并维持12小时，做小时，做 正常饮食、吞咽不再触发疼痛发作为可卡因试验阳正常饮食、吞咽不再触发疼痛发作为可卡因试验阳 性。舌咽神经痛病人此试验阳性率高达

8、性。舌咽神经痛病人此试验阳性率高达90%。 34 继发性舌咽神经痛：注意鼻咽癌侵及颅底、继发性舌咽神经痛：注意鼻咽癌侵及颅底、 转移瘤及局部肿瘤压迫引起的舌咽神经痛，转移瘤及局部肿瘤压迫引起的舌咽神经痛， 患者除了有舌咽神经痛外，还有其他的神经患者除了有舌咽神经痛外，还有其他的神经 受损的表现。受损的表现。 35 治疗 药物治疗药物治疗：与治疗三叉神经痛的药物相同，主要与治疗三叉神经痛的药物相同，主要 有：卡马西平和苯妥英钠。有：卡马西平和苯妥英钠。 三、治疗三、治疗 舌咽神经阻滞舌咽神经阻滞：用于原发性和继发性的舌咽神用于原发性和继发性的舌咽神 经痛。经痛。舌咽神经破坏要慎重。行舌咽神经阻滞

9、时，舌咽神经破坏要慎重。行舌咽神经阻滞时， 要做好应急抢救准备。要做好应急抢救准备。 36 外科方法：外科方法：1、微血管减压；、微血管减压；2、内切断舌咽神经、内切断舌咽神经 及迷走神经分支，及迷走神经分支， 效果最好。术后可能存在不同效果最好。术后可能存在不同 程度吞咽困难，甚至有因术后并发症死亡的报道。程度吞咽困难，甚至有因术后并发症死亡的报道。 射频热凝术射频热凝术 尚有进一步评价。尚有进一步评价。 三、治疗三、治疗 37 第三节、面神经麻痹 Facial Paralysis 38 中枢性面神经麻痹中枢性面神经麻痹 原因是脑肿瘤、脑血管意外原因是脑肿瘤、脑血管意外 周围性面神经麻痹周围

10、性面神经麻痹 特发性面神经麻痹（特发性面神经麻痹（ Bell palsy) 原因不明原因不明 患侧额纹变浅或消失 口角低垂, 鼻唇沟变浅 皱额闭目鼓颊&露齿 均不能(图2-9) 周围性麻痹 39 中枢性麻痹 n 一侧皮质核束损害, 病变对侧眼裂以下面瘫, n 常伴该侧中枢性舌瘫(皮质核束), 偏瘫(皮质脊髓束受损) n 见于脑血管病肿瘤等(图2-9) 40 Bell麻痹(Bell palsy)-周围性面瘫 茎乳孔内面神经的非特异性炎症 特发性面神经麻痹(Idiopathic Facial Palsy) 概念 41 病因未明 风寒 病毒感染(带状疱疹) 自主神经功能不稳 Guillain-Bar

11、r综合征脱髓鞘病变也可引起 局部神经营养血管痉挛 神经缺血水肿 面神经在骨性面神经管受压 病因&病理 病因 42 严重者轴索变性 早期 神经水肿&脱髓鞘 病因&病理 病理 43 1. 任何年龄都可发生, 男性略多 急性起病, 症状数h & 13d达高峰 病初可伴麻痹侧乳突区耳内或下颌角疼痛 临床表现 44 2. 患侧表情肌瘫痪 额纹消失不能皱额蹙眉 眼裂变大不能闭合&闭合不全 Bell征(闭眼时露出白色巩膜) 鼻唇沟变浅口角下垂示齿口角偏向健侧 鼓腮&吹口哨漏气(口轮匝肌瘫痪) 食物滞留病侧齿颊间(颊肌瘫痪) 双侧见于Guillain-Barr综合征 临床表现 45 镫骨肌支前受损: 舌前2/

12、3味觉丧失&听觉过敏 3. 鼓索以上面神经病变: 同侧舌前2/3味觉丧失 临床表现 膝状神经节病变(Hunt综合征) 周围性面瘫 舌前2/3味觉障碍 听觉过敏 患侧乳突部疼痛 耳廓&外耳道感觉减退 外耳道&鼓膜疱疹(图2-8) 46 中枢性麻痹 面肌麻痹-分型&临床表现 周围性麻痹 47 根据急性起病的周围性面瘫 1. 诊断 诊断&鉴别诊断 48 多为双侧性周围性面瘫 四肢对称性瘫 CSF蛋白-细胞分离 2. 鉴别诊断 (1) Guillain-Barr 综合征 诊断&鉴别诊断 49 腮腺炎肿瘤化脓性下颌淋巴结炎 原发病史&特殊症状 (2) 耳源性面神经麻痹 (中耳炎迷路炎乳突炎) 2. 鉴别

