支气管哮喘诊治进展

1、支气管哮喘的诊治进展支气管哮喘的诊治进展据统计，全世界有亿亿人患有哮喘根据部分城市的抽样调查结果估算，我国至少有3万哮喘患者哮喘流行病学哮喘治疗现状2008年全国城市哮喘控制现状和疾病认知程度调查显示，哮喘的总体控制率只有28.7%另外，我国哮喘病的死亡率也很高！在中国，哮喘制约了患者的正常生活在中国，哮喘制约了患者的正常生活在一年中，因哮喘而需要住院或急诊治疗的患者33%因哮喘而失去就业机会的患者58%因哮喘而无法进行运动和休闲活动的患者79%因哮喘而有睡眠障碍的患者68%因哮喘而改变自己原来生活方式的患者63%因哮喘而无法进行正常的体力活动的患者74%Lai et al. J Allerg

2、y Clin Immunol 2003; Lai et al. J Allergy Clin Immunol 2003; 111(2) 263-268111(2) 263-268哮喘所导致的经济损失哮喘所导致的经济损失直接医疗花费 住院花费 加强护理 急诊 初诊治疗 药费间接花费 社会保险 工作量损失 上学损失 个人/家庭/社会损失GINA 治疗目标治疗目标亚太地区哮喘现状研究在中国的结果亚太地区哮喘现状研究在中国的结果 不影响睡眠高达27%的哮喘患者至少每周有一次影响 不因病耽误学习或工作去年22% 的成年患者误工，49%的儿童患者耽误 了 学 习 无需（或很少需要）医院急诊或住院33% 的

3、患者于去年在医院接受急诊其中16%的患者在去年住院 最少(或无)需用 2激动剂 53%的患者使用速效2激动剂2002年年AIRIAP研究研究-医生医生患者患者低估低估实际症状实际症状 肺功能正常或接近正常42%以上的患者从未进行过肺功能测试维持正常活动水平在过去的四周中，大约68%的患者在进行体力活动时有过哮喘症状其中45%的患者感到哮喘限制了他们的活 动支气管哮喘的定义支气管哮喘的定义是由多种细胞，包括气道的炎性细胞和结构细胞（如：嗜酸粒细胞，肥大细胞，T淋巴细胞，中性粒细胞，平滑肌细胞，气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病慢性炎症导致气道高反应性，通常出现广泛多变的可逆性气流

4、受限并引起反复发作的喘息，气急，胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和/或清晨发作、加剧。多数患者可自行缓解或经治疗后缓解哮喘的发病机制哮喘的发病机制遗传遗传气道炎症气道炎症免疫与变态反应免疫与变态反应气道神经调节气道神经调节哮喘的发病机制哮喘的发病机制Global Initiative for Asthma (GINA). Revised 2006. 炎炎 症症危险因素危险因素( (哮喘的发生哮喘的发生) )气道高反应性气道高反应性危险因素危险因素( (哮喘的发作哮喘的发作) )症状症状气道阻塞气道阻塞环境因素环境因素使易感的个体发生使易感的个体发生哮喘，或诱发症状，哮喘，或诱发症状，或使症状加重或使

5、症状加重/ /持续持续宿主因素宿主因素使个体易于或免于使个体易于或免于发生哮喘的因素发生哮喘的因素炎症细胞通过炎症介炎症细胞通过炎症介质介导的作用质介导的作用炎症细胞炎症细胞 肥大细胞 嗜酸粒细胞 Th2 细胞 嗜碱粒细胞 中性粒细胞 血小板结构细胞结构细胞 上皮细胞 平滑肌细胞 内皮细胞 成纤维细胞 神经细胞介质介质 组胺 白三烯类 前列腺素类 PAF 激肽类 腺苷 内皮缩血管肽类 一氧化氮 细胞因子 炎症趋化因子类 生长因子效应效应 支气管痉挛 血浆渗出 黏液分泌 AHR 结构改变Asthma and COPD (Second Edition), 2009, Pages 399-423哮喘

6、的现代观点哮喘的现代观点哮喘的本质哮喘的本质Barns PJ急性急性炎症炎症慢性慢性炎症炎症气道气道重塑重塑增加炎症细胞数量增加炎症细胞数量上皮损伤上皮损伤支气管收缩支气管收缩粘膜水肿粘膜水肿气道分泌增多气道分泌增多气道狭窄气道狭窄气道高反应性气道高反应性降低气流可逆性降低气流可逆性症状症状哮喘恶化哮喘恶化/ /加重加重细胞增殖细胞增殖细胞外基质细胞外基质增多增多哮喘的病理生理改变哮喘的病理生理改变哮喘的临床诊断哮喘的临床诊断通常基于以下症状Global Initiative for Asthma (GINA). Revised 2006. 如何选择肺功能检查项目如何选择肺功能检查项目哮喘症状

