胃肠疾病病例分析01.docx

1、胃肠疾病的病例分析01病史摘要 ：患者，男，61 岁，工人。因上腹隐痛一年余，加重伴头昏、乏力 4 月，黑便 3 周入院。疼痛与进食无关，曾在院外服中 药治疗效果不佳，疼痛加重，并进行性消瘦。体格检查：体温37 ，脉搏84 次/min，呼吸 20 次/min ，血压130/70mmHg。消瘦，严重贫血貌。腹部稍丰满，上腹软，明显压痛，未扪及包块。肝在肋下 2cm。余无异常发现。12，血红蛋白，白细胞实验室检查：红细胞 1.92 1060g/L/L9，嗜中性粒细胞 0.88，淋巴0.10，单核细胞 0.02。粪：隐血试验4.1 10/L阳性。X 线钡餐：胃内有大小不等充盈缺 损及龛影。考虑：胃小

2、弯有溃疡。入院后给予止血、抗感染、输血、输液及其它 对症处理，病情无好转。入院第五天反复呕吐咖啡色液体并出 现巩膜黄染，贫血加重，意识模糊，病情继续恶化，终因全身衰竭死亡。尸检摘要 死者发育正常，营养欠佳，全身皮肤、黏膜、巩膜黄染，浅表淋巴结未触及，双下肢踝部有凹陷性水 肿。腹腔积草黄色澄清液体约 2000ml，胸腔积少量草黄色澄清液。各内 脏检查主要发现如下：胃 胃小弯距幽 门 2cm 处，黏膜面有一个形态不规则的巨形溃疡，面积约 6cm5cm。溃疡 深达肌层，底部凹凸不平，边缘隆起呈结节状。溃疡周围胃壁增厚、变硬。病变向胃窦、幽门及括约肌蔓延。镜检：溃疡的边缘及底部有大量异常 细胞，该细胞

3、体积较大，呈柱状，胞浆丰富，核大透亮，核仁清楚，核分裂象较多见。这些异常 细胞多排列成形状不一，大小不等的腺腔，被数量不等的 纤维组织 所分隔，少数则作片状浸润，同时肌层被破坏。另外异常细胞区域周 围胃黏膜及其它部胃黏膜与腺体均有 肠上皮化生，尤以靠近 细胞团边缘部分为明显。十二指 肠 上部及降部 肠壁增厚，黏膜隆起，表面呈颗粒状。镜检：肠壁各层均见与胃内形 态相同的异常 细胞浸润，尤以黏膜下层及肌层为重。有处见肌层完全被异常 细胞所破坏，并侵及浆膜，累及胰腺。胃小弯及幽 门下淋巴结肿大，体积约黄豆至蚕豆大，有的互相融合，切面灰黄色。镜检：淋巴结内有大量上述的异常 细胞。胰腺 胰头体积增大，质

4、较硬，切面胰腺实质内有灰白色斑点和条纹散在。镜检：胰头实质内有上述异常 细胞浸润，其它部位未见异常。胆道 胆总管及乏特氏 壶腹内肿块形成，呈灰白色，部分表面染有胆汁。肿块几乎将管腔完全堵塞。 镜检：肿块由上述异常 细胞组成，其形态与胃内所 见者相一致。肝脏 重 1300g，表面光滑，呈浅黄绿色，有多个圆形的结节，切面颜色与表面相同，结节为灰白色，周界清楚。镜检：肝细胞浆及毛细胆管和小胆管内有 较多的胆汁淤 积。胆汁淤积明显区域，肝细胞显变性坏死。结节为上述异常 细胞。门静脉血管 内有巨大血栓形成，管腔几乎被完全堵塞，其 长度上至肝门，下至肠系膜上静脉 约 0.5cm，肠系膜下静脉 约 1cm。

5、血栓部分区域与管壁粘 连。镜检：大体上所见血栓于 镜下见为混合血栓，其中未见杂有上述异常 细胞。胆总管周围及肝门周围淋巴结肿大，体积约玉米至蚕豆大。镜检：淋巴结组织被破坏，有大量上述异常 细胞。讨论：1 临床诊断及诊断依据是什么？尸 检病理诊断及诊断依据是什么？2 死者疾病的 发生发展过程如何？3 死者各脏器病变的关系？4 死者的死亡原因是什么？参考答案：一、临床诊断：1：胃溃疡？2：溃疡性胃癌？依据：性别：男年龄：61 岁主诉：上腹部疼痛一年余，近 4 月加重（消瘦、乏力），3 周黑便疼痛特点：与进食无关，中药无法缓解伴发进行性消瘦体格检查：贫血貌，上腹压痛，肝大实验室检查：血红蛋白 60g

