以药品零差率为切入点探索县级公立医院综合改革的有效模式_

1、以药品零差率为切入点探索县级公立医院综合改革的有效模式 _公立医院综合改革的有效模式2021年是国家确定的医改近期三年五项重点工作的完成之年。三年立 即期满之际，全民医保、基层医疗效劳体系等改革都取得了明显的进展， 但社会关注度极高的公立医院改革尚没有取得实质性突破。今年以来，国 家提出要以县级公立医院作为突破口，加快推进公立医院改革试点。浙江 省主动响应，深入调查研究，抓紧启动以药品零差率为标志的改革试点， 努力探究县级公立医院综合改革的有效模式。一、实行药品零差率的必要性 公立医院改革是深化医改的重点和难点，以县级公立医院为突破口推 进公立医院改革，是国家在统筹考虑各方面因素后作出的重大决

2、策，对此， 各方意见高度一致。从哪里着手推进改革，改革的抓手在哪里？这是我们 在研究县级公立医院改革时碰到的第一个咨询题，也是至关重要的咨询题。 带着那个咨询题，我和有关部门负责同志先后十屡次到市、县市、区 调研，召开县级公立医院改革研讨会，还赴贵州、陕西等地考察学习。通 过反复的调研和商讨，我们认为，推进县级公立医院综合改革，确实是要 以药品零差率为抓手。公立医院改革的要紧目标，是要改变“以药养医机制，建立保护公 益性的运行机制。而“以药养医机制赖以生存的温床，确实是长期以来 实行的药品加成政策。在政府财力尚不是十分充足的打算经济体制下，药 品加成政策不失为一个方法，也取得了主动成效，但在市

3、场经济体制下， 这一政策直截了当扭曲了医疗行为，加重了群众负担。当前，公立医院的 收入要紧由三局部组成：一是财政补助。 2021 年浙江省医疗机构总收入 85 4.47亿元，其中财政补助 87.48 亿元，占医疗机构总收入的 10.24%，多数 医院的财政投入不够支付离退休人员费用。二是效劳收费。目前，医疗劳 务价格普遍偏低，浙江省大局部医疗效劳工程的价格只占医疗本钱的 40% 左右，医疗效劳收不抵支的情形十分突出。 2021 年全省医疗机构医疗收入 332.98 亿元，占总收入的 38.97%；医疗支出 409.82 亿元，收支亏损到达 7 6.84亿元，医疗收费价格严峻扭曲。三是药品加成收

4、入。 2021 年全省医疗 机构药品收入 414.78亿元，占总收入的 48.54%；药品本钱支出 363.66 亿元， 收支结余为 51.12 亿元。由此可见，医疗机构要紧靠药品差价即 “以药养医 机制坚持生存和进展。这一机制直截了当扭曲了医院的用药行为，在一定 程度上造成 “大处方、滥用抗生素等突出咨询题， 加重了群众的就医负担， 也无益于民族的健康素养。尤为严峻的是，“以药养医差不多演化成了“以药腐医 。药品回扣 咨询题腐蚀了医疗队伍，严峻损害了医疗卫生行业形象。今年，浙江省开 展了医药回扣专项治理，前期查办了几起医药回扣案件，尽管只涉及少数 药品，医药回扣咨询题只露出了冰山一角，但触目

5、惊心。专项治理行动能 够刹一刹医药回扣这股歪风，但要从全然上解决医药回扣咨询题，必须从 体制机制上加以解决。有人认为，药品零差率以后尽管“以药养医机制 不存在了，在医院的层面没有了多开药的冲动，然而大夫照样能够拿回扣， 照样有多开药的冲动，因此零差率无法阻止药品回扣。这种担忧确实有一 定道理，但必须看到，在“以药养医机制下，医院和大夫的利益是一致 的，医院会容忍、默许、甚至鼓舞大夫多开药；破除“以药养医机制后， 专门是医保支付方式的改革，迫使医院主动加大治理和监督，限制大夫乱 开药行为。因此能够相信，实行药品零差率政策，加上对商业贿赂行为的 打击力度持续加大，药品回扣咨询题应该会逐步得到解决。