7、哮喘症状-非特异性非特异性诊断哮喘诊断哮喘 - -肺功能肺功能直接评价气流受限直接评价气流受限 - - 支气管舒张可逆试验支气管舒张可逆试验(+)(+) - - 峰值流速早晚变异率峰值流速早晚变异率(20%)(20%)间接评价气道高反应性间接评价气道高反应性 - - 气道激发试验气道激发试验(+)(+) - - 运动激发的气道反应性运动激发的气道反应性( (儿童儿童) )Global Initiative for Asthma 哮喘诊断哮喘诊断- -肺功能的可逆性实验肺功能的可逆性实验哮喘评价哮喘评价- - 肺功能指标肺功能指标（使用峰流速仪）（使用峰流速仪）FEV1 - % 预计值PEFR-

8、 晨间和晚间值及变异率诊断哮喘诊断哮喘- -其它指标其它指标哮喘的诊断哮喘的诊断Global Initiative for Asthma 哮喘的诊断哮喘的诊断l支气管哮喘的分期支气管哮喘的分期 急性发作期急性发作期 慢性持续期慢性持续期 临床缓解期临床缓解期哮喘的诊断哮喘的诊断l哮喘的分级哮喘的分级 病情严重程度分级病情严重程度分级 控制水平的分级控制水平的分级 急性发作期严重程度分级急性发作期严重程度分级哮喘的诊断哮喘的诊断l分期与分级是哮喘诊断的重要内容分期与分级是哮喘诊断的重要内容 完整的诊断应包括：完整的诊断应包括： 1. 1. 疾病的诊断：如支气管哮喘疾病的诊断：如支气管哮喘 2.

9、2. 分期：如急性发作期（重度）分期：如急性发作期（重度） 3. 3. 分级：如未控制分级：如未控制强调哮喘控制并明确药物治疗 可以达到控制 有非常好的证据表明：哮喘的临床表现 症状 睡眠障碍 日间活动受限 肺功能损害 急救药物使用使用适当的药物治疗可以得到控制根据临床控制状况临床控制状况对哮喘分级临床特征控制控制 部分控制（任何1周出现以下任何一项表现）未控制白天症状无（无（2 2次次/ /周周）2次任何1周出现部分控制的表现3项活动受限无无任何1次夜间症状/憋醒无无任何1次需要急救治疗/缓解药物治疗无（无（2 2次次/ /周周）2次肺功能（PEF或FEV1） 正常正常60 和和/或或PaC

10、O2(mmHg)4545SaO2（吸空气（吸空气,%）959195哮喘急性发作时病情严重程度的分级-1支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志, 2008,31(3):177-185Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.临床特点临床特点重度重度危重危重气短气短休息时，婴儿停止喂养时休息时，婴儿停止喂养时体位体位端坐呼吸端坐呼吸讲话方式讲话方式单字单字精神状态精神状态通常表现不安通常表现不安嗜睡或意识模糊嗜睡或意识模糊呼吸频率呼吸频率常常30次

11、次/min辅助呼吸肌活动辅助呼吸肌活动 及及三三凹征凹征常有常有胸腹矛盾胸腹矛盾运动运动哮鸣音哮鸣音通常响亮通常响亮无哮鸣音无哮鸣音脉率（次脉率（次/min）120心动过缓心动过缓奇脉奇脉常有，常有，25 mmHg（成人），（成人），20-40 mmHg（儿童），（儿童），无，提示呼吸肌疲劳无，提示呼吸肌疲劳使用使用2激动剂后激动剂后PEF预计值或个预计值或个人最佳值人最佳值%60%预计值或预计值或100 L/min成人成人或作用时间或作用时间2 hPaO2(吸空气吸空气,mmHg)60，可出现发绀，可出现发绀PaCO2(mmHg)45，可出现呼吸衰竭，可出现呼吸衰竭SaO2（吸空气（吸空气,

12、%）500 1000g BDP或相当于等效剂量的激素GOAL 研究对象成人及 12岁的青少年有哮喘史 6月 在基线时哮喘没有得到良好控制:- 4周内有2周以上哮喘未得到控制烟龄 1使用 2天，和 4 次/周每天 80% 预计值无无无不需改变治疗良好控制良好控制2项项GOAL 定义的控制无无每天 80% 预计值无无无不需改变治疗完全控制完全控制GOAL Study* 至少维持7周(8周评估期)使用舒利迭ACD策略使约 80患者达到并维持哮喘控制复合指标Bateman ED et al. Am J Respir Crit Care Med 2004; 170: 8368449未控制未控制完全控制完

