胸痛患者的鉴别诊断及危险分层PPT参考课件

1、胸痛患者的鉴别诊断及危险分层 胸痛是一种由多种疾病引起的、以胸部及相邻部位疼痛或等同症状为主要表现的综合征。为临床常见病、多发病，容易误诊、漏诊从而导致严重不良后果。因此，正确掌握胸痛的诊断和鉴别诊断对迅速合理救治患者至关重要。也能更好的减少不必要的医患纠纷。 概述概述概述概述l胸痛病人多，约占年急诊量的5l胸痛往往呈间断发作，一些患者就诊时胸痛的症状已经缓解l胸痛的程度与疾病的严重程度不一定平行，一些严重一些严重疾病疼痛可能很轻疾病疼痛可能很轻l引起胸痛的疾病多，导致胸痛病人误诊率高 因此，越能早期识别和鉴别胸痛，受益越大胸痛的常见原因胸痛的常见原因胸痛分类胸痛分类l发病情况：l急性胸痛、慢

2、性胸痛l危险程度：l致命性胸痛、非致命性胸痛致命性胸痛的鉴别诊断致命性胸痛的鉴别诊断胸胸痛痛就就诊诊0监护监护个性化治疗个性化治疗15分钟内分钟内评估评估1小时内小时内危险分层危险分层溶栓溶栓PCICCU处理处理静脉通路静脉通路病史体征病史体征全导全导ECG动脉血氧动脉血氧心肌酶谱心肌酶谱胸片检查胸片检查其他化验其他化验心电监护心电监护急性心肌梗死急性心肌梗死进行性心肌缺血进行性心肌缺血高危高危可能性心肌缺血可能性心肌缺血可能性心肌缺血可能性心肌缺血可能有其他疾病可能有其他疾病无危险性无危险性高危高危低中危低中危继续继续评价评价选择合适选择合适诊断治疗诊断治疗出院出院诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊

3、断l下面介绍临床中几种常见、多发且危及生命的有胸痛症状的疾病的诊断及鉴别诊断。ACS概述概述l急性冠脉综合征(ACS)是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征,包括急性心肌梗死(AMI)及不稳定型心绞痛(UA),其中AMI又分为ST段抬高的心肌梗死(STEMI)及非ST段抬高的心肌梗死(NSTEMI)。l部分患者心梗的部位是在心脏下壁，与上腹部很接近，一旦这个部位梗死，就会因缺血缺氧,刺激迷走神经造成胃肠道不适，呕吐等。因此患者常将其与胃痛症状混淆。心肌酶谱心电图血管腔血管腔诊断 预后 非非ST段持续抬高段持续抬高血管未完血管未完全闭塞全闭塞（白色）（白色）不稳定心绞痛，非ST段抬高心梗进展为ST

4、段抬高心梗血管完血管完全闭塞全闭塞（红色）（红色）CK- MBST段持续抬高段持续抬高STST段抬高心梗死亡/猝死心肌标记物升高及持续时间心肌标记物升高及持续时间微小心肌梗死微小心肌梗死 ST段不抬高的急性冠状动脉综合征病人段不抬高的急性冠状动脉综合征病人 CK-MB不升高，但不升高，但cTnT（cTnI）高于正常上限高于正常上限 在有静息性胸痛的不稳定性心绞痛病人中，在有静息性胸痛的不稳定性心绞痛病人中， cTnT（cTnI）升高者约占）升高者约占30% 微小心肌梗死实际上属于微小心肌梗死实际上属于ST段不抬高的心肌梗死段不抬高的心肌梗死 （NSTEMI) 微梗死的原因多为不稳定斑块脱落导致