13、诊断 诊断&鉴别诊断 50 无环鸟苷(acyclovir)5mg/kg, p.o, 3次/d, 710d Hunt综合征(带状疱疹感染) 1. 泼尼松30mg/d顿服, 连续5d, 710d逐渐减量 地塞米松1015mg/d, i.v滴注, 710d 减轻面神经水肿缓解神经受压 治疗 急性期 51 2. 维生素B1 100mg 维生素B12 500g i.m, 1次/d 促进神经髓鞘恢复 治疗 3. 氯苯氨丁酸(baclofen) 5mg, 3次/d, p.o, 可逐渐增量至3040mg/d 减低肌张力改善局部血循环 副作用-恶心呕吐嗜睡等 52 4. 理疗 急性期(茎乳孔附近)超短波透热疗法

14、红外线照 射,改善局部血循环, 消除神经水肿 恢复期: 碘离子透入疗法针刺或电针治疗 治疗 53 5. 康复治疗 尽早功能训练 做皱眉举额闭眼露齿鼓腮吹口哨等 辅以面肌按摩, 每d数次, 每次数min 治疗 54 6. 手术疗法(病后2年未恢复可行) 面神经-副神经吻合术 面神经-舌下神经吻合术 面神经-膈神经吻合术 n 疗效不确定, 严重病例可试用 治疗 55 7. 预防眼部合并症 眼罩防护 眼药水眼膏 治疗 56 不完全性面瘫12个月可望痊愈 年轻患者预后好, 轻度面瘫痊愈率达92%以上 老年患者发病时伴乳突疼痛, 合并糖尿病高血 压动脉硬化心绞痛&心肌梗死者预后差 预后 57 第四节、面

15、肌痉挛 facial spasm 58 E 多为特发性病例（原因不明） E 特发性面神经麻痹的暂时&永久后遗症 n 一侧面部不自主、不规则、阵发性抽动 概念 59 病因不明 可能为面神经异位兴奋&伪突触传导所致 面神经入脑干处微血管袢压迫-减压术可治愈 脑桥小脑角肿瘤&椎动脉瘤 病因 60 v 多中年以后发病, 女性较多 v 眼轮匝肌颤搐(波及)口角肌颈阔肌 v 紧张疲劳自主运动加剧, 入睡后停止 v少数伴有面部轻度疼痛肌无力、萎缩、瘫痪肌无力、萎缩、瘫痪 v 无神经系统阳性体征无神经系统阳性体征 临床表现 61 62 E 主要根据本病的临床表现 诊断 诊断&鉴别诊断 63 n 老年妇女多见,

16、 常为双侧, 下部面肌无抽搐 鉴别诊断 1. 功能性睑痉挛 诊断&鉴别诊断 64 n 两侧睑痉挛, 伴口舌面肌下颌喉颈肌肌张力 障碍 n 老年妇女多发 2. Meige综合征 n 睑痉挛-口下颌肌张力障碍综合征 鉴别诊断 诊断&鉴别诊断 65 E 较明显的肌收缩, 与精神因素有关 E 儿童&青年多见 3. 习惯性抽动症 鉴别诊断 诊断&鉴别诊断 66 近期服用奋乃静三氟拉嗪氟哌啶醇胃复安等 口强迫性张大&闭合 不随意伸舌&卷缩 4. 抗精神病药引起面肌运动障碍(facial dyskinesia) 鉴别诊断 诊断&鉴别诊断 67 部分运动性发作：局限于一侧肢体或口角、眼睑、手部分运动性发作：局

17、限于一侧肢体或口角、眼睑、手 指和足趾的抽动，也可从局部开始，沿脑皮质运动区的分指和足趾的抽动，也可从局部开始，沿脑皮质运动区的分 布扩展到同侧或对侧，称布扩展到同侧或对侧，称Jackson癫痫。病灶在对侧运动癫痫。病灶在对侧运动 区。区。脑电图有癫痫波。脑电图有癫痫波。 5. Jackson癫痫 鉴别诊断 诊断&鉴别诊断 68 1. A型肉毒毒素(botulinum toxin type A, BTX)注射 目前首选疗法, 安全有效, 简便易行 可治疗多种局限性肌张力障碍 治疗 69 n BTX-单一多肽链组成 n 可裂解重链(H)&轻链(L) n 抑制ACh囊泡量子性释放 1. A型肉毒毒

18、素(botulinum toxin type A, BTX)注射 E 痉挛肌注射微量BTX麻痹效应(消除痉挛) 疗效36mon, 复发后再注射有效 p 副作用-短暂睑下垂, 数日消退 治疗 70 2. 试用镇静药安定药 试用抗癫癎药 卡马西平0.1g, 2次/d, 逐渐增量至0.6g/d 苯妥英钠0.10.2g, 3次/d 治疗 71 E 颅后窝微血管减压术可产生面瘫&复发 3. 面神经阻滞术 治疗 4. 星状神经节阻滞术 5. 物理治疗 6. 手术治疗 72 73 v 肋间神经支配区疼痛综合征 第一节 肋间神经痛(Intercostal neuralgia) v 胸椎肋骨外伤骨痂形成&骨膜炎