13、全控制(40%)良好控制良好控制 (40%)控制改善控制改善 (20%) 治疗后治疗后治疗前治疗前患者（患者（n = 3416） 层层1 未使用激素未使用激素层层2 使用低剂量激素使用低剂量激素层层3 使用中等剂量激素使用中等剂量激素 01234560.20.81.000.60.47 周周2 周周112周周89101112137沙美特罗沙美特罗/氟替卡松氟替卡松氟替卡松氟替卡松以往吸入低剂量糖皮质激素（层以往吸入低剂量糖皮质激素（层2）患者首次达到良好控制的周数）患者首次达到良好控制的周数使用舒利迭ACD使患者更早实现哮喘控制Bateman ED et al. Am J Respir Crit

14、 Care Med 2004; 170: 8368449使用舒利迭ACD使患者应用较小剂量激素即可达到哮喘控制0舒利迭舒利迭 500舒利迭舒利迭 250氟替卡松氟替卡松 500氟替卡松氟替卡松 250舒利迭舒利迭 100氟替卡松氟替卡松 100未使用激素未使用激素 (层层1)低剂量低剂量 ICS (层层2)中等剂量中等剂量 ICS (层层3)20804060Bateman ED et al. Am J Respir Crit Care Med 2004; 170: 8368449GOAL 告诉我们什么?80%的患者达到指南定义的哮喘良好控制50%的患者可以得到完全控制联合应用（ICS+LABA

15、）比单纯使用ICS能使更多的患者、通过更少的激素量、更快的达到哮喘控制。注：综合所有治疗，使用对数对患者基线情况和性别进行了计算*气道高反应性(AHR)消失：PC208 mg/mL研究年基线1 年2 年3 年% 患者020406080100无症状天数75% 的患者数 PEF正常值的患者数PC20M乙酰胆碱PC201.01.52.02.53.03.5LUNDBACK研究证实，大多数患者(使用舒利迭)治疗3年持续改善哮喘指标和炎症Lundback B et al, Respiratory Medicine 2006;100:2维持治疗3年，除了改善症状和肺功能外，更重要的是持续降低大多数患者的AH

16、R，并使1/3的患者AHR消失*为达到哮喘控制的治疗方案为达到哮喘控制的治疗方案强调哮喘控制并明确药物治疗 可以达到控制 有非常好的证据表明：哮喘的临床表现 症状 睡眠障碍 日间活动受限 肺功能损害 急救药物使用使用适当的药物治疗可以得到控制根据临床控制状况临床控制状况对哮喘分类临床特征控制控制 部分控制（任何1周出现以下任何一项表现）未控制白天症状无（无（2 2次次/ /周周）2次任何1周出现部分控制的表现3项活动受限无无任何1次夜间症状/憋醒无无任何1次需要急救治疗/缓解药物治疗无（无（2 2次次/ /周周）2次肺功能（PEF或FEV1） 正常正常60 和和/或或PaCO2(mmHg)45

17、45SaO2（吸空气（吸空气,%）959195哮喘急性发作时病情严重程度的分级-1支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志, 2008,31(3):177-185Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.临床特点临床特点重度重度危重危重气短气短休息时，婴儿停止喂养时休息时，婴儿停止喂养时体位体位端坐呼吸端坐呼吸讲话方式讲话方式单字单字精神状态精神状态通常表现不安通常表现不安嗜睡或意识模糊嗜睡或意识模糊呼吸频率呼吸频率常常30次次/min辅助呼吸肌活动辅助呼吸肌活动 及及三三凹征凹征常有常有胸腹矛盾胸腹矛盾运动运动哮鸣音哮鸣音通常响亮通常响亮无哮鸣音无哮鸣音脉率（次脉率（次/min）120心动过缓心动过缓奇脉奇脉常有，常有，25 mmHg（成人），（成人），20-40 mmHg（儿童），（儿童），无，提示呼吸肌疲劳无，提示呼吸肌疲劳使用使用2激动剂后激动剂后PEF预计值或个预计值或个人最佳值人最佳值%60%预计值或预计值或100 L/min成人成人或作用时间或作用时间2 hPaO2(吸空气吸空气,mmHg)60，可出现发绀，可出现发绀PaCO2(mmHg)45，可出现呼吸衰竭，可出现呼吸衰竭SaO2（吸