医学教学课件：第六章肝脏病常用实验室检测

1、 第六章第六章 肝脏病常用实验室检测肝脏病常用实验室检测 第一节第一节 肝脏病常用的检验项目肝脏病常用的检验项目 第二节第二节 常见肝脏病检测指标的变化特点常见肝脏病检测指标的变化特点 第三节第三节 常见肝脏病检查项目的合理选择与应用常见肝脏病检查项目的合理选择与应用 中国肝病现状中国肝病现状 l 第一节第一节 肝脏病常用的实验室检测项目肝脏病常用的实验室检测项目 蛋白质代谢功能检查蛋白质代谢功能检查 胆红素代谢检查胆红素代谢检查 血清酶及同工酶检查血清酶及同工酶检查 一、肝脏的主要生物化学功能一、肝脏的主要生物化学功能 1. 合成与分泌功能合成与分泌功能 2. 加工与储存功能加工与储存功能

2、3. 生物转化功能生物转化功能 4. 激素的灭活激素的灭活 5 二、肝胆疾病的主要代谢紊乱二、肝胆疾病的主要代谢紊乱 （一）蛋白质代谢异常（一）蛋白质代谢异常 急性肝损害时，血浆蛋白质浓度变化不大； 慢性肝病时 -血浆清蛋白降低，-球蛋白升高，出现清蛋 白与球蛋白（A/G）的比值降低，甚至倒置。 -血浆尿素水平呈低值。 -血氨增高。 -支链氨基酸和芳香族氨基酸的比值下降。 6 血清总蛋白血清总蛋白(total (total protein,TPprotein,TP) )、白蛋白、白蛋白 （albumin,ALBalbumin,ALB) )、球蛋白、球蛋白(globulin(globulin，G

3、LB)GLB) 参考区间参考区间 ageTPALB adult60-8040-55 neonate46-7028-44 3-4y62-7638-54 60y34-48 合成减少合成减少 营养缺乏或不良营养缺乏或不良 丢失过多丢失过多 慢性消耗性疾病慢性消耗性疾病 血液稀释血液稀释 合成增多合成增多 肝硬化（肝硬化（ - -球蛋白）球蛋白） 慢性感染慢性感染 血液浓缩血液浓缩 球蛋白增高：球蛋白增高： 慢性肝脏疾病：如肝硬化、慢性肝炎等。慢性肝脏疾病：如肝硬化、慢性肝炎等。 胶原性疾病胶原性疾病: :如系统性红斑狼疮（如系统性红斑狼疮（SLESLE） 慢性感染性疾病慢性感染性疾病: :如亚急性感

4、染性心内膜炎、血吸虫病、疟疾等。如亚急性感染性心内膜炎、血吸虫病、疟疾等。 恶性疾病：多发性骨髓瘤，原发性巨球蛋白血症等。恶性疾病：多发性骨髓瘤，原发性巨球蛋白血症等。 减低：减低： 先天性体液免疫缺陷先天性体液免疫缺陷 免疫抑制剂及抗肿瘤治疗免疫抑制剂及抗肿瘤治疗 严重肝、肾病晚期严重肝、肾病晚期 白蛋白球蛋白比值（白蛋白球蛋白比值（A AG G） 【正常参考值正常参考值】 1.51.52.52.5 【异常结果分析异常结果分析】 TP/ALB/GTP/ALB/G测定对肝病的应用价值测定对肝病的应用价值 半衰期长，代偿能力强，不灵敏半衰期长，代偿能力强，不灵敏 急性或局灶性肝损伤多为正常急性或

5、局灶性肝损伤多为正常 适于慢性肝损伤适于慢性肝损伤 可反映肝实质细胞储备功能可反映肝实质细胞储备功能 评评 价：价： 静止、空腹、卧位状态下采血，避免止血带压迫时静止、空腹、卧位状态下采血，避免止血带压迫时 间过长、溶血间过长、溶血 激烈运动数小时激烈运动数小时TP可升可升12% 直立位比卧位直立位比卧位TP高高3-5g/L,ALB上升上升5-10% 1g/L Hb致致TP上升上升3% 脂血标本有正干扰脂血标本有正干扰 止血带压迫止血带压迫3分钟，分钟，TP可上升可上升10% 前白蛋白前白蛋白( Prealbumin ( Prealbumin ，PAB)PAB) PAB PAB是一种肝合成维生

