8D方法培训教材问题改善.

1、8D方法2008年9月10日解决问题的二种途径理牲一基于事实（技术问题，复杂）经验非技术问题，简单创造性没有数据头脑风暴8D基本要领紧急反应措施(ERA)应用准则既可以解决特殊原因，乂可以解决普通原因用词标准化计算机系统支持O方法培训的主要内容 8D概述 8D课程的目标 8D过程概述 8D过程介绍 8D课程总结D概述 8D (Eight-Discipline)也可称为TOPS(Team Oriented Problem Solving) 即团队导向问题解决方法。 8D是福特公司解决问题的标准方法。由8个步骤和一个准备步骤组成。这些步骤用来客观地确定、定义和解决问 题并防止相似问题的再次发生。通

2、常是客 戶所抱怨的问題要求公司分析，并提出永 久解决及改善的方法。D课程的目标完成本课程后，参加本课程的人员能够:描述8D过程的每一个步骤。作为8D成员有效地参加到工作中去。 8D帮助提高顾客满意度的目标。8D帮助公司解决重复发生的问题，量终达到在卓越的产品和顾客满意度方面居于行业领先。8D过程概述 8D:解决问题的8个步骤/农彰小组和 个人的贡献问题发生01成立80小姐推述问题D203实腌井鲨证粘时性纠正措施D4确定和验证何題的根本廉因D7D6防止问18再次发生/实篇和确认水系统fl!防性蹇议久性纠正措施05选择和验证水久性纠正措施8D步骤DODID2D3D4D5D6D7D8问题、现象/購急

3、反应措皓i成立8D小组描述问题实施并脸证&时性纠正措施确定和脸证问题的根本扳因 1D过程概述-DO准备8D过程。根据现象评估8D过程是否盂雯。如果有必要， 采取紧急反应行动來保护顾客,并开始8D过程。 D1成立8D小组。A建立个小组來解决问题和执厅纠止计划，小组 成员应具有过程和/或产品知识、分配的时间、权 威和盂要的技能。 D2描述问题。通过“什么地方一什么时间一出现什么问题”來 描述内部/外部的问题，川量化的术语细化问题。（描述问题时，应包括问题的严重程度。）8D过程概述（续） D3实施并验证临时性纠正措施。定义、验证和执行临时控制行动以将问题的影 响b 0内部和外部的顾客隔离开。临时行动

4、将执 行到永久性纠正计划采用为止。确认临时行动 的有效性。 D4确定和验证问题的根木原因通过测试每个根本原因对问题描述來隔离和 验证根本原因。b 0时隔离和验证根本原因的影 响能在过程中被检测和控制的地方。8D过程概述（续） D5选择和验证永久性纠正措施。选取最佳的的水久性纠止措施來解决根木原因。 h d时也选取最佳的永久件纠正措施來控制根木 原因的影响。验证执行两个决定是有效的并H. 不会引起不需耍的影响。 D6实施和确认永久性纠正措施。A计划和执行选取的永久性纠正措施。公除临时 行动。验证永久性纠正措施并监控长期的效果。8D过程概述（续） D7防止问题再次发生。修改必盂的系统包括政策、程序

5、等來防止同 或和似问题的再发牛。如果需耍对系统改进提 出建议，并将学到的技术教训形成文件。 D8表彰小组和个人的贡献完成小组的经验。貞 诚地农彫小组和个人的贡 献。过程介绍一DO准备8D问题发生顾客投诉：发生质量事故;生产不良率骤然升 离控制图出现异常:。变化很人：过程介绍一DO准备8D （续） DO概述执行紧急反应计划来保护顾客。评屮使用标准以确保执行8D是合适的。目标A选取、验证、执行和确认紧急反应行动。确定是否需耍8D來解决问题。过程介绍一DO准备D （续）为什么要为8D过程作准备8D的过程是很梢深的。可能涉及大屋的时间、人员和 资源。当然也会浪费大量的时间、人母和资源,如果 全部问题都

6、便用8D过程是不合适的.A8D的使川标准招助判别使川8D过程是合适的。如果不 使用8D的标准來判左是否使用8D,那么,您可能用梢 深的过程來解决每一个单一的问题。ADO允许执行紧急反应行动（ERA）來保护顾客。 ERA也是保持顾客满意度和达到我们H标的程要部分。紧急反应行动（ERA）紧急反应行动是4决定是否采用8D时用來保 护顾客和受影响的乞方的任何彳亍动。顾客是经历症状的一个人、组织或驾驶员。例 如,一个驾驶员由于空调问题将车开来维修, 驾驶员就是顾客。受影响的各方是指将被症状影响的人、组织或 駕驶员。例如，处理空调保修的服务人员足受 影响的各方。过程介绍一DO准备8D （续）通常山对问题负