6、调研中也有人提出，在当前公立医院要紧依靠药品利润生存和进展的 情形下，赶忙取消药品加成，各方面的阻力太大，能不能逐步降低药品差 率，不要一下子全砍掉。我们认为，降低药品差价和取消药品差价有本质 的区不，会有完全不同的政策成效。如果保存药品差价，只降低加成率， 其结果可能适得其反，医院对开药的冲动可能会更强烈，期望通过开更多 的药来补偿差价降低带来的“缺失 ，从而加剧滥开药、开大处方咨询题。只有完全取消药品加成，才能真正破除“以药养医机制，转变医院运行 模式，真正表达公立医院的公益性。在调研中有位医院院长反映，过去药 品加成超过 60%的时候，医院一年的药品差价是一千万左右；后来加成降 到 30

7、% 多，药品差价依旧一千万左右；最后加成降到 15%，医院每年从药 品上赚取的钞票依旧一千万左右。那个例子也告诉我们，只有零差率改革， 才能真正促动公立医院的运行机制。二、实行药品零差率的可行性 这几年，浙江公立医院改革一直在探究中前行。针对药品加成政策暴 露出来的咨询题，浙江一些地区差不多在自发地探究取消药品加成。海岛 县嵊泗从今年 1 月开始在县人民医院全面实行药品零差率销售，取得了主 动成效，与去年同期相比，今年 1月6 月该院门诊均次费用下降 11.6%， 其中均次药费下降 20.9%；住院均次费用下降 3.6%，其中均次药费下降 17. 6%；门诊人次增加 15.8%；出院人次增加

8、20.%。磐安县、遂昌县也各自选 择了县级公立医院进行药品零差率实践。这些地区的先行先试，为推进县 级公立医院改革积存了体会，增加了信心。所有药品实行零差率销售，医院失去了要紧的收入来源。对此各方难 免疑虑重重，财政担忧投入大幅增长，医院担忧生存与进展。为了改革的 顺利推进，也为了试点医院的长远进展，医院实行药品零差率后，必须找 到一条新的收支平稳途径。我们提出的方案是，医院药品差价缺失要紧通 过提升医疗效劳价格加以补偿。也确实是讲，试点县市、区的医院实 行药品零差率销售后，在改革医保支付方式、加大财政保证、医疗机构内 部加大治理等综合措施下，调整手术费、治疗费、护理费、诊查费或增 设药事效劳

9、费、床位费等效劳性收费求得收支大体平稳。为评估实行药品 零差率后如何调整县级公立医院医疗效劳性收费，以及实施后对医保支付 和个人就医负担的阻碍，需要选择有代表性的样本医院及试点区域进行测 算。测算结果说明，要紧通过提升医疗效劳价格补偿医院药品差价缺失是 可行的。以海宁市和遂昌县为例，具体测算情形如下：1.海宁市。海宁市现有县级公立医院 6 家， 2021年医药总收入 57454 万元，其中医疗收入 28442 万元，药品收入 29012 万元。药品差价为 5708万元，其中西药差价4776万元，中药差价932万元。易V除中药因素后中 药未实行顺加作价政策，药品综合差价率为17.63%。实行药品

10、零差率后，按照增减差不多平稳原那么，需要通过调整医疗服 务性收费补偿药品差价4776万元假定中药实行原政策。海宁市按照实 际情形提出以下调价方案：工程2021年收入万元提升幅度增加收入万元手术费344410%344治疗费603015%905护理费538从平均9.81元/床日调到30元/床日1108门诊诊查费196从平均1.1元/人次调到4元/人次517住院诊查费154从平均2.8元/床日调到10元/床日395床位费1580从平均28.79元/床日调到40元/床日615药事效劳费5元/人次新增891合计11942以上7项医疗收费整体提价率为41.7%4775按照上述方案，增加的医疗收入 4775

