化脓性脑膜炎病例分析

1、化脓性脑膜炎病例分析 病例摘要：男性，4个月，反复发热伴呕吐13天 患儿于13天前无明显原因发热达 39C，伴轻咳，曾呕吐数次，吐出胃内容物，非喷射 性，无惊厥，曾验血 WBC14 109/L ,中性81%住院按“上感”治疗好转出院，但于 2天 前又发热达39C以上，伴哭闹，易激惹，呕吐 2次，以“发热呕吐”待查收入院。病后患 儿精神尚可，近2天来精神萎靡，二便正常，吃奶稍差。既往体健，第1胎第1产，足月 自然分娩，生后母乳喂养。 查体：C ,P140次/分，R44次/分，Bp 80/65mmHg,体重，身长 66cm,头围，神清，精 神差，易激惹，前囟？，张力稍高，眼神欠灵活，巩膜无黄染，双

2、瞳孔等大等圆，对光反射 存在，颈项稍有抵抗，心率140次/分，律齐，肺及腹部无异常，克氏征 （+），巴氏征（-） 化验：血 Hb: 112g/L, WBCX 109/L ,分叶 77% 淋巴 20% 单核 3% pelt : 150X 109/L , 大便常规（-），腰穿：滴速62滴/分，血性微混浊，常规：细胞总数：5760X 106/L,白细胞 数：360X 106/L，多形核： 86% 生化：糖： mmol/L,蛋白：L,氯化物：110mmol/L。 分析 一、诊断及诊断依据： （一）诊断 化脓性脑膜炎（肺炎球菌性可能性大） （二）诊断依据 1. 起病较急，先有咳嗽和呕吐等上感和消化道症状

3、，主要有高热、易激惹。 2. 查体：精神稍差，易激惹，前囟张力高，颈有抵抗，克氏征 （+）抬高小腿伸膝关节受 阻或疼痛 3. 脑脊液化验符合化脓性脑膜炎变化，腰穿颅压增高，血WB（数和中性比例增高 二、鉴别诊断： 1. 病毒性脑膜炎脑脊液白细胞计数通常低于1000 x 10 A 6/ L，糖及氯化物一般正常 或稍低，细菌涂片或细菌培养结果阴性。 2. 结核性脑膜炎通常亚急性起病，脑神经损害常见，脑脊液检查白细胞计数升高往 往不如化脓性脑膜炎明显，病原学检查有助于进一步鉴别。 3. 新型隐球菌性脑膜炎通常隐匿起病，病程迁延，脑神经尤其是视神经受累常见， 脑脊液白细胞通常低于500 x 10A 6

4、/L，以淋巴细胞为主，墨汁染色可见新型隐球菌，乳胶 凝集试验可检测出隐球菌抗原。 脑膜炎 三、进一步检查： 1. 脑脊液涂片，培养找病原体 +药敏试验 2. 血培养、PPD血生化 线胸片 4. 脑CT注意硬膜下积脓 四、治疗原则： 1. 抗感染：合理选用抗生素应掌握的原则是及早使用抗生素，通常在确定病原菌之 前使用广谱抗生素，若明确病原菌则应选用抗生素。a）未确定病原菌：三代头孢的头孢曲 松或头孢噻肟常作为化脓性脑膜炎首选用药，对脑膜炎双球菌、肺炎球菌、流感嗜血杆菌 及B型链球菌引起的化脓性脑膜炎疗效比较肯定。？b）确定病原菌：应根据病原菌选择敏 感的抗生素。i.肺炎球菌：对青霉素敏感者可用大

5、剂量青霉素，成人每天2000万2400 万U,儿童每天40万U/kg，分次静脉滴注。对青霉素耐药者，可考虑用头孢曲松，必要时 联合万古霉素治疗。2周为一疗程，通常开始抗生素治疗后2436小时内复查脑脊液，以 评价治疗效果。？ii. 脑膜炎球菌：首选青霉素，耐药者选用头孢噻肟或头孢曲松，可与氨 苄青霉素或氯霉素联用。对青霉素或B-内酰胺类抗生素过敏者可用氯霉素。iii. 革兰阴 性杆菌：对铜绿假单胞菌引起的脑膜炎可使用头孢他啶，其他革兰阴性杆菌脑膜炎可用头 孢曲松、头孢噻肟或头孢他啶，疗程常为3周 2. 糖皮质激素激素可以抑制炎性细胞因子的释放，稳定血脑屏障。对病情较重且没 有明显激素禁忌证的患

6、者可考虑应用。通常给予地塞米松10mg静脉滴注，连用 35天。 ? 3.对症治疗：降低颅内压，控制高热等颅压高者可脱水降颅压。高热者使用物理 降温或使用退热剂。癫痫发作者给于抗癫痫药物以终止发作。 病原治疗与护理 流行性脑脊髓膜炎首选青霉素、氯霉素。肺炎球菌脑膜炎首选青霉素，但剂量要大， 疗程要长，至少2周，以免复发。流感杆菌脑膜炎首选氯霉素，氨苄青霉素。金黄色葡萄 球菌脑膜炎首选万古霉素，苯甲异恶唑青霉素。其它革兰氏阴性杆菌选用第三代头孢菌素 及半合成青霉素。还可选用磺胺药物治疗，但有20%患者耐药，服用磺胺者应同时服用碳酸 氢钠，多饮水，注意尿量。应用青霉素者要做过敏试验。用氯霉素者注意毒

7、性反应，隔日 查白细胞。 对症治疗与护理 a）发热头痛可用物理降温或服解热止痛药。 b）烦躁惊厥除加床挡适当约束，可给镇静剂。 c）呕吐可用止吐镇静剂。 并发症治疗与护理 a）单纯疱疹多发生于口唇周围，保持局部清洁，如抓破涂1%龙胆紫，干裂者涂石腊油，化 脓可用抗菌素油膏。 b）关节炎限制活动，适当抬高患肢，局部可热敷，疼痛者可用解热止痛剂，有变态反应性 关节炎可用强的松。 c）硬膜下积液：多见于婴儿，应用抗菌素治疗，如积液过多并有颅内压增高或神经刺激症 状者，需做硬膜下穿刺放出积液，以减轻症状，便于脑膜炎恢复。 对暴发性病例的护理 应专人护理，密切观察病情，积极配合抢救，首先要保持患者呼吸道通畅，以免引起 呼吸衰竭。皮肤有广泛出血，血压下降，面色苍白出冷汗等按休克处理，在扩容治疗时， 观察输液中有无呼吸困难，防止肺水肿及左心衰竭。在用血管活性药时，注意维持适当浓 度及速度，并根据