7、责和授权解决问题的人决 定是否执行ERA （紧急反应行动）。有时, ERA可能在量化数据收到前执行。在任何 情况卜都需要评估是否需耍ERA （紧急反 应行动）。冇时需要不止一个ERA （紧急反应行动） 来完全保护我们的顾客。例如，一个ERA （紧急反应行动）川来保护顾客，另一个 用来保护他们免受第一个ERA （紧急反应 行动）带来的副作用。紧急反应行动的选择和核实为确保ERA能保护顾客，需要验iiEERA.当您验iiE ERA时,要在行动执行前证明ERA能够保护顾客并不 会产生新的问题。可以在非生产产品匕验证ERA,例如样件或计算机模 拟计算。验证可以包括：“试脸和演示.“比较新的行动和已验证

8、过的相似行动./在发布前冋顾垠近的设计文件（程序、政策、规范等）. ERA町能很难用测量验证,因为它是以常识为基础。 例如,如果将受到影响的产品停止发运，那么顾客就 不会再经历症状。过程介绍一DO准备8D （续） ERA紧急反应行动的执行和确认：乡选择和验证并执行了ERA片，必须确认ERA能 够起作用。确认就是提供正在进行中的证据证 明E R A达到了目的并H没有引起新的问题o到达顾客前的验证：丿试验观察/关于产品和过程的检测顾客验证包括顾客反馈。 8D的适用标准：症状已被定义和址化 8D的用门C经经历症状并乩受彫响的各方C经被确定吊化的测吊结果衣明仃性能羌异存在和/或症状的优先（严取度、 紧

9、急成长）使8D过程成为正当.原因不知道如培训操作石作为永久糾正描施.但:为什么操 作者失败了？A管理层想耍找出根本原因并预防再次发俎。如：问世再现.紧急 和水久纠正措施失败.或根本原因末能成功识别症状的复杂件趙出了个人能解决的范国如果六个标准都满足了并且没有其它的8D小组正在解决 柑同或相似的问题.需要开始8D.过程介绍一DO准备8D （续） 8D的适用标准:A症状一问题#8D过程区别了症状和问题。适用标准的人部分是 症状。没有症状，不会知道有间题。“症状是-个显示存在-个或多个问题的可测皐的 炸件或结果。这个事件的后果必须被个或多个 顾客经历。问题是指同期望有偏差或任何由未知原因引起的 有害

10、的后果。/症状是问题的显示。过程介绍一DO准备8D （续）啟化症状：只有症状才能被测就和呈化。“肖症状不能被测最时,可能没冇足够的信息和有效的 理由来执ir8D/呈化町能来自F现有的数据,如保修,保修费用或顾 客满意度调査。/在其它悄况下，小组可能不得不开发可测屋的方法來 晟化症状。/有许多匸具来暈化症状,如佩恩特图(Paynter)匕 势團(Trend).擁列图(Pareto)/在量化症状前,需考虑其严兎性。如果情况严重,执 行ERA.然后收集肚化数据。过程介绍一评估用问题/检查表用评佔的问题町以帮助8D小组决定8D的 每一步是否完成。评估川的问题川來：让小组和领导以任务为中心提供质駅担保检

11、査作为高级的组织冷在过程屮进行临时检查确定需要彳I么资源和何时需要总结：使用8D适用标准來决定是否需耍8 D过程來解 决问题选择、验证、执行和确认ERA4：8D的毎步用评估问题來确认您准备移动到 下一步关键点ADO的目的是评估是否需要8D过程。如果盂要 的话采取ERA来保护顾客。过程介绍一D1成立8D小组概述：A D1过程的中心是建立解决问题和执行纠止行动 所需的小组目的：描述成立8D小组的方针乡描述小组的角色、角色的功能和他们是怎样执 行的解释小组操作程序的三个耍素描述小组配合的特性过程介绍一D1成立8D小组为什么要成立8D小组 “D1成立8D小组”为8D过程的真止开始。 D1的目的是组织一

12、组具冇所需职能和能力的人 员来解决问题成立8D小组是8D过程的基本部分。极少有- 个人具有所竹盂耍的资源、资料和技能來解决 个复杂的问题。另一方面，一组合适的人员 能够包括所有必须的资源和聚集毎一个人所具 有的技能。过程介绍一D1成立8D小组确定小组成员时应考虑：肾将人数限制在410人。选取具有恰当的技能、知识、资八权威等的 人员。确保代衷顾客的观点并使小组成员知道 他们为什么被选取参加。根据需要变更小组成员。小组角色：A8D小组一旦建立，小组成员需要尽可能有效 地工作。乡8D过程依靠每一位小组成员的努力來达到小 组的目标。每位小组成员扮演一个角色。侮一个角色集屮在功能上而不是每一个成员， 这

13、可以帮助小组保持集中在过程上和有效丄作。 并1不会因为个人之间的差异而受牵制。F8D小组共有七种角色：过程介绍一D1成立8D小组领导：（角色1）-行使职权來执行小组的建议-同小组起评审评估问题表格-同小组一起设置U标和任务负责人：（角色2）-制定会议和小组活动的日程-监控按照U程的进展 时间管理员：（角色3）-管理小组的时间-给每一个口程分配时间-记录负贞人的总结抄写员：（角色4）-在会议中亜新叙述和记求小组的决定-使小组的决定可见-管理小组的文件记录员：（角色5）-书写和分发会议纪耍-为小组提供管理支持-确保每个小纽成员都仃机会做贡献过程介绍一D1成立8D小组协调员：（角色6）-集中于小组维