11、万元与减少的药品收入差不多持平，医院整体收入保持不变。但由于增加的医疗费用按甲类药标准报销，而减少的药品费用包含甲类药100%、乙类药90%、丙类药0%三个不同层次的报销标准，因此医保支付必定有所增加。按照海宁市的测算， 以 2021 年数据为依据，新农合支出增加 190 万元，医保支出增加 72.51 万 元；以今年实行门诊统筹后的数据为依据，上半年医保支付增加387.61 万元，提升 5%左右。与此相对，按静态测算，实行零差率后群众整体就医负 担略有下降。2.遂昌县。遂昌县现有县级公立医院两家， 2021 年医药总收入为 1645 3 万元，其中医疗收入 8163 万元，药品收入 8656

12、 万元。药品差价为 1400 万元不含中药饮片 ，药品加成率在 16%左右。遂昌县按照门诊、住院分区补偿的原那么，设计了医疗收费调整方案。 以 2021 年门诊量为口径，将门诊诊查费从 1.5 元提升至 4 元，增设药事服 务费 10 元，可增加收入 577 万元，与原门诊药品利润 572 万元差不多持平。 以 2021 年住院量为口径，提升手术费 30%、治疗费 10%、护理费 50%、床 位费 30%、诊查费从每住院人日 3 元提升至 8元、增设住院药事效劳费每 住院人日 10元，可增加收入 836万元，与原住院药品利润 828 万元差不多 持平。按照上述方案，按现行医保政策测算，医保负担

13、每年增加 16.6 万元； 按门诊统筹测算， 由于门诊医疗费用全部由医保承当， 医保支出每年增加 5 88.6 万元，提升比例也是 5%左右。同样，群众就医负担整体上将略有下降。上述两个测算，差不多上在假定完全通过提升效劳价格补偿医院缺失 的前提下得出的。实际上，实行综合改革后，药品的滥用和白费现象会得 到明显抑制。2021 年，浙江省药品支出总量 286亿元，占全国的 1/10，2 010 年更是增长到了 332亿元，而浙江省总人口只占全国的 1/22，通过合理 用药来减少全省的药品支出存在较大的空间 。加上每年药品招标价格总量 都压缩 10%左右，医院的药品支出会进一步下降，群众的药品负担

14、逐年减 轻。此外，通过改革医保支付方式、强化医院内部治理、降低医院运行成 本、加大财政投入力度等配套措施，医疗效劳提价幅度也能够明显下降。 因此有理由相信，在县级公立医院实行药品零差率不然而必要的，而且是 可行的。三、浙江省县级公立医院综合改革的要紧措施浙江省于 8 月 30日召开县级公立医院综合改革工作会议，出台试点工 作指导意见，正式启动以药品零差率为标志的改革试点工作。全省29 个试点县市、区将按照省里的指导意见，于年内完成试点方案的制订并开 始实施。 浙江省县级公立医院综合改革的目标是， 破除 “以药养医 机制， 建立保护公益性的运行机制， 增强医院活力， 提升效劳能力， 有效缓解“看

15、 病难、看病贵咨询题。围绕那个目标，省里的试点工作指导意见提出了 一系列的政策措施。一破除“以药养医机制，除中药饮片外的所有药品实行零差率 销售。试点县级公立医院所有药品按实际进价销售，取消药品加成，这是 整个综合改革的根底和核心，必须不折不扣地执行。为标准用药，要求试 点县市、区建立完善差不多药物制度，按照当地实际情形制订县域总 控药品名目，并合理确定各类药品名目的比例，严格操纵药品收入在业务 总收入中的占比。为了扶持中医药进展，承诺重要饮片暂不实行零差率。二调整价格政策，完善医疗效劳收费结构。医院实行药品零差率 销售后，按照医药费用“总量操纵、结构调整的原那么，能够参考上一年 医疗机构药品

16、差价以及药品实际招标价格下降幅度，调整手术费、治疗费、 护理费、诊查费或增设药事效劳费 、床位费等。医疗效劳价风格整政策 性强，对患者负担阻碍也比拟敏锐，省级物价部门要对试点县市、区 的调价工作加大指导。医疗效劳价风格整要与医保、卫生、财政政策同步 调整，医疗效劳价风格整总量不得增加患者实际医药费用负担。三发挥医疗保险政策调剂作用，引导病人合理就医。实行药品零 差率、调整的效劳价格后，差不多医疗保险和新农合政策应同步作出调整， 提升保证水平。要适当扩大参保人员在基层医疗机构与二三级医院、本县 市、区医疗机构与外地医院之间的就诊报销比例差距，引导病人合理 就诊，力争绝大局部住院病人在县级医院和乡