6、素是一种肝合成维生素A A载体蛋白，分子量为载体蛋白，分子量为60kD60kD， 电泳时处在白蛋白前方，半衰期为电泳时处在白蛋白前方，半衰期为1.91.9天。天。 【参考值参考值】 280280360mg/L (360mg/L (透射比浊法透射比浊法) ) 【临床意义临床意义】 1.1.急性时相蛋白急性时相蛋白 2.2.可反映营养状态可反映营养状态 3.3.肝脏疾病时均降低，早于其它血清蛋白的改变肝脏疾病时均降低，早于其它血清蛋白的改变 肝脏功能相关特殊蛋白肝脏功能相关特殊蛋白 1-酸性糖蛋白酸性糖蛋白(AAG) 1-抗胰蛋白酶抗胰蛋白酶(AAT） 2-巨球蛋白（巨球蛋白（ 2-M) 铜蓝蛋白

7、（铜蓝蛋白（ceruloplasmin,CP) 纤维结合蛋白（纤维结合蛋白（fibronectin,FN) 蛋白质代谢检测小结蛋白质代谢检测小结 ALBALB是肝合成的主要蛋白质，是肝合成的主要蛋白质， T T1/2 1/2长。低白蛋白血症是慢 长。低白蛋白血症是慢 性进行性肝脏疾病的特征性进行性肝脏疾病的特征 凝血酶原反映肝合成功能凝血酶原反映肝合成功能(T(T1/2 1/2短，严重肝损伤的最早指标 短，严重肝损伤的最早指标) ) 总、球蛋白作为肝脏疾病严重性的粗略估计。总、球蛋白作为肝脏疾病严重性的粗略估计。 AFPAFP作为肝癌指标及胚层细胞癌的标记。作为肝癌指标及胚层细胞癌的标记。 铜

8、蓝蛋白作为铜蓝蛋白作为WilsonWilsons s病指标病指标 磷酸戊糖途径和糖酵解途径相对增强，血中丙 酮酸含量可显著上升 严重肝病时糖有氧氧化及三羧酸循环运转失常 血糖浓度难以维持正常水平 糖耐糖曲线异常，可呈低平型、高峰型、高坡 型等异常曲线 血清半乳糖浓度增高 （二）糖代谢异常（二）糖代谢异常 26 （三）脂类代谢异常（三）脂类代谢异常 脂类消化吸收不良 肝内脂肪代谢障碍，不能有效合成脂蛋白输出， 脂肪在肝细胞内沉积而形成脂肪肝 糖代谢异常，脂肪动员增加，导致酮血症 血浆胆固醇酯/胆固醇的比值下降 血浆脂蛋白电泳谱异常，出现低密度脂蛋白 （LDL） 积累 可出现异常的脂蛋白X（Lp-

9、X） 27 脂类代谢功能检测脂类代谢功能检测 血清脂类含血清脂类含CHOCHO、ChoEChoE、磷脂、磷脂、TGTG、FFAFFA LCAT(LCAT(卵磷脂胆固醇脂肪酰基转移酶）的作用卵磷脂胆固醇脂肪酰基转移酶）的作用 肝病时的胆固醇合成与酯化障碍肝病时的胆固醇合成与酯化障碍 LP-XLP-X与胆汁淤积性黄疸与胆汁淤积性黄疸 （四）胆红素代谢紊乱（四）胆红素代谢紊乱 1.胆红素胆红素(bilirubin)来源与生成来源与生成 体内的铁卟啉化合物体内的铁卟啉化合物血红蛋白、肌红蛋白、细胞血红蛋白、肌红蛋白、细胞 色素、过氧化氢酶及过氧化物酶。色素、过氧化氢酶及过氧化物酶。 胆红素来源胆红素来