14、护-同小组一起匚作解决冲突-在每个8D阶段提出建议成员：（角色7）-找出答案-执行行动小组操作程序：?除了小组的角色以外，操作程序也帮助小组冇效地I. 作，操作程序町以最小化许多人起工作时可能发生 的人与人之间的问题。小组协作：:-在D1阶段成立8D小组的个上耍原凶是为了达到协作。 协作在整个小组的输出大于输入时发生。在小组系统 里，目标是让输出大于输入。?协作的小组能够胜过更仃技能、八仃更多更好资源的 竟争者，一个协作的小组应该：“ 个协作并具何介适的技术技能的小组能够解决具右绘优秀小组成员的小组所不能解决的问题小组的成员相似将更令人愉快，但这不是达到小组协 作的莫础。垠取要的是小组成负相匚

15、尊重和信任。过程介冒D1:成8D团队建立一个团队团队成员具 备相关产品的知识.仃解决 问题需要的时间和授予的权 限.貝有所要求的解决问题 和实施纠止措施的技术素质. 团队必须右个折定的带头 人（公司明确团队队长由副 总担任）：团队成员由保护勺问题密切 相关的技术人员或管理人员. 相关的质豐工程师组成;质星部负责招集和组织团队 的活动相关的QC工具Gintt Chart (Pilot)时间管理过程介绍一D2描述问题为什么要描述问题：沖要想成为一个有效的问题解决者，必须在采取 行动前知道尽可能答的关丁问题的描述。D2阶段以在于边的问题为屮心避免低效率：/尽可能准确地定义问题/作为问题描述的数据库/

16、驱动余下的8D过程在D2阶段的任何不清楚和不准确都会导致小 组得到错误的原因和采取错误的纠正行动过程介绍一D2描述问题观察和结论：孑当描述问题时，是做观测或是做结论？这两若 z间区别芈常人。观察力类型对丁小组能够解 决的问题影响非常人。准确地定义和描述问题 的关键是做观察并收集和检金了所有的信息 后才能作结论。債从观测到结论的流向就像单行道街，看起來不 能返回。一旦结论达到了，对大多数人來说重 新检査是极端困炬的。作为问题的解决者，您 必须认识到您在路的哪一边并在合适的时候跨 过线。怎样描述问题问题陈述问题描述问题陈述问题陈述是确定木知原因UI起的间题的对象和 缺陷的简单、简明的陈述。怎样进行

17、问题陈述识别对象和缺陷（问“什么出现了什么问也”）/“什么问题”是缺陷“ “什么出了何ar是对象/问什么出了什么何童能够暗助小纽以问遗陈述所需的 两个牍本要素为屮心（对彖和峽陷）.过程介绍一D2描述问题用眞复的为什么技术将炼对象和缺陷/一旦对象和缺陷建立了，下一步是粘炼它们问“那个对彖为什么出现那个缺陷”來粘炼初步的问 题“继续问为什么”直到不能肯定回答。如果瓯因未短 并且需耍找到根木原因，瑕后个对彖和缺陷就是间 题陈述“再二地问“那个对彖为什么出现那个缺陷”的过程称 为重复问为什么技巧问题描述问题描述按照问题是什么和问题不是什么定义 问题的边界#间题陈述提供茶木啡实，而问题描述提供需要 的细

18、节来找出根本原因”间题描述帮助小组缩小研究的范IH使用是/不是表格过程介绍一D2描述问题问题描述是指要解决的问题，即有什么缺陷问題描述的标准一个有效的问题描述是具体的 它明确地解释了有什么不对,并从类似的问题中 找出不足：可观察的它描述了问题的可见迹彖：可测就的 它描述了“影少”或“多少频度”，以定堆的 术语指明了问题的范围。可控制的 一个可控制的问题足一个可以在6到12个月内解 决的问题。如果-个问题人人，它应被分解成儿个更小的 可控制的问题。过程介绍一 D2描述问题例子我们公司比我们主要的竞争对手在交付零件的流 程上平均多花10天以上的时间具体的一一交付流程多花的时间可观察的i从内部报告和

19、顾客反馈可测量的一一一交付的时间以天来测量可控制的一限制在交付流程中问题描述的标准一个有效的问题描述不胄总暗示原因在问题描述中暗示原内可能误 导解决问题；过程介绍一D2描述问题例子 我们公司比我们主要的竞争对手 在交付零件的流程上平均多花10 天以上的时间，在零件运送前， 可减少文件批准耽搁时间。问题描述的标准一个仃效的问题描述不自呂提出改进方案在不知道原因的怙:况卜, 不可能找出某种有效的改进措施。过程介绍一D2描述问题例子我们公司比我们主要的竞争对手在 交付零件的流程上平均多花10天以 上的时间安装一个计算机化的交付程序来加 速处理过程问题描述的标准一个何效的问题描述不自总给予责备 问题描

