短暂脑缺血作的诊治进展课件

1、短暂脑缺血发作的诊治进展短暂性脑缺血发作的诊治进展短暂脑缺血发作的诊治进展TIATIA的新概念的新概念短暂脑缺血发作的诊治进展短暂脑缺血发作的诊治进展TIATIA概述概述 每年有每年有20 万万50 万（万（US）人发生）人发生TIA 就诊就诊TIA 的患者的患者 25在在90 d 内发生不良事件；内发生不良事件； 10为卒中，为卒中， 50以上发生在以上发生在TIA 后后4 d 内；内； 2.6的的TIA 患者有心脏病发作患者有心脏病发作短暂脑缺血发作的诊治进展TIA概述概述 牛津血管性研究牛津血管性研究(OXVASC)和牛津郡社区卒中项目和牛津郡社区卒中项目(OSCP)，英国阿司匹林研究，

2、英国阿司匹林研究(UK-TIA)和欧洲颈动脉和欧洲颈动脉外科研究外科研究(ESCT) 23%的患者卒中前有TIA发作 17%发生在卒中当天 9%发生在卒中前一天 43%发生在卒中前一周短暂脑缺血发作的诊治进展经典的定义（经典的定义（1） 是局灶脑缺血发作导致的突发、短暂性、可是局灶脑缺血发作导致的突发、短暂性、可逆性神经功能障碍逆性神经功能障碍 症状持续发作数分钟，通常在症状持续发作数分钟，通常在30分钟内完全分钟内完全恢复，超过恢复，超过2小时通常遗留轻微神经功能功能小时通常遗留轻微神经功能功能缺损或缺损或CT/MRI显示脑组织缺血征象显示脑组织缺血征象 传统传统TIA定义时相为定义时相为2

3、4小时恢复小时恢复神经病学神经病学人民卫生出版社第人民卫生出版社第5版版短暂脑缺血发作的诊治进展经典的定义（经典的定义（2） 单纯性、可逆性的局灶性、非抽搐单纯性、可逆性的局灶性、非抽搐性缺血性神经功能障碍性缺血性神经功能障碍 疾病的时程小于疾病的时程小于24小时小时Adams and Victors Principles of Neurology，5th 短暂脑缺血发作的诊治进展TIA概念演变概念演变 1960年的普林斯敦会议上将动脉硬化性缺年的普林斯敦会议上将动脉硬化性缺血分为三个阶段，即短暂性脑缺血，不完全血分为三个阶段，即短暂性脑缺血，不完全和完全性脑中风。和完全性脑中风。 而根据英国

4、神经科专家而根据英国神经科专家Mashall教授的经验教授的经验和所见的和所见的TIAs病例，一般都在病例，一般都在24小时内恢小时内恢复，因此，将短暂性脑缺血发作的时间规定复，因此，将短暂性脑缺血发作的时间规定在在24小时之内小时之内 短暂脑缺血发作的诊治进展TIA概念演变概念演变 事实上，现已有大量的临床资料证明，事实上，现已有大量的临床资料证明，颈动脉或椎动脉硬化所致的短暂性脑缺颈动脉或椎动脉硬化所致的短暂性脑缺血发作均在数分钟至数十分钟内之间，血发作均在数分钟至数十分钟内之间，极少超过极少超过30分钟。分钟。 因此，短暂性脑缺血发作应当仅指不同因此，短暂性脑缺血发作应当仅指不同原因引起

5、的短暂性、密切与脑血供相关原因引起的短暂性、密切与脑血供相关的神经功能缺失，持续时间在数分至数的神经功能缺失，持续时间在数分至数十分钟之内，极少超过十分钟之内，极少超过1小时，每日可小时，每日可有数次发作。有数次发作。 短暂脑缺血发作的诊治进展TIA概念演变概念演变 CT：2%28%有部位与症状相符的梗死病灶有部位与症状相符的梗死病灶 MRI：31%39%有部位与症状相符的梗死病灶有部位与症状相符的梗死病灶 DWI ：32%脑内有与症状一致的异常信号区。脑内有与症状一致的异常信号区。 TIA患者在发病天内接受患者在发病天内接受DWI检查，检查，21%有异有异常信号区，常信号区， 症状持续超过症