10、源 1）衰老的）衰老的RBC破坏、降解破坏、降解 2）无效红细胞生成）无效红细胞生成 3）非）非Hb的血红素蛋白质（细的血红素蛋白质（细 胞色素、过氧化物酶、肌红蛋胞色素、过氧化物酶、肌红蛋 白等）分解白等）分解 主流胆红素主流胆红素 （80%） 分流胆红素分流胆红素 （20%） 29 衰老的衰老的RBC 网状内皮系统网状内皮系统 肝、脾、骨髓（微肝、脾、骨髓（微 粒体、胞液）粒体、胞液） Hb 珠蛋白珠蛋白 血红素血红素 氨基酸氨基酸 胆绿素胆绿素CO和铁和铁 血红素加单氧酶血红素加单氧酶O2、NADPH 胆红素胆红素a 胆绿素还原酶胆绿素还原酶 胆红素的性质：胆红素的性质： 亲脂疏水，对大

11、脑具有毒性作用亲脂疏水，对大脑具有毒性作用 30 N N N N HOOC Fe 2+ HOOC 2O 2 NADPH+H + NADP + CO+H 2O Fe 3+ H N H N P N P H NOO NADPH+H + NADP + H N H N PP H NOO HH 血 红 素 胆 绿 素 胆 红 素 血 红 素 加 氧 酶 胆 绿 素 还 原 酶 H N 胆红素的生成过程胆红素的生成过程 31 N N H N N O C O O O H C O H H O H H C10 胆红素空间结构示意图胆红素空间结构示意图 32 2胆红素转运胆红素转运 胆红素清蛋白复合体（主要）胆红素

12、清蛋白复合体（主要） 胆红素胆红素 1-1-球蛋白（少部分）球蛋白（少部分） 运输形式运输形式 竞争结合剂竞争结合剂-如磺胺药，水杨酸，胆汁酸等如磺胺药，水杨酸，胆汁酸等 意义意义 增加胆红素在血浆中的溶解度，便于运输。增加胆红素在血浆中的溶解度，便于运输。 限制胆红素自由通过生物膜产生毒性作用限制胆红素自由通过生物膜产生毒性作用 33 3. 胆红素在肝细胞内转变胆红素在肝细胞内转变 1）摄取）摄取-胆红素可以自由双向通透肝血窦肝细胞膜表面胆红素可以自由双向通透肝血窦肝细胞膜表面 进入肝细胞。进入肝细胞。 肝细胞摄取胆红素 的有效性取决于 肝细胞膜上特异的载体蛋白 肝细胞内两种受体蛋白两种受体

13、蛋白 -Y蛋白和Z蛋白 以“胆红素Y蛋白”(胆红素Z蛋白)形 式送至内质网。这是一个耗能的可逆的可逆的过 程。 肝内运输 34 2）转化）转化 o部位：部位：滑面内网质滑面内网质 o反应：反应：结合反应结合反应（主要结合物为（主要结合物为UDPGA） o酶：酶： 葡萄糖醛酸基转移酶。葡萄糖醛酸基转移酶。 o产物：产物：主要为双葡萄糖醛酸胆红素，另有少量单葡萄主要为双葡萄糖醛酸胆红素，另有少量单葡萄 糖醛酸胆红素、硫酸胆红素，统称为糖醛酸胆红素、硫酸胆红素，统称为结合胆红素结合胆红素。 o目的：目的：既有利于胆红素随胆汁排泄，又限制其通过生既有利于胆红素随胆汁排泄，又限制其通过生 物膜而起到解毒

14、作用。物膜而起到解毒作用。 35 胆红素葡糖醛酸一酯胆红素葡糖醛酸一酯 + UDP -葡糖醛酸葡糖醛酸 UDP-葡糖醛酸葡糖醛酸 基转移酶基转移酶 胆红素葡糖醛酸二酯胆红素葡糖醛酸二酯 + UDP （90 95%） 胆红素胆红素 + UDP -葡糖醛酸葡糖醛酸 胆红素葡糖醛酸一酯胆红素葡糖醛酸一酯 + UDP （ （5 10%） UDP-葡糖醛酸葡糖醛酸 基转移酶基转移酶 葡糖醛酸胆红素的生成葡糖醛酸胆红素的生成 36 H N H N H N H NO O HH CH2 CH2 CH2 CO O CH2 CO O H O H HO H H OH HOOC H H OH O H OH HO H