20、述中给予责备会减少人 们参与解决问题的积极性，而口.在不知道问 题原因的情况卜责备可能是错误的。过程介绍一D2描述问题例子我们公司比我们主要的竞争对手在 交付零件的流程上平均多花10天以 上的时间运输部门需要改进其工作以减少运 送零件所花的时间练习描述一个在工作中发现的问题过程介绍一D2描述问题例子问题描述1:在最近的调查中，有超过35%的 顾客反映对我们的服务非常不 满或有些不满。过程介绍一D2描述问题在最近的调査中,有超过35%的顾客反映对我们 的服务非常不满或有些不满。问题描述是可测量和可观察的但不是具体的。它没有解释服务的哪些方面没有满足顾客需要，是缺乏礼貌，不能得到专门的信息，还是回

21、应不及时?问题可能是不可控的。过程介绍一D2描述问题例子如何改写问题描述1在最近的调査中,有超过35%的顾客反映对我们的服务非常不满或有些不满o过程介绍一D2描述问题例子如何改写缩小这个问题的关注点集中关注某个具体的抱怨（如：打电话时，长时间无人回答）。明确顾客对服务的某个特别方面的抱怨（如运输、修理）。过程介绍一D2描述问题例子问题描述2:一车间生产了太多有缺陷的泵。过程介绍一D2描述问题一车间生产了太多有缺陷的泵 问题描述不具体，没有对问题的 范围进行测量。它没有解释多少 泵才算是太多，什么类型的缺陷过程介绍一D2描述问题例子如何改写问题描述2一车间生产的泵有2%不能通过安 全/耐久性试验

22、，因此必须报废。过程介绍一D2描述问题耍想成为个仃效的问 理解决者必须在采取 行动館知遭尽可佩多的 关F问題的描述。6-D2 阶段的任何不淸能和不 准确都会导致小组得到 错误的原因和采取钳误 的纠正行动。用可址化的术语.如与 该问题仃关的人负.内 容、时间、地点、原因、 方式和程度(5W1H)等 详细说明内部/外部顾客 的问题。相关的QC工具5W1H的彻底落实描述问题的方法该工具用于帶助明确些现象、M实或一个具体问题。What什么问題？ /出前状况是什么？When何題在何时发生？Where何题在何处发生？ /冇无位鬣的变化？Why为什么出现这个问題？(假设)Who和哪些人竹关？ /谁负贞这项工

23、作？How差距有多大？ /问題出现姜少次？过程介绍一D3实施并验证临时性纠正措施（ICA） D3开发直到永久性纠正计划执行以前使用 的临时控制计划（ICA）。ICA将问题的影 响同内部和外部的顾客隔开。在D3, ICA 必须被验证。目标：”定义和解释临时控制行动的特征区分验证和确认A解释怎样验证ICA”解释怎样确认ICA过程介绍一D3实施并验证临时性 纠正措施（ICA）为什么要开发ICA ICA帮助有问题的情况下保持和建立顾客满 意度。开发ICA时：“有时间让8D小组找到问题的根木原因“保护消费者免受问题的影响从时间、质量和成本方面來控制问题PCA在永久性纠1E措施（PCA）执行前用來将 内部

24、和外部顾客和问题的影响隔开。RCA在根本原因知道询用来保护顾客。如果根 本原因已知或者ERA能够继续可旅保护顾客, ICA可以不需要。RCA是针对问题血不浪针对根本原因。开发ICA的四个步骤：/选择ICA/验证ICA/执行ICA确认ICA过程介绍一D3实施并验证临时性 纠正措施（ICA）什么MICA：RCA是保护顾玄免受一个或多个问题的症状影 响的任何行动。ICA：/处理问题的症状在执行前验证有效性“在执行过程中监控/形成文件被PCA取代/增加过程/操作的成本第一步：选择ICA因为ICA会增加成木，在选择ICA前要仔细考虑。问下而的问题來决定是否需嬰ICA：/根据D2阶段的数据，ICA是否需要

25、“DO阶段的ERA能否改进“是否肯定根木原因足什么，能否执行直接、永久的 纠正/是否需要时间來决定|V |J题的根本原因时性纠正措施用下面的结果叫q徑需耍ica/如果昭需魏和矗必儡/采取ICA“如果需耍时间來决定根本原因.采収ICA，如果根木原因已知.采取永久的纠止而不是ICA.如果需耍ICA,需要选择巔好的ICA,选择ICA时：建立选择标准，分析执行ICA的好处/分析执行ICA的风脸丿选抒能够址佳平衡好处和风险的ICA,执行的ICA必须保护顾客并且不会产工新的问题。当 然，单独一个ICAnJ能不够。可能需耍采取个以上 的ICA以完全保护顾客应急处理：产品/物料处理成品（消费者处、客户处.在途

26、、待出货、库存）半成晶（在制、未制、已制）物料（产线、库存、在途、供方处替代方案关键耍点：评价紧急响应措施找出和选择最佳“临时抑制措施”决策实施，并作好记录验证（DOE、PPM分析、控制图等）过程介绍一D3实施并验证临时性 纠正措施（ICA）第二步：验证ICAPCA是保护顾客的任何行动。们是，在执行ICA前需要验证ICA能够起作用。当验证ICA时；/在执行询，证明ICA将防止顾客免受问题的谚响/提供询后的比较“证明ICA将不会产生任何新的问题过程介绍一D3实施并验证临时性纠正措施（ICA）验证的方法：/试验“演示“比较IC A和以被确认的郴似行动评审役计发布前的文件如政策、程序、图纸和规 范等