6、状持续超过小时小时的患者的患者DWI结果异常率为症结果异常率为症状持续不到小时者的状持续不到小时者的9.6倍。倍。 短暂脑缺血发作的诊治进展TIA概念演变概念演变 Waxman（1998年）：内囊附近腔隙梗塞的年）：内囊附近腔隙梗塞的患者，临床表现为患者，临床表现为TIA，而脑血管造影证实为而脑血管造影证实为颈内动脉闭塞，命名为有短暂体征脑梗塞颈内动脉闭塞，命名为有短暂体征脑梗塞(cerebral infarct with transient sign，CITS)短暂脑缺血发作的诊治进展传统定义的局限传统定义的局限 限制：目前尚无可靠的方法来确定突发性神经限制：目前尚无可靠的方法来确定突发性神

7、经功能缺损会不会导致永久性脑损伤（如卒中）功能缺损会不会导致永久性脑损伤（如卒中） 问题：问题： 目前的定义不适合指导临床治疗目前的定义不适合指导临床治疗 不符合可能的真正的不符合可能的真正的TIA的病理生理的病理生理短暂脑缺血发作的诊治进展发展的定义发展的定义 由病灶大脑或视网膜缺血引起的短暂性神由病灶大脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能紊乱经功能紊乱 其典型的临床症状持续不到其典型的临床症状持续不到1 h1 h，且无急，且无急性梗死形成的证据。性梗死形成的证据。 TIATIA是一种迫近卒中的重要预兆是一种迫近卒中的重要预兆Albers GW, Caplan LR,Easton JD, et

8、 al. Transient ischemic attackproposal for a new definition. N Engl J Med, 2002, 347: 17131716. 短暂脑缺血发作的诊治进展TIA发作持续时间研究发作持续时间研究 24%在在5分钟分钟 39%在在15分钟分钟 50%在在30分钟分钟 60% 在在60分钟分钟 超过超过60分钟通常都能发现影象改变分钟通常都能发现影象改变短暂脑缺血发作的诊治进展TIA危险因素的评估危险因素的评估 主要进行主要进行8 8个方面的危险因素评估：个方面的危险因素评估：高血压高血压糖尿病糖尿病血脂异常血脂异常心脏病心脏病吸烟吸烟过

9、度饮酒过度饮酒体力活动过少体力活动过少雌激素替代治疗雌激素替代治疗短暂脑缺血发作的诊治进展TIA病因机制分类病因机制分类 血流动力学型血流动力学型TIA 动脉严重狭窄基础上血压波动导致的远端一过性供动脉严重狭窄基础上血压波动导致的远端一过性供血不足，这种类型的血不足，这种类型的TIA 占很大一部。占很大一部。 微栓塞型微栓塞型由于心源性由于心源性(常见于心房颤动患者常见于心房颤动患者)或大动脉源性粥或大动脉源性粥样硬化斑块破裂后栓子脱落阻塞远端微血管引起。样硬化斑块破裂后栓子脱落阻塞远端微血管引起。 梗死型梗死型临床表现为临床表现为TIA，但影像学上有脑梗死的证据。，但影像学上有脑梗死的证据。

10、短暂脑缺血发作的诊治进展TIA临床表现（临床表现（1） 脑神经：脑神经：单眼或双眼视觉丧失：双侧提示更为凶险单眼或双眼视觉丧失：双侧提示更为凶险的脑干缺血的脑干缺血复视：复视如轻微，可能描述为复视：复视如轻微，可能描述为“视物模视物模糊糊”前庭功能障碍：真性眩晕更多见前庭功能障碍：真性眩晕更多见吞咽困难：提示脑干受累；如吞咽问题非吞咽困难：提示脑干受累；如吞咽问题非常严重，则误吸的风险可能会增加常严重，则误吸的风险可能会增加短暂脑缺血发作的诊治进展短暂脑缺血发作的诊治进展表 5 厚生省循环系统研究组判定 TIA 的诊断标准（田崎义昭1985）短暂脑缺血发作的诊治进展TIA临床表现（临床表现（2

11、） 运动障碍：运动障碍：单侧侧或双侧面部、上肢或下肢无单侧侧或双侧面部、上肢或下肢无力，双侧体征可能提示更为严重的脑干缺血力，双侧体征可能提示更为严重的脑干缺血 感觉功能：感觉功能：单侧或双侧面部、上肢、下肢或躯单侧或双侧面部、上肢、下肢或躯干感觉减退或感觉增强，如仅有感觉障碍而无干感觉减退或感觉增强，如仅有感觉障碍而无其他症状或体征，则预后良好，但复发率高其他症状或体征，则预后良好，但复发率高 语言和言语：语言和言语：言语急促不清或口语输出减少；言语急促不清或口语输出减少；发音、理解或找词困难：如言语严重急促不清发音、理解或找词困难：如言语严重急促不清或有极度流涎，则误吸的风险增加或有极度流