15、H H OH H COOH HH 胆红素葡糖醛酸二酯的结构胆红素葡糖醛酸二酯的结构 C10 37 3）排泄）排泄 o结合胆红素通过毛细胆管膜上的主动转运载体，结合胆红素通过毛细胆管膜上的主动转运载体， 从肝细胞毛细胆管排泄入胆汁中，再随胆汁排从肝细胞毛细胆管排泄入胆汁中，再随胆汁排 入肠道。入肠道。 o转运形式：逆浓度梯度的能量依赖的主动转运转运形式：逆浓度梯度的能量依赖的主动转运 过程。过程。 38 未结合胆红素未结合胆红素结合胆红素结合胆红素 4.4.胆红素在肠管中的变化及其肠肝循环胆红素在肠管中的变化及其肠肝循环 结合胆红素结合胆红素 胆素原胆素原 - -葡萄糖醛酸苷酶葡萄糖醛酸苷酶 葡

16、萄糖醛酸葡萄糖醛酸 还原还原 胆素胆素 氧化氧化 胆胆素素原：中胆素原，粪胆素原，原：中胆素原，粪胆素原，d -d -尿胆素原尿胆素原 胆胆 素：素：i - i -尿胆素，粪胆素，尿胆素，粪胆素， d -d -尿胆素尿胆素 游离胆红素游离胆红素 40 N H N PP NHOOH HH 胆 红 素 H H + 8 H d -尿 胆 素 原 + 8 H H N H N H N PP NHOOH HH H N N H N PP NHOOH HH H N HHHH HHH HH 中 胆 素 原 （ i-尿 胆 素 原 ） d -尿 胆 素 H N H N PP NHOOH HH H N HHH HH

17、 H HH H 粪 胆 素 原 （ l-尿 胆 素 原 ） + 4 H 2 H 2 H 中 胆 素 （ i-尿 胆 素 ） 粪 胆 素 （ l-尿 胆 素 ） HH 2 H 胆素原与胆素的生成反应胆素原与胆素的生成反应 41 胆素原的肠肝循环胆素原的肠肝循环 胆素原肠肝循环的胆素原肠肝循环的概念概念 肠道中有少量的胆素原可被肠粘膜细胞重肠道中有少量的胆素原可被肠粘膜细胞重 吸收，经门静脉入肝，其中大部分再随胆汁排吸收，经门静脉入肝，其中大部分再随胆汁排 入肠道，形成胆素原的入肠道，形成胆素原的肠肝循环肠肝循环(bilinogen enterohepatic circulation)。 42 胆

18、素原肠肝循环的过程胆素原肠肝循环的过程 血 红 蛋 白 珠 蛋 白 血 红 素 NADPH+H + NADP+ 胆 绿 素 胆 红 素 2O 2 H 2O Fe 3+ +CO NADPH+H + NADP+ 胆 红 素 - 清 蛋 白 复 合 物 胆 红 素 配 体 蛋 白 胆 红 素 - 配 体 蛋 白 复 合 物 葡 糖 醛 酸 胆 红 素 U D P G A UDP 内 质 网 胞 液 肝 细 胞单 核 - 吞 噬 细 胞血 液 肠 管 葡 糖 醛 酸 胆 红 素 葡 糖 醛 酸 胆 红 素 胆 素 原 胆 素 原 （ 少 量 ） 胆 素 粪 便 肾 小 部 分 大 部 分 胆 素 原O

19、 2 O 2 胆 素 尿 （10% 20%） 2% 5% 43 胆红素代谢通路胆红素代谢通路 44 5. 胆红素代谢紊乱与黄疸胆红素代谢紊乱与黄疸 1） 黄疸的概念：黄疸的概念： 凡能引起胆红素生成过多、或肝细胞对胆红素的摄凡能引起胆红素生成过多、或肝细胞对胆红素的摄 取、结合和排泄过程发生障碍等因素均可使血中胆红素增取、结合和排泄过程发生障碍等因素均可使血中胆红素增 高，而出现高胆红素血症高，而出现高胆红素血症(hyperbilirubinemia)。胆红素。胆红素 是是 金黄色色素，当血清中浓度高时，则可扩散入组织，组织金黄色色素，当血清中浓度高时，则可扩散入组织，组织 被染黄，称为黄疸（