6、/L 重度 贫血；嗜中性粒细胞 0.88 升高，淋巴 0.10-降低。粪：隐血试验阳性 -消化道出血。X 线钡餐：胃内有大小不等充盈缺 损-有隆起的新生物 ；龛影-局部有溃疡病灶实验性治疗无效 -入院后给予止血、抗感染、输血、输液及其它 对症处理，病情无好转疾病快速 进展-入院第五天反复呕吐咖啡色液体（消化道出血加重）并出现巩膜黄染（肝功能受损），贫血加重（大出血导致），意识模糊（中枢神经系统受损），病情继续恶化，终因全身衰竭死亡二、病理解剖诊断（一）溃疡型胃癌伴淋巴道和血道转移1. 胃小弯窦部溃疡型胃癌。肉眼观：胃小弯距幽 门 2cm 处，黏膜面有一个形态不规则的巨形溃疡，面积约 6cm 5

7、cm。溃疡深达肌层，底部凹凸不平，边缘隆起呈结节状。溃疡周围胃壁增厚、变硬。病变向胃窦、幽门及括约肌蔓延。镜下观：溃疡的边缘及底部有大量异常 细胞，（异常增生的细胞）该细胞体积较大，呈柱状，胞浆丰富，核大透亮，核仁清楚，核分裂象较多见。（细胞的异型性）这些异常细胞多排列成形状不一，大小不等的腺腔，被数量不等的 纤维组织 所分隔，少数则作片状浸润，（癌巢形成，癌组织异型性）同时肌层被破坏（浸润性生长）。另外异常 细胞区域周 围胃黏膜及其它部胃黏膜与腺体均有 肠上皮化生，尤以靠近 细胞团边缘部分为明显（有肠上皮化生的病 变基础）2. 胃小弯幽 门下淋巴结、胆总管周围及肝门周围淋巴结癌转移。胃小弯及

8、幽 门下淋巴结肿大，体积约黄豆至蚕豆大，有的互相融合，切面灰黄色。镜检：淋巴结内有大量上述的异常 细胞胆总管周围及肝门周围淋巴结肿大，体积约玉米至蚕豆大。镜检：淋巴结组织被破坏，有大量上述异常 细胞3. 肝、胰、胆总管及十二指 肠癌转移。十二指 肠：上部及降部 肠壁增厚，黏膜隆起，表面呈颗粒状。镜检：肠壁各层均见与胃内形 态相同的异常细胞浸润，尤以黏膜下层及肌层为重。有处见肌层完全被异常细胞所破坏，并侵及浆膜，累及胰腺胰腺胰头体积增大，质较硬，切面胰腺实质内有灰白色斑点和条 纹散在。镜检：胰头实质内有上述异常 细胞浸润，其它部位未见异常。胆道胆总管及乏特氏 壶腹内肿块形成，呈灰白色，部分表面染

9、有胆汁。 肿块几乎将管腔完全堵塞。镜检：肿块由上述异常 细胞组成，其形态与胃内所见者相一致。（浸润部位肿瘤同原发瘤）肝脏重 1300g，表面光滑，呈浅黄绿色，有多个圆形的结节，切面颜色与表面相同，结节为灰白色，周界清楚。镜检：肝细胞浆及毛细胆管和小胆管内有 较多的胆汁淤 积。胆汁淤积明显区域，肝细胞显变性坏死。结节为上述异常 细胞。（二）门静脉混合血栓形成门静脉血管 内有巨大血栓形成，管腔几乎被完全堵塞，其长度上至肝 门，下至肠系膜上静脉 约0.5cm，肠系膜下静脉 约 1cm。血栓部分区域与管壁粘连。镜检：大体上所见血栓于镜下见为混合血栓，其中未见杂有上述异常 细胞。（无血缘性转移）（三）其他1. 全身皮肤、粘膜、巩膜黄染。2. 双下肢水 肿。3. 腹腔积液。二、疾病发生发展过程胃窦部小弯侧粘膜上皮 细胞-肠上皮化生 -非典型性增生-癌变-肿块形成 -一方面外生性生 长形成粘膜面 肿物（胃痛、）-出血 -（呕吐及黑便）一方面深 层组织浸润-波及胃的粘膜下 层肌层浆膜层-穿透胃壁 局部蔓延至周 围组织（肝、胰、胆管、十二指肠）-形成同种性 质的癌细胞的浸润-浸润至淋巴管 -淋巴道转移-肝门、胆管周围、胃小弯附近淋巴结被癌细胞破坏，肿大，粘连肝功能受 损+胆管阻塞 -全身皮肤、