12、涎，则误吸的风险增加短暂脑缺血发作的诊治进展TIA临床表现（临床表现（3） 协调功能：协调功能：上肢、下肢或躯干笨拙，站立或行上肢、下肢或躯干笨拙，站立或行走时失衡或跌倒（特别是偏向一侧），四肢、走时失衡或跌倒（特别是偏向一侧），四肢、躯干或步态协调困难可能提示小脑或脑干缺血躯干或步态协调困难可能提示小脑或脑干缺血 精神或认知功能精神或认知功能情感淡漠或行为不恰当：提示额叶受累，常被误认情感淡漠或行为不恰当：提示额叶受累，常被误认为是故意不合作为是故意不合作过度嗜睡：这一症状可能提示双侧半球或脑干受累过度嗜睡：这一症状可能提示双侧半球或脑干受累短暂脑缺血发作的诊治进展TIA临床表现（临床表现（

13、4）激越或精神错乱：激越或精神错乱：罕见；如存在则可能提示脑干缺罕见；如存在则可能提示脑干缺血，特别是同时发生脑神经或运动功能障碍时血，特别是同时发生脑神经或运动功能障碍时意识混乱或记忆改变：意识混乱或记忆改变：很少为孤立的症状；通常与很少为孤立的症状；通常与语言、运动、感觉或视觉改变并存语言、运动、感觉或视觉改变并存对周围环境丧失注意力，特别是对身体一侧，严重对周围环境丧失注意力，特别是对身体一侧，严重时可否认自身缺陷甚至否认自身身体的某一部分时可否认自身缺陷甚至否认自身身体的某一部分短暂脑缺血发作的诊治进展TIA诊断步骤诊断步骤 是否为是否为TIA 哪个血管系统的哪个血管系统的TIA 病因

14、机制分类病因机制分类 TIA危险因素评估危险因素评估短暂脑缺血发作的诊治进展 临床表现临床表现 TIA特点特点突然起病突然起病脑或视网膜的局灶性缺血症状脑或视网膜的局灶性缺血症状持续时间短暂：持续时间短暂：CACA系平均发作时间为系平均发作时间为14 min，VBAVBA系平均为系平均为8 min，大多数在，大多数在1 h 内缓解内缓解恢复完全恢复完全反复发作：但不作为一个绝对的诊断依据反复发作：但不作为一个绝对的诊断依据短暂脑缺血发作的诊治进展与与TIA鉴别的疾病鉴别的疾病 Todd 麻痹麻痹 偏瘫型偏头痛偏瘫型偏头痛 晕厥晕厥 Meniere 综合征综合征 脑肿瘤脑肿瘤 硬膜下血肿硬膜下血

15、肿 血糖、血压异常血糖、血压异常短暂脑缺血发作的诊治进展 颈动脉系统颈动脉系统TIA：突然偏身运动障碍突然偏身运动障碍突然偏身感觉障碍突然偏身感觉障碍单眼一过性黑蒙单眼一过性黑蒙一过性语言障碍一过性语言障碍短暂脑缺血发作的诊治进展 椎基底动脉系统椎基底动脉系统TIA 眩晕发作、平衡障碍、复视眩晕发作、平衡障碍、复视吞咽困难、构音困难吞咽困难、构音困难交叉性运动和交叉性运动和(或或)感觉障碍感觉障碍记忆障碍记忆障碍很少伴有意识障碍，但跌倒发作较为常见。很少伴有意识障碍，但跌倒发作较为常见。短暂脑缺血发作的诊治进展TIA的急诊室前及急诊室处理的急诊室前及急诊室处理 疑为疑为TIA的患者立即送到最近

16、的急诊室的患者立即送到最近的急诊室 急诊医疗服务运送系统急诊医疗服务运送系统 加快评价加快评价 患者不应自行驱车患者不应自行驱车 症状超过平均发作时间又不到症状超过平均发作时间又不到180 min，tPA治治疗疗 不是不是tPA治疗的对象，一旦确定没有禁忌证就治疗的对象，一旦确定没有禁忌证就应尽快开始抗血小板治疗应尽快开始抗血小板治疗短暂脑缺血发作的诊治进展n积极治疗高血压积极治疗高血压n戒烟戒烟n合理治疗心脏病合理治疗心脏病n禁止过度饮酒禁止过度饮酒n治疗血脂异常治疗血脂异常n空腹血糖一定要控空腹血糖一定要控制在制在7.0 mmol/Ln加强体力活动，至加强体力活动，至少少34 次次/周，周