20、被染黄，称为黄疸（jaundice） 。 隐性黄疸：隐性黄疸： 34.2 mol/L，外观看不出。，外观看不出。 显性黄疸：显性黄疸：34.2 mol/L，有黄染的现象。，有黄染的现象。 45 2） 黄疸的类型黄疸的类型 o根据肉眼可否见到黄染现象分为： -显性黄疸和隐性黄疸。 o根据发病原因可分为： -溶血性、肝细胞性和梗阻性黄疸。 o根据病变部位可分为： -肝前性、肝性和肝后性黄疸。 o根据血中升高的胆红素的类型分为： -高未结合胆红素性黄疸及高结合胆红素性黄疸。 46 3 3）黄疸的成因与发生机制）黄疸的成因与发生机制 胆红素形成过多 肝细胞处理胆红素的能力下降 胆红素在肝外的排泄障碍

21、47 （1 1）胆红素形成过多）胆红素形成过多-溶血性黄疸溶血性黄疸 成因 溶血性：先天 性的红细胞膜、 血型不合输血、 脾亢等溶血。 非溶血性 ：如 恶性贫血、珠 蛋白生成障碍 等无效造血。 48 代谢特点代谢特点 血中未结合胆红素含量增高；总胆红素升高，结合胆 红素仅为总胆红素的20%。 未结合胆红素不能由肾小球滤过，故尿中无胆红素排 出。 肝最大限度地处理和排泄胆红素，因而肠道中形成的 胆素原增多，粪便排出的胆素原也增多，粪便颜色加 深。 尿中排出的胆素原也相应增加，胆红素阴性。 -高未结合胆红素血症 49 成因 胆红素摄取障碍胆红素摄取障碍 胆红素结合障碍胆红素结合障碍 胆红素转运障碍

22、胆红素转运障碍 胆红素排泄障碍胆红素排泄障碍 （2）肝细胞处理能力下降）肝细胞处理能力下降-肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸 临床上可见于新生儿生理临床上可见于新生儿生理 性黄疸，肝内胆汁淤滞、感染、性黄疸，肝内胆汁淤滞、感染、 化学试剂、毒物、肿瘤等导致化学试剂、毒物、肿瘤等导致 的肝病以及先天性遗传缺陷如的肝病以及先天性遗传缺陷如 Gilbert综合征、综合征、Crigler-Najjar 综合征等。综合征等。 50 代谢特点代谢特点 血中两种胆红素含量都增高。总胆红素升高，结合胆 红素占总胆红素的35%以上。 结合胆红素可由肾小球滤过，尿中出现胆红素。 结合胆红素在肝内生成减少，粪便颜色变浅。

23、尿中胆素原含量变化不定。一方面是从肠吸收的胆素原 不能有效地随胆汁排出，使血中胆素原增加，尿中胆 素原增加；另一方面是肝实质性损伤及炎症、肿胀等 造成肝、胆管阻塞，结合胆红素不能排入肠道，尿中 胆素原减少。 -高未结合和结合胆红素血症 51 （3 3）胆红素排泄障碍）胆红素排泄障碍-阻塞性黄疸阻塞性黄疸 成因 胆道梗阻致胆 红素排泄障碍。 如胆结石、胆 道蛔虫或肿瘤 压迫以及 Dubin- Johnson综合 征等所致的胆 道梗阻 52 代谢特点代谢特点 血中结合胆红素含量增高，总胆红素升高，结合胆红 素占总胆红素的50%以上。 结合胆红素能被肾小球滤过，尿中出现胆红素。 胆红素不易或不能随胆

24、汁排入肠道，因而肠腔胆素原 很少或缺失，粪便颜色变浅或呈灰白色。 尿中排出的胆素原也相应变少，胆红素阳性。 -高结合胆红素血症 53 新生儿生理性黄疸的成因（新生儿生理性黄疸的成因（icterus neonatorum） o生下后，血液内原来过多的红细胞被破坏，未结合胆 红素生成过多。 o肝细胞内载体蛋白Y蛋白少，肝细胞摄取未结合胆 红素的能力不足。 o肝细胞内胆红素葡萄糖醛酸基转移酶生成不足，结合 胆红素生成少。 o肝细胞胆汁分泌器发育不完善，对肝胆汁分泌的潜力 不大。 o母乳中含有孕二醇，对葡萄糖醛酸基转移酶有抑制作 用。 54 4 4）黄疸的实验室检查）黄疸的实验室检查 胆红素代谢实验