27、步可能时，进行试运行。过程介绍一 D3实施并验证临时性 纠正措施(ICA)执行ICA执行ICA的重要部分是计划怎样执行ICA。执 行ICA时：/遵循管理循环创立行动计划管理循环是做决定和仃效执行的过程。管理循 环屮的步骤是：/计划决定哪些行动必须在II标完成H期前完成以达 到目标做执行计划/监测记求执行的结果/行动评估结果管理循环是个无限的过程，旦评佔了结果, 又冋到计划阶段考虑怎样改进结果或者开始工 作下一个目标。确认ICA执行ICA后，需耍进行确认。确认用來证明ICA满足要求并且没仃产生新的问题。时性纠正措施a确认有两种形創CA）/到达顾客询确认。任暴诱给顾客询和成功验 证明行动在起作用的

28、确认。包括试验、观测、和其 他质量检测。“顾客确认。来自于顾客的证明ICAiE在起作用的确 认O相关的QC工具过程介绍一D3实施并验证临时性纠正措施(ICA)总结：”定义和解释ICA的特征区别验证和确认解释怎样验证ICA解释怎样确认ICA关键点：AD3的目的足定义、验证、执行和确认ICA,ICA是在PCA执行前保护顾客不受问题的影响 执行ICAnJ为使内部和外部的顾客 都不受到该问題的彩响, 确定和实施临时性的纠 正措施，将何题的影响 与任何内部、外部客户 隔离.直到永久性纠正 措施执行，并对临时性 的纠正描施(ICA)有 效性进厅验证。 1CA是针対问题 而不是针对根 木原因。以给小组时间在

29、根本原因的水平上 解决问题过程介绍一 D3渎施并验证临时性纠正措施QCA)过程介绍一D4确定和验证问题的根本原因概述：D4根据问题描述测试每 个根木原因从而确 定和验证根本原因”确定和验证过程屮根木原因的影响能够被检 测和控制的环节目标：”使用问题解决过程和工作表來识别问题的根 本原因?验证问题的根本原因过程介绍一D4确定和验证问题的根木原因为什么定义和验证根本原因找出根本原因是解决任何问题的显亜要部分。当确定 了根本原因后，才能在最慕本的水平上解决问题。确定根木原因也许会花时间，但从氏期来行更仃效地 利用了时间：“不用一个接-个地提供“快速纠正”/不必浪费时间在危险的控制上./不必常常匝新建

30、工顾客满盘度./只需解决河逋一次。 H他的员丄和8D小纽可以从中学到东西，以使他们能 够在问题发生询防止问题。在D4阶段的丁作是8D过 程的核心。在此阶段屮心从观测改变到结论。过程介绍一D4确定和验证问题的根木原因什么是根木原因A人们常常混淆了 8D过程小讨论的不同类型的原 Mo厶J能原因:在原因结果图上被确定的描述一种结果 可能发生的任何原因“最仃可能原因：以可得到的数据为基础，垠能描述 问题的原因“根本原因:验证过的解释问题的原冈。通过让问题 再现来验证PD4过程能够帮助慢慢减小调査能够验证的根木 原因的范圉过程介绍一D4确定和验证问题的根木原因确定根木原因怎样确定根本原因/评审问题描述（

31、是/不是分析）/完成变化灯I起情况的比较分析“展开根木原因推测/针对问题描述的试验推测A验证了最有可能原IM后才能得到根本原I刃问题解决工作表“问题解决匸作农是用來帮助确定根本原因的堆本r. 儿帮助集中努力和管理和解释收集的信息。共仃 四页：-问题描述-比较分析根本原因理论-榊木原闲理论试运行过程介绍一D4确定和验证问题的根木原因A问题情况的类型：“变化泄曲况是指产品或过程与预期的性能水平有 偏差的苗况。性能I：的变化可能逐步、或灾然发生, 也可能是间歇的、不可预测的或不稳定的。/从未到达的情况是指新的弊件的发工或想要的件能 水平未达到。A所仃的问题都町IH入这两类。怎样确定根木原 因可能取决

32、于问题的情况。从未达到的情况可 以不用比较分析第一步：评审问题描述为了确足根本原因.忡先评审问题描述/制题描述是根据什么、哪里、何时和多大来描述何题的.#所有是体是的答案必须是审实.“所冇右不是栏的比较资料应该奁范畸、形状、形式、 功能和组成上足相似的。丿所仔的资料必须在根本原因确认前收集。任进行下一步Z询，必须确保上述的要素是貞实的。 考虑完成足/不足表格得到的任何新的信息。过程介绍一D4确定和验证问题的根木原因第二步：完成比较分析完成问题描述评审后，町以开始比较分析-在D2阶 段完成了问题描述后,减少了调査的范围比较分 析减少J用來决定根本原因必须考老的可能性。为了完成比较分析，比较每-个