5、的微栓塞微梗死的原因多为不稳定斑块脱落导致的微栓塞I 急性心肌梗死：高危急性心肌梗死：高危适于血运重建适于血运重建II 可能心肌缺血：高危可能心肌缺血：高危具有下列任一项具有下列任一项 临床症状不稳定（肺水肿，低血压，心律失常）临床症状不稳定（肺水肿，低血压，心律失常） 缺血引起的进行性胸痛缺血引起的进行性胸痛 静息时疼痛，心电图有缺血性变化（静息时疼痛，心电图有缺血性变化（ST段压低段压低 1mm） 一种或多种心肌标记物阳性一种或多种心肌标记物阳性 心肌影像学阳性心肌影像学阳性III 可能急性缺血：中危可能急性缺血：中危有缺血证据并有下列任一项有缺血证据并有下列任一项IV A 稳定型心绞痛：

6、低危稳定型心绞痛：低危需具备下列所有项需具备下列所有项 稳定性疼痛在稳定性疼痛在2周以上，或劳力性疼痛阈值仅轻微改变周以上，或劳力性疼痛阈值仅轻微改变 心电图正常，与以往心电图无变化或仅有非特异变化心电图正常，与以往心电图无变化或仅有非特异变化 心肌标志物阴性心肌标志物阴性IV B 可能非心肌缺血：低危可能非心肌缺血：低危具备下列所有项具备下列所有项V 绝对非缺血：极低危绝对非缺血：极低危具备下列所有项具备下列所有项 高龄（75岁） 糖尿病 C-RP等炎性标志物 冠状动脉造影发现三支病变或左主干病变其它影响危险分层的因素还有：其它影响危险分层的因素还有：以以ACS为主的危险分层为主的危险分层l

7、由于胸痛为多疾病引起的症状，各类疾由于胸痛为多疾病引起的症状，各类疾病均有各自的特点，所以很难对引起胸病均有各自的特点，所以很难对引起胸痛疾病进行统一的危险分层痛疾病进行统一的危险分层l因胸痛病人多数为因胸痛病人多数为ACSACS，死亡率与医疗风，死亡率与医疗风险均以险均以ACSACS占主要地位占主要地位l 所以现所以现胸痛危险分层胸痛危险分层/ /评分多用评分多用ACSACS，AMIAMI分层分层/ /评分系统评分系统急性冠脉综合症1 1STST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死 危险分层危险分层2 2具有以下任何具有以下任何1 1项者可衩确定为项者可衩确定为高危组患者高危组患者 年龄年龄70

8、70岁岁 前壁前壁MIMI 多部位多部位MIMI（指（指2 2个部位以上）个部位以上） 伴有血流动力学不稳定如低血压、窦性心动过速、严重室伴有血流动力学不稳定如低血压、窦性心动过速、严重室性心律失常、快速心房颤动、肺消肿或心源性休克等性心律失常、快速心房颤动、肺消肿或心源性休克等 左、右束支传导阻滞源于左、右束支传导阻滞源于AMIAMI 既往有既往有MIMI病史病史 合并糖尿病和未控制的高血压合并糖尿病和未控制的高血压2.2.不稳定型心绞痛和非不稳定型心绞痛和非STST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死危险分层危险分层 按按ACC/AHAACC/AHA相关指南具有以下临床或心电图情况中的相关指南

9、具有以下临床或心电图情况中的1 1条条的的ACSACS患者：患者：高危组高危组 缺血症状在缺血症状在4848小时内恶化；小时内恶化； 长时间进行静息性胸痛（长时间进行静息性胸痛（2020分钟）；分钟）； 低血压，新出现杂音或杂音突然变化，心力衰竭，低血压，新出现杂音或杂音突然变化，心力衰竭，心动过缓或心动过速，年龄心动过缓或心动过速，年龄7575岁；岁； 心电图改变：静息性心绞痛伴一过性心电图改变：静息性心绞痛伴一过性STST段改变（段改变（0.05mV0.05mV），新出现的束支传导阻滞，持续性室性心动），新出现的束支传导阻滞，持续性室性心动过速；过速； 心肌标志物（心肌标志物（TnI, T