25、（见表1） 血清酶学检查 血脂分析 血液学检查 （见表2） 55 表表1 三种类型黄疸的实验室鉴别诊断三种类型黄疸的实验室鉴别诊断 指指标标正正常常溶血性黄疸溶血性黄疸肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸阻塞性黄疸阻塞性黄疸 血清胆红素血清胆红素 总量总量 1mg/dl 1mg/dl 1mg/dl 1mg/dl 结合胆红素结合胆红素0 0.8mg/dl 游离胆红素游离胆红素 1mg/dl 尿三胆尿三胆 尿胆红素尿胆红素+ + 尿胆素原尿胆素原少量少量 不一定不一定 尿胆素尿胆素少量少量 不一定不一定 粪便颜色粪便颜色正常正常深深变浅或正常变浅或正常完全阻塞时陶土色完全阻塞时陶土色 56 表表2 肝细胞性黄

26、疸和梗阻性黄疸实验室鉴别诊断肝细胞性黄疸和梗阻性黄疸实验室鉴别诊断 项目项目肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸梗阻性黄疸梗阻性黄疸 血清蛋白电泳图谱Alb减少，球蛋白 球蛋白明显 脂蛋白X 多为阴性明显 血清酶学 ALT ALP LAP -GT 肝炎急性期 正常或轻度增高 可增高 可增高 正常或增高 明显升高 明显升高 明显升高 其他方面 凝血酶原时间 胆固醇 CA/CDCA 延长，VitK不能纠正 降低，尤其CHE明显降低 1 延长，VitK可以纠正 增高 1 （四）胆汁酸代谢及其异常（四）胆汁酸代谢及其异常 1.1.胆汁酸的类型胆汁酸的类型 o按结构分按结构分 o按来源分按来源分 游离胆汁酸游离胆汁

27、酸(free bile acid)-CA,CDCA,DCA,LCA 结合胆汁酸结合胆汁酸(conjugated bile acid)-与甘氨酸或牛与甘氨酸或牛 磺酸结合磺酸结合 初级胆汁酸初级胆汁酸(primary bile acid)-CA,CDCA 次级胆汁酸次级胆汁酸(secondary bile acid)-DCA,LCA 58 初级胆汁酸初级胆汁酸 概念：概念： 是肝细胞以胆固醇为原料直接合成的胆汁酸 类型：类型： 胆酸(CA)、鹅脱氧胆酸(CDCA)及相应结合型 胆汁酸。 部位：部位： 肝细胞的胞液和微粒体中 原料：原料： 胆固醇 胆固醇转化成胆汁酸是其在体内代谢的主要去路胆固醇转

28、化成胆汁酸是其在体内代谢的主要去路 59 次级胆汁酸次级胆汁酸 概念：概念：在肠道细菌作用下初级胆汁酸在肠道细菌作用下初级胆汁酸 7- 羟基脱氧后生成的胆汁酸羟基脱氧后生成的胆汁酸 类型：类型：脱氧胆酸脱氧胆酸(DCA) 、石胆酸石胆酸(LCA)及及 相应结合型胆汁酸相应结合型胆汁酸 部位：部位：小肠下段和大肠小肠下段和大肠 60 2.胆汁酸代谢胆汁酸代谢 7羟化酶羟化酶 12羟化酶羟化酶 胆固醇胆固醇7羟胆固醇羟胆固醇 7羟羟4胆固烯胆固烯3酮酮7，12二羟二羟4胆固烯胆固烯3酮酮 脱氧胆酸（脱氧胆酸（3，7二羟二羟 胆固烷酸，胆固烷酸，CDCA ） 胆酸（胆酸（3，7，12 三羟胆固烷酸，