33、纭是相应的或相对 的不是在问题解决匸作&的比较分析部分不同栏甲.列出所 有的差别。占考虑在不同栏列出的所有差别并寻找变化/问“对这个差开改变了什么”V并卄每一个差并都仃相应的改变/在变化栏列出所有的改变丁任看改变发生的II期町能消除一些问趙开始后发生的变 化“考股人、机器、材料、方法、测駁或坏境（5M1E）如果是改变引起的问题，根本原因一定是与一个或 多个已经被确定的变化相关的改变。A现在还没冇从观测阶段向询移动。在比较分析中的 任何信息必须是事实,不能是意见。过程介绍一D4确定和验证问题的根木原因第三步：开发根本原因推测A缩小了町能的根本原因的范困后，分析问题是怎样发生的。推测就是改变町能引

34、起问题的方式的叙述“用头脑风暴的技术來产牛盘见问“改变怎样产生问题”“对种变化至少列出种推测“在丄作农上单独列出每个推测列出侮一种可能性,不论有多奇怪或多不可能先从瑕简单的一个变化/一个推测开始要明确，不要使川质彊并或不I.作等一般性的词语。过程介绍一D4确定和验证问题的根本原因第四步:试验推测粘密地针对足/不是数据评佔一个推测试验报有可能的推测试验每一个推测的似乎冇理件而不是不太町能性。是一个拮除的过程试图测试毎一个推测的发生能占引起问题，不是解释 在将來可能会发生过程介绍一D4确定和验证问题的根木原因通过下述步骤来测试推测“问“推测是否解释是/不是数据”。如果是,如何解 释？/针对何一纽泉

35、/不是数据测试推测如果推测完全解禅了在是中发生的问题但从未发生 在不是中。放个在问题解决工作表试运行部 分的合适地方。如果不能解释是中的问题放一个如果能够解释问题,但是不能解释为什么,放?/先测试简单的推测,最后测试复朵或相互作用的推 测。/根本原内必须解释所有已知的资料。任何通过试运行的推测是垠可能的原I人1。“如果只有一个推测通过了试运行，验证这个推测是根 本原因。“如果仃多个推测通过了试运行，收集和分析不确定推 测漏掉的资料并匝新检査资料來解决不确定。“如果另外的资料显示推测不能完全解释为什么会发生 足屮的情况而不会发生不是中的情况，不考虑0“如果不能收集具他信息，验证具他的推测。先开始

36、具 仃放女加号的推测。显能解释如星数据的推测为瑕 町能的原因。过程介绍一D4确定和验证问题的根木原因验证根本原因确定了最可能原因后,验证它引起的问题。验证 是用來确认C经确定了根木原I人1的所需的证据。验证可以主动和被动进行丿被动验证是通过观察进行-在没有改变时，寻找根本原因的存崔-如果不能证明根木原因的存在，那么这个确尢的原因町能不 是根本原因.主动验证通过模拟根本原因來完成通过调笹町能是根因的变秋來讣缺陷亚现和ifl除匝现和消除对确认根冈來说都很匝要的堆木试验相关的QC工具 D4阶段总结用问题解决过程和丄作表验证问题的根本原因。验证问题的根本原因。过程介绍一D4确定和验证问题的根本原因就问

37、题的描述和收集到的资 料进行比较分析,分析有何 差片和改变.识別可能的原 因测验每一个原因.以找 出垃町能的原因，以确认。通过对问题的说明和数据测 试來验证根本原因确定可 采用的英他纠止措施來消除 根本原因.用问题解决过程和工作表验 iiEfuJ的根本原因。过程介绍一D4确定和验证问题的根本原因方法一：头脑风暴法头脑风暴法规则：快速思考，轮流发書，科时没冇想法可跳过此轮。-数虽重于质呈，所有想法都记录下來。平等与相互椁重。不对别人的观点进行评价。-在别人的观点上进步开发新点了-炊迎各种离奇的想法。过程介绍一D4确定和验证问题的根本原因方法二：5*分析法 一种根本系统解决问题的办法 F出汽午公司

38、曾举jT一个例來找出停机的貞止原伙I生产线匕的机器总是停转.虽然修过筝次但仍不见好转.于是.就有了以F的何答：问“为什么机器停了m mw为超过负荷.保险线祖断几“问“为什么剧负荷呢r答“因为轴承的润滑不够.”问“为什么润滑不够旷答“I对为润滑泵吸不上油來。”问“为什么吸不上油来旷答“因为油乗轴磨抓松动了。”创“为什么馆损了呢空再答“凶为没仃女装过濾器，混进了決肝筲杂质.”经过连续血次不停地问“为什么”，才找到问JS的真正原因和解决的方法. 在油泉轴上安装过滤器。如果我衍没有这种追根究底的粘神來发捌问世.我们很对能只是换根保呛 丝草草了事.罠川的问&还是没仃解决。方法三：因果分析图（鱼骨图）画出