10、nTTnI, TnT）明显增高（）明显增高（0.1ng/ml0.1ng/ml）2.2.不稳定型心绞痛和非不稳定型心绞痛和非STST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死危险分层危险分层中危组（无高危特征者）中危组（无高危特征者） 既往既往MIMI，周围或脑血管疾病，或冠脉搭桥，既往使，周围或脑血管疾病，或冠脉搭桥，既往使用阿司匹林用阿司匹林, , 长时间（长时间（2020分钟）静息性心绞痛已缓解，或过去分钟）静息性心绞痛已缓解，或过去2 2周内新发周内新发CCSCCS分级分级级或级或级心绞痛，但无长时间（级心绞痛，但无长时间（2020分钟）静息性胸痛，并有高度或中度冠状动脉疾病分钟）静息性胸痛，并有

11、高度或中度冠状动脉疾病可能；夜间心绞痛可能；夜间心绞痛 年龄年龄7070岁岁 心电图改变：心电图改变：T T波倒置波倒置0.2mV,0.2mV,病理性病理性Q Q波或多个导联波或多个导联静息静息STST段压低段压低0.1mV0.1mV TnITnI或或TnTTnT轻度升高（即轻度升高（即0.1ng/ml,0.01ng/ml0.01ng/ml2.2.不稳定型心绞痛和非不稳定型心绞痛和非STST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死危险分层危险分层低危组（无高、中危特征者）低危组（无高、中危特征者） 心绞痛的频率、程度和持续时间延长，诱发胸心绞痛的频率、程度和持续时间延长，诱发胸痛阈值降低，痛阈值降低，

12、2 2周至周至2 2个月内新发心绞痛；个月内新发心绞痛； 胸痛期间心电图正常或无变化；胸痛期间心电图正常或无变化； 心脏标志物正常。心脏标志物正常。ACS处理程序处理程序肺栓塞概述肺栓塞概述l肺栓塞是脱落的血栓或其他物质阻塞肺动脉或其分支的病理过程，常是一种合并症，血管阻塞后发生肺组织坏死者称为肺梗塞。临床出现呼吸困难、剧烈胸痛、咯血、发热症状。可有胸部干、湿啰音、胸膜摩擦音、胸腔积液征及休克、发绀等表现。初步检查：初步检查：ECG，胸片，胸片， 血气分析和血气分析和D-Dimer辅助检查辅助检查l一、血气分析，D二聚体强阳性(500mgl)； PaO2下降降。l二、x光胸片：典型的改变是呈叶

13、段分布的三角形 影，也可表现为斑片状影、盘状肺不张、阻 塞远端局限性肺纹理减少等小的梗塞者x光 片完全正常。可合并胸腔积液和肺动脉高压 而出现相应的影像学改变(见肺源性心脏病心电图表现心电图表现l心电图检查：急性肺栓塞的典型EKG改变是 QRS电轴右偏肺型P波，SI，QIIITIII型(即I 导联s波加深，III导联有小Q波和T波倒置)。 但典型改变的阳性率低。仅见于大块或广泛 的栓塞。多于发病后524小时内出现，数天 至3周后恢复。动态观察有助于对本病的诊 断。 肺通气肺通气-灌注扫描灌注扫描 胸部胸部CT扫描扫描 肺动脉造影肺动脉造影检查手段检查手段l四、超声心动图：可见心室增大，了解肺动

14、脉主干及其左右分支有无阻塞；l五、快速螺旋CT或超高速CT增强扫描：可显示段以上的大血管栓塞的情况；l六、核磁共振(MRl)：可显示肺动脉或左右分支的血管栓塞。确诊手段确诊手段l放射性核素肺通气灌注(VQ)扫描：目前 常用的无创性诊断PE的首选方法。典型的改 变是肺通气扫描正常，而灌注呈典型缺损(按 叶段分布的VQ不匹配)。对亚段以上的病变 的阳性率95。VQ显像的表现可分为l (1)高度可疑肺栓塞：肺通气扫描正常。而 灌注呈典型缺损(VQ不匹配)；l (2)可疑肺栓塞：通气和灌注均缺损，可能是肺实质性疾病或是肺栓塞，诊断意义不大。l （3）基本排除肺栓塞：灌注显像正常确诊手段确诊手段l肺动脉