19、 v 胸椎肋骨肿瘤&畸形 v 胸髓肿瘤&炎症 v 胸部带状疱疹 v 多为继发性-胸膜炎肺炎主动脉瘤等 胸腔疾病 以及 病因 概念 74 一或几个肋间持续性疼痛, 阵发性加重 呼吸咳嗽喷嚏可加剧 相应肋间皮肤感觉过敏&肋骨缘压痛 临床表现 75 止痛剂&镇静剂 维生素B族 严重者-肋间神经封闭 肿瘤-切除术 带状疱疹-无环鸟苷(acyclovir)p.o & i.v滴注 病因治疗 对症治疗 治疗 76 v 又名泰齐病，泰齐病，由于肋骨病变引起肋骨病变引起 以局部疼痛为主的常见病，青年人多以局部疼痛为主的常见病，青年人多 见。见。 第二节 肋软骨骨炎（costal chondritis） v 未完

20、全明确，与病毒感染、肋软骨局部未完全明确，与病毒感染、肋软骨局部 营养不良、外伤及劳累有关。营养不良、外伤及劳累有关。 病因 概念 77 一般好发于一侧第一般好发于一侧第2、3、4肋软骨部，双侧少肋软骨部，双侧少 见，疼痛部位常常局限于胸骨旁，性质多为钝痛、见，疼痛部位常常局限于胸骨旁，性质多为钝痛、 胀痛、胸闷感，一般为持续性，时轻时重，咳嗽、胀痛、胸闷感，一般为持续性，时轻时重，咳嗽、 转体、患侧上肢活动时疼痛加重，一般病程较长。转体、患侧上肢活动时疼痛加重，一般病程较长。 局部肋软骨呈梭形肿胀，有压痛，局部局部肋软骨呈梭形肿胀，有压痛，局部 皮肤无异常表现，病人可有低热，胸部皮肤无异常表

21、现，病人可有低热，胸部X线线 检查无明显异常。检查无明显异常。 临床表现 78 治疗 受累软骨上、下缘局部阻滞。受累软骨上、下缘局部阻滞。 肋间神经阻滞。肋间神经阻滞。 局部物理治疗。局部物理治疗。 口服非甾体抗炎药。口服非甾体抗炎药。 急性期有病毒感染者行抗病毒治疗。急性期有病毒感染者行抗病毒治疗。 适当休息。适当休息。 79 第三节第三节 心绞痛心绞痛(angina pectoris) 80 1、临床特点、临床特点 心绞痛是心肌急性一过性缺血、缺氧导致的临床症状心绞痛是心肌急性一过性缺血、缺氧导致的临床症状 阵发性胸骨后、心前区压榨性疼痛，可向左上肢或阵发性胸骨后、心前区压榨性疼痛，可向左

22、上肢或 右上肢或双上肢、上腹部、肩胛区、颈部放射。右上肢或双上肢、上腹部、肩胛区、颈部放射。 持续数分钟或数十分钟，因劳累严重精神压力诱发，持续数分钟或数十分钟，因劳累严重精神压力诱发， 使用硝酸甘油及休息可减轻或缓解疼痛。使用硝酸甘油及休息可减轻或缓解疼痛。 病史、体征及心电图、冠脉造影等可协诊病史、体征及心电图、冠脉造影等可协诊 81 2、治、治 疗疗 专科治疗专科治疗 可考虑星状神经节阻滞或上胸段硬外腔阻滞可考虑星状神经节阻滞或上胸段硬外腔阻滞 82 第四节第四节 腹腔脏器疾病急性疼痛腹腔脏器疾病急性疼痛 (abdominal acute pain) 83 （一）急性胃炎（一）急性胃炎

23、胃粘膜急性炎症。 临床表现：临床表现：上腹不适饱胀针刺样痛或绞痛，伴嗳 气恶心 呕吐。 治疗：治疗：除病因休息清淡流质饮食禁食。 呕吐、腹泻 纠正水电解质和酸碱平衡紊乱， 细菌感染 应用抗生素， 腹痛 阿托品山莨胆碱， 消化道出血者 补充血容量输血。 常见急腹痛常见急腹痛 84 （二）急性胃扩张（二）急性胃扩张 指短期内大量气体和液体积聚，胃和十二指肠上段高 度扩张而致的一种综合征。 常见原因常见原因：胃扭转、手术、创伤、麻醉不当、短时间进 食过多等。 临床表现：临床表现：腹胀、腹痛、呕吐大量咖啡色胃内容物， 脱水、酸碱失衡，休克。 治疗：治疗：禁食，胃肠减压，纠正水、电解质失衡、手术。 85 （三）急性胃十二指肠穿孔（