39、一条水平线.箭头指向结果（问题头脑风暴并记卜所为町能的原因把所冇町能的原冈分成合适的组把主姿的原因及H相关因索在水平线两侧扌|列确认整个图表完整并符合逻辑选出最可能的原因以进一步分析过程介绍一D4确定和验证问题的根本原因方法四：工作流程分析法将匸作按作业流程分解成并具体业务-了解每一步骤是怎样执行的-逐个检査孑阶段的柑关因索，如材料，人员，方法等确认错误和瓶颈在那里发生过程介绍一D5选择/验证PCA概述选择最好的PCA來解决根本原因。占选择最好的PCA来控制根本原因的影响并验证 所有的决定在执彳亍时都会成功并且不会引起不 希望的影响。目标A定义Permanent Corrective Acti

40、on PCAA用七步决定过程选择PCA使用问题决定工作衣A解释怎样验证PCA过程介绍一D5选择/验证PCA为什么要选择和验证PCAA到现在为止,已经完成了定义问题和确定根本 原因。但是,8D过程是解决问题。在D5中小 组将为根本原因找到最好的PC A D5以作决定和验证为中心。通过以上两步，能 够：“在利益和风险的卑础上作出址好的决定。“验证选择的决定将会起作用。/f：D5阶段的工作能够帮助防止轻率地执行 PCA并为PCA设置确认阶段什么是PCAPCA是消除问题的根木原因的最好行动。选择PCA8D作决定过程帮助小组选择最好的PCAo选 取的PCA应该：“在根木原因的水平上解决问题。/不会产生另

41、外的问题。“验证能够起作用。过程介绍一D5选择/验证PCA作决定过秤实际上是为多种方案确定优先顺序 的技术。需要小组的一致同意，小组成员应该 通过讨论和学习而不是妥协对选择的决定达成 一致。小组成员支持对整个小组有利的决定。/作决定过程进行的好坏取决尸作决定者的经验 和使用的准则。占作出决定的过程有七个步骤“描述结果/列出作决定的标准/决立想得创的东西的和关氏要件/确定选择/将选择和作决定的标准比较“分析风险/作出最好的选择过程介绍一D5选择/验证PCA第一步:描述结果/每一个决立都冇一个目的.结果是决定想要的输出 结果的简洁描述,小组需要描述结果是为r：-定义决定的范用-为思想捉供中心描述结

42、果可以帮助小组向同一个日标努力.“为了描述结果，需耍确定个行动或对彖.如： -买一台电脑-选择-位行政助理莎列出作决定的准则冇两类作决泄的准则假设和需求假设是作决定的呆小准则.使川假设可以过滤选择。 假设可以决定考虔哪些选祥：-足客观可测-足不可谈判的-是决定的现实特性-常常包括金钱最后期限、公诃程序或法规所冇不满足假设的选择被公除麻.需求将决定般后 的选择-是可测疑的（主观和客观）-足患紂到的决定的特性-决定那些选择足更可取的-按照叩I的资料为理想的选卄建工需要的准则过程介绍一D5选择/验证PCA决定需求的相关重要性当针对结果考虑时，每个需求都有相关的 重要性。仃些需求是比英他需求更希望的，

43、决定需求 的重要性时:/给最重要的需求10分（分数为1-10）/将剩下的需求和般垂要的需求比较，给出相应的 分数/只右个选择应该为10分确定选择厂建立和评定作决定的准则后，应该准备做决定。 建立一个可以在根木原因的水平上解决问题的 可选抒方案的沾单。当冇大量的可选方案足， 可以作出高质屋的决定。/确定选择町能需耍儿次会议，特别是小组盂耍 收集数据时。过程介绍一D5选择/验证PCA针对作决定的标准比较选择将作决定的标准和选择作比较能够评佔每一 个选择和标准的满足程度。“比较每一个选择和每一个假设。“针对余下的选择比较或应用毎个需求。/将每个选择怎样好的值乘以在第三步得到的侮 一个需求的垂耍度值。

44、/介计侮一个选择的分数o M高分的选择是Jti能满 足标准和捉供最人好处的选择。分析风险厂在选择PCA询，需耍评估每一个选择包括的风 险。一个风险有两个要素要考虑：丿决定的风险有多严重/风险发工的可能性作出最好的选择小组成员可能对承担的风险的满意水平不同。x 个半稳的选择是以可能得到的所有信息为基 础能够确保是最佳的选择过程介绍一D5选择/验证PCA验证PCA在执行PCA前盂耍验证它能工作。验证过程 和D3中验证ICA的过程一样A可以通过卜jhi的方式验证PCA /进行试验和演示，如离线住产运行。 /将新的彳动和相似的证明过的行动比较。“在发布询评审新设计文件。过程介绍一D5:选择和验证纠正措

45、施0通过t产询的测试力 案.定量的确定所选 择的纠止描施能够解 决*户的问题，且不 会产t找他不希望发 t的副作用.如有必 耍.根据对危险性评 价來确定应急措施。过程介绍一D6执行和确认PCA概述A为什么执行和确认PCA/执行PCA来消除根本原因确认确保PCA在执行后能够达到想要的效果。d计划是执行和确认的亜要部分。当计划有效时, 执行才能顺利进行。/问题在发生前被防止/没有人会因为任何细竹和预想不到的时间而奇怪执行PCA仃两个阶段：计划和问题预防过程介绍一D6执行和确认计划PCA的执行PCA共冇三个步骤/规定目标/确定石要满足的标准和悄况/确定关惟步骤关键步骤是执行中彊亚耍的部分。完成关键步