17、，3060 min/次次n绝经期妇女避免雌激绝经期妇女避免雌激素替代治疗素替代治疗去除危险因素：去除危险因素：TIA的治疗指南的治疗指南(AHA）短暂脑缺血发作的诊治进展药物治疗药物治疗AHAAHA指南指南 动脉源性动脉源性TIA(包括血流动力学型包括血流动力学型TIA和动脉和动脉动脉栓塞）药物治疗动脉栓塞）药物治疗 动脉源性动脉源性TIA但不能耐受阿司匹林治疗或服用但不能耐受阿司匹林治疗或服用阿司匹林时仍有阿司匹林时仍有TIA发作的药物治疗发作的药物治疗 心源性心源性TIA的药物治疗的药物治疗短暂脑缺血发作的诊治进展动脉源性动脉源性TIA药物治疗药物治疗 首选阿司匹林治疗，首选阿司匹林治疗，

18、50325 mg/d 替代治疗方法替代治疗方法阿司匹林阿司匹林+双嘧达莫复方制剂双嘧达莫复方制剂(Aggrenox)，1片，片，2次次/d氯吡格雷氯吡格雷75 mg /d噻氯匹定噻氯匹定250 mg，2次次/d阿司匹林的剂量可增至阿司匹林的剂量可增至1300 mg。短暂脑缺血发作的诊治进展动脉源性动脉源性TIA不能耐受阿司匹林治疗或服用阿司不能耐受阿司匹林治疗或服用阿司匹林时仍有匹林时仍有TIA发作的药物治疗发作的药物治疗 首选首选Aggrenox，1片，片，2次次/d或氯吡格雷或氯吡格雷75 mg/d， 替代治疗方法包括：替代治疗方法包括： 噻氯匹定噻氯匹定250 mg，2次次/d 华法林华

19、法林(INR 2.03.0) 在普通剂量无效时，可将阿司匹林的剂量增在普通剂量无效时，可将阿司匹林的剂量增至至1300 mg。短暂脑缺血发作的诊治进展心源性心源性TIA药物治疗药物治疗 即有明确心房颤动的即有明确心房颤动的TIA患者患者 推荐华法林治疗推荐华法林治疗(INR2 .03.0)， 如果有华法林治疗的禁忌证或患者不能耐受，如果有华法林治疗的禁忌证或患者不能耐受，可改用阿司匹林治疗可改用阿司匹林治疗。短暂脑缺血发作的诊治进展手术治疗手术治疗 血流动力学型血流动力学型TIA患者可采取手术治疗患者可采取手术治疗 首先推荐动脉内膜切除术治疗首先推荐动脉内膜切除术治疗 对于手术不能达到狭窄部位

20、的患者，也可对于手术不能达到狭窄部位的患者，也可进行支架置入术进行支架置入术短暂脑缺血发作的诊治进展特殊人群特殊人群TIA治疗治疗 女性女性TIA后的激素治疗后的激素治疗 某些绝经期激素疗法会增加某些绝经期激素疗法会增加CHD和缺血性和缺血性卒中的风险。因此，在患过一次卒中的风险。因此，在患过一次TIA的妇女的妇女中应仔细权衡激素治疗的利与弊。中应仔细权衡激素治疗的利与弊。 短暂脑缺血发作的诊治进展情况情况 治疗治疗备注备注非心源性栓塞源非心源性栓塞源阿司匹林阿司匹林50325 mg/d 或氯吡格雷或氯吡格雷(Plavix)、噻、噻氯匹定氯匹定(Ticlid)、或阿司、或阿司匹林双嘧达莫复方剂匹林双嘧达莫复方剂(Aggrenox) 如果阿司匹林治疗不能耐受或有禁忌证，可考虑如果阿司匹林治疗不能耐受或有禁忌证，可考虑用其他抗血小板制剂替代用其他抗血小板制剂替代噻氯匹定治疗期间应监测血细胞计数；氯吡格雷噻氯匹定治疗期间应监测血细胞计数；氯吡格雷治疗早期也应进行治疗早期也应进行 同样监测同样监测氯吡格雷单独用于氯吡格雷单独用于TIA的预防尚未经过验证的预防尚未经过验证有心源性栓塞源有心源性栓塞源 1 有明确血栓有明确血栓 2 机械瓣膜机械瓣膜 3 瓣膜性心房瓣膜性心房颤颤 动动 口服抗凝药，除非存在禁口服抗凝药，除非存在禁忌证忌证AH