15、造影(CPA)：CPA是目前诊断PE最可靠 的方法，可以确定阻塞的部位及范围程度。 有一定创伤性。l 1、临床症状高度可疑PE，肺通气，灌注扫l 描不能确诊。又不能排除PE者；l 2、准备做肺栓子摘除或下腔静脉手术者。l九、下肢深静脉检查：l 1、血管超声多普勒检查l 2、放射性核素静脉造影可发现下肢血栓形成。高危人群高危人群l 1 重大手术后。（搭桥）l 2 下肢和盆创伤或手术后。（骨折、）l 3 深静脉栓塞史或深静脉炎。（原发、置管）l 4 下肢静脉回流障碍(如严重静脉曲张)。l 5 长期卧床不起。l 6 妊娠和产后。l 7 其它：60岁、肥胖、血液高凝状态，肿l 瘤 、口服避孕药物等。主

16、动脉夹层概述主动脉夹层概述l主动脉夹层动脉瘤系指由各种原因造成的主动脉壁内膜破裂并在内膜与中、外层之间，由于血液流体力学的压力沿此层面纵行剥离而形成的壁内血肿。DeBakey分型分型 DeBakey 等 (1955 年)根据解剖、病理及主动脉造影主要是内膜撕裂的部位将其分为 3 型。l 型：内膜撕裂位于升主动脉而剥离血肿扩展至主动脉弓和胸降主动脉， 甚至可达骼总动脉，也包括少数内膜破裂在左弓下方而逆行剥离至升主动脉者。l 型：内膜撕裂同型而剥离血肿只限于升主动脉和弓部者。 l 型：内膜撕裂位于主动脉峡部，左锁骨下动脉远侧者，以后又将型分为 a 和b 型。a 型即内膜剥离只限降主动脉而止于膈上者

17、；b 型则为内膜剥离越过膈肌裂孔而侵及腹主动脉者 。 l疼痛位于胸骨后，从撕裂处沿主动脉游走。l疼痛为撕裂样，可以放散至后背肩胛。l由于可以发生卒中、AMI、 肢体缺血、充血性心力衰竭等继发性疾病可掩盖原发病情。l如果病人疼痛加重，而心电图缺血表现并未加重，应考虑有主动脉夹层的可能性。l患者休克表现但血压升高，尤应注意。检查方法检查方法 核磁共振核磁共振 动脉造影动脉造影诊断方法的趋向诊断方法的趋向 l心电图：多表现为左心室肥大及非特异性ST-T改变。病变累及冠状动脉时可出现急性心肌缺血甚至心肌梗死改变，也可为正常心电图。病史、体检等当然重要，但确诊及分型，当前仍为多普勒超声波检查法、主动脉造

18、影或数字减影法 (DSA) 、计算机断层(CT)、 核磁共振(MRI、MRA)。胸部 X 线平片可能提供一些迹象及启示，但既无特异性，更不能区别真腔、假腔和撕裂内膜的存在，而且阴性率亦甚高。当前彩色多普勒、CT 与 MRI 可提供满意的形态学改变资料， 其中彩色多普勒与MRA的结合诊断率已可达 100% 。 心电图表现：心电图表现：约约60%80%病例有心电图改变。多数于胸痛病例有心电图改变。多数于胸痛后数小时或几日内出现。可呈现后数小时或几日内出现。可呈现PR段压低，反映心房受损伤主要段压低，反映心房受损伤主要为为ST段抬高、段抬高、T波改变。波改变。ST段呈斜上形或凹面向上抬高，可出现段呈斜上形或凹面向上抬高，可出现于多数导联，但也常局限于肢体导联，尤为于多数导联，但也常局限于肢体导联，尤为STI、STII或或STI