46、骤的仃 何问题和延误都会影响所冇其它步骤的完成。关键步骤是丿全新的时何紧迫的r朵的/对兀他步骤仃妙响过程介绍一D6执行和确认PCA问题预防问题预防是执行任何PCA的重要部分。为了预防问题，小组必须系统地评中计划的每 一由。确定和评定关键步骤/在计划阶段已经确定了关键的执行步骤，现在考虎 这些步骤中哪些是成功执行的关键。这些步骤会投 入大部分的注意力和资源可以同D5屮评定风险一样來评定毎一步的亜要性确定障碍和预辰A“障碍可能会阻止完成关键步骤，障碍可能包扌占 -人-方法-机器-材料-测嚴-坏境问题一旦确定了与关键步骤有关的障碍，考虑如何 防止问题的发生。确定保护行动、提示和责任/尽管尽了重大努力

47、和进行j计划，问题仍会发生。 需箜小组准备后备计划来处理这吃情况。了需婆知道何时采用厉备计划和由谁來执行后备计划。PCA确认PCA成功执行了 PCA后盂要进行确认。确认PCA时问卜而的间题。/问题以被完金消除了吗？怎样证明。在确认PCA询，确保4D3阶段采川的ICAi2被 去掉。因为：/PCA解决J根木原因ICA不再需耍。“继续执行ICA会浪费有价值的资源。“ICA是掩饰问题，而问题仍然存心。息性才飞行UOUJ ruii/yTAD6阶段11PCA应用防/C A机極或作用方法个R隔彳挣It输 小日祁危口Kihfti -出1旳6 件卩捉/ 科冷1卸低対 技柿） 的耍我ilF（杯线的:朋WOOO2.

48、伍飯的訪常江0Q3.刨色的的常辽O00OO4作简化便用的治八央nmihrXOOOOOOOO5血代简化便用的治八央HOOOOOOO&警応J号的綺俯注OOO00O7.D小缈峙誥丫助的沉OOOO8搖触式的止作歎及检祈失 滾的肪出比OOOOOOOOOO9,定越式旳止作秋及检介央 滾的yjWiitOOOOOOOOOO10动作步式朝比作4圾K ftxat rawizOOOOOOOOOO11.aHaijCWikft !*； 谡的R6林汎OOOOOOOOOOO过程介绍一D6执行和确认PCA总结乡描述r讣划执行pca的耍索 占描述了问题预防的要素过程介绍一 D6执行和确认PCA确定并实施绘佳永久性 纠正措施，选

49、择正在进 行的控制活动來确保根 本原因的消除,旦在 生产屮应用该措施，就 要监粋其长期效果，如 冇必耍实施血怎描施.过程介绍一D7防止问题再次发生概述AD7提供修改需要的系统包括政策、程序等来防 止问题再次发生的机会。目标尸解释防止问题再次发牛的重耍性。用重复的为什么技术來确定根木原因的根 本原因。解释怎样确定系统改进,采取预防行动,并提 出系统性的预防建议。过程介绍一D7防止问题再次发生为什么要预防问题的再次发生如果一个问题需耍采HJ8D,那么至少一个系 统、程序或政策使得问题发生和逃出。通常系统的问题由沿用的程丿了、政策和询一个 组织、技术和能力引起的。占这些沿用的内容通常足：“过时的/完

50、全不充分的“未遵循的过程介绍一D7防止问题再次发生为什么小组不能完成D7D7从未开始。D7演变成过失会议A8D过程在D3停止8D过程从未丿|：始担心后果没仃足够的权威性低的优先性不愿导致变化预防再发生预防再发牛是指防止当前问题、相似问题或 系统问题再次发生的任何行动。实际上是确定根木原W的根本原W的问题。 占减少根本原因的根本原因的范围，需要回答 下面的问题。“问题是在哪里和怎样进入系统的？“什么允许问题的发生？/为什么问题未被检测到?过程介绍一D7防止问题再次发生/ED7中使用重复的为什么技术时/从D 2中展开的问题陈述开始/问“为什么问题会发生”继续问确定的原因和问题为什么 旦得到了根本原因,从每个为什么得 到的答案将抬引到允许初始问题发生的系统、 政策、程序等的缺陷处。列出了问题可能发生的情况后,考虑：A做什么样的问题來防止问题的发生。在己知的当前问题的基础上,什么相似的问 题可能再次发生。过程介绍一D7防止问题再次领导的责任发生”在开发可能的改进时，领必须涉及小组确定 的任何可能的决议。领导何三种行动选择來处理确定的系统问题 /便用职权来改进系统、程序等（预防行动）/将系统改变的建议汇报给仃权改变系统的人员（系 统预防建议/能够认识到改变的需要并监控毎人的系统操作A腐使用手中的职权使改变实施，但不是