17、镇卫生院解决。及时推进差 不多医疗保险结算制度改革，实行总额操纵下的多种结算方式，包括总额 预付、按病种付费、按效劳单元付费或按人头付费等方式，切实发挥医院 关于操纵本钱、降低费用专门是抑制过度用药的主动性，严格操纵费用增 长。四强化医院内部治理，严格操纵医疗费用。完善医院内部运行机 制既是公立医院改革的重要内容，也是确保药品零差率政策顺利实施的重 要环节。要探究创新医院治理机制，完善医疗效劳标准和质量评判体系， 标准治理制度和流程。试点县市、区要突出医疗费用的操纵治理，严 格操纵县级公立医院医药费用总量、业务总收入增长幅度，以及患者门诊 和住院均次费用等项指标，建立有关费用操纵指标考核体系和

18、公示制度。 进一步加大医疗行为治理，通过实施单病种质量操纵、临床路径和处方点 评等治理措施，引导医务人员坚持合理检查、合理治疗、合理用药。降低 过多的用药和检查治疗，坚决查处开大处方、滥用药物、过度检查、商业 贿赂等行为。五加大财政保证力度，表达政府职责和公立医院的公益性。合理 安排政府对公立医院的投入，有条件的地区进一步加大投入力度。财政对 公立医院的投入要紧用于医院符合条件的差不多建设和设备购置、扶持重 点学科进展、事业单位养老保险单位缴费补助、政策性亏损补贴和承当的 公共卫生任务补助等方面。此外，为了切实降低医药费用，省里将在药品招标环节进一步强化价 格操纵，努力降低药品采购价格。当前药

19、品价格虚高，专门是流通环节的 不合理加价，是群众“看病贵的重要缘故，也是药品回扣咨询题的重要 催化剂。压缩药品流通环节的虚高价格，省级层面在招标环节使不上劲， 但我们要努力将招标环节压缩价格的压力传递到流通环节，切实降低药品 价格。着眼于改革目标，试点县级公立医院还要在提升效劳能力、改善医 疗效劳、发挥基层医疗网络龙头作用、深化运行机制改革等方面主动探究, 力求有较大改善。四、主动应对改革过程中可能显现的新情形新咨询题县级公立医院综合改革专门是药品零差率政策涉及面广，事关各方利 益格局的调整，实施过程中难免显现如此那样的咨询题，需要紧密关注， 及时研究解决。按照各方面的反映，试点过程中需要重点

20、关注的咨询题要 紧有以下几个方面：一是对基层医疗机构的阻碍。县级公立医院实行药品零差率后，基层 医疗机构原有的差不多药物零差率优势不复存在，加上基层医疗机构技术 水平、药品品种都不如县级医院，对患者的吸引力势必减弱，一直倡导的 “小病在基层医疗机构的就医秩序和模式也会受到阻碍。浙江是全国最 早开展县乡医疗资源统筹配置改革的省份，要在如何更好地发挥县级医院 的龙头作用，加快推进县乡医疗资源统筹配置改革，提升基层医疗机构技 术水平方面下更大的功夫。二是对民营医疗机构的冲击。药品差价是各级各类医院要紧的收入来 源，县级公立医院实行药品零差率后，公立医院的吸引力会更大，势必阻 碍民营医院的日常运行和生存进展，同时也不利于引导新的社会资本投入 医疗卫生事业。鼓舞和引导社会资本举办医疗机构，是深化医改的重要内 容。因此，要结合贯彻落实国家关于鼓舞和引导社会资本举办医疗机构的 有关文件，认真研究解决县级公立医院药品零差率对民营医院的阻碍咨询 题，保证民营医疗机构的健康进展。三是操纵医药费用咨询题