29、三羟胆固烷酸，CA） 还原、侧链修饰还原、侧链修饰 氧化异构氧化异构 1） 初级胆汁酸形成初级胆汁酸形成 61 2） 次级胆汁酸形成次级胆汁酸形成 7-脱羟酶脱羟酶 H COOH OH OH OH 3 12 7 胆酸胆酸 H COOH OH O H 3 12 7脱氧胆酸脱氧胆酸 初级胆汁酸初级胆汁酸 次级胆汁酸次级胆汁酸 62 初级胆汁酸初级胆汁酸 H COOH OH O H 3 12 7 鹅脱氧胆酸鹅脱氧胆酸 H COOH OH 3 12 7 石胆酸石胆酸 次级胆汁酸次级胆汁酸 7脱羟酶脱羟酶 63 o概念：概念： 胆汁酸随胆汁排入肠腔后，通过重吸收经门静脉 又回到肝，在肝内转变为结合型胆汁

30、酸，经胆道再次排 入肠腔的过程。 o意义：意义： 将有限的胆汁酸反复利用以满足人体对胆汁酸的生 理需要，促进脂类的消化吸收。 3. 胆汁酸肠肝循环胆汁酸肠肝循环 64 胆汁酸肠肝循环的过程胆汁酸肠肝循环的过程 65 4.胆汁酸代谢异常胆汁酸代谢异常 肝胆疾病时的代谢异常 肠道疾病时的代谢异常 高脂蛋白血症时的代谢异常 胆汁酸代谢遗传性缺陷 66 肝胆疾病与肝胆疾病与TBA 1. 肝胆疾病患者，血清胆汁酸水平无区别升高肝胆疾病患者，血清胆汁酸水平无区别升高 2. 对肝功能评估具有较高的诊断灵敏度，可作为检测慢性肝对肝功能评估具有较高的诊断灵敏度，可作为检测慢性肝 炎中肝损伤的一个敏感指标，用来区

31、分活动性与非活动性炎中肝损伤的一个敏感指标，用来区分活动性与非活动性 肝炎。肝炎。 3. TBA检测可用来区别高胆红素血症和胆汁淤积检测可用来区别高胆红素血症和胆汁淤积 4. CA/CDCA比值可作为胆道梗阻性病变和肝实质细胞性病比值可作为胆道梗阻性病变和肝实质细胞性病 变的鉴别指标。比值，见于胆道梗阻性病变；反之，变的鉴别指标。比值，见于胆道梗阻性病变；反之， 见于肝实质细胞性病变。见于肝实质细胞性病变。 67 肠道疾病与肠道疾病与TBA 在小肠疾病时，可引起胆汁酸代谢异常，如回 肠切除、炎症或分流（如造漏）等，因胆汁酸的肠 肝循环受阻，胆汁酸回到肝脏的量减少，血清胆汁 酸水平降低；同时，由

32、于胆汁酸返回肝脏减少，反 馈抑制减弱，致肝脏胆汁酸的合成加速，血清胆固 醇浓度减低。可见血清胆汁酸水平降低是回肠功能 紊乱的一个反映。 68 高脂蛋白血症与胆汁酸代谢高脂蛋白血症与胆汁酸代谢 胆汁酸的生成是内源性胆固醇的主要代谢去路，而胆汁酸的 合成又依赖自身的负反馈调控。 肝细胞依靠胆汁酸的乳化及其形成的混合微团作用而随胆汁 分泌排泄胆固醇，因此胆汁酸的合成和分泌必然影响胆固醇 的排泄。 胆汁酸协助食物胆固醇的吸收，而吸收的胆固醇可直接 调控肠壁细胞及肝细胞内胆固醇的合成。 因此，高脂蛋白血症时的代谢紊乱必然涉及胆汁酸的代谢异常。 69 胆汁酸胆汁酸( (Totalbileacids,TBA

33、) )代谢功能检测代谢功能检测 第二节第二节 肝胆疾病生物化学检测指标肝胆疾病生物化学检测指标 二、血氨二、血氨 检测方法 直接法间接法 酶法（目前多 用谷氨酸脱氢 酶速率法） 氨电极法微量扩散法离子交换法 参考区间 18 72mol/L（酶法） 临床意义 主要用于肝昏迷的监测和处理。 高血氨有神经毒性，容易引起肝性脑病。 可用于儿童Reye综合征的诊断。 血氨降低见于低蛋白饮食、贫血。 77 三、血清总胆红素、结合胆红素三、血清总胆红素、结合胆红素 及非结合胆红素及非结合胆红素 检测方法检测方法 血清胆红素及其组分测定分为重氮盐法、胆 红素氧化酶法、高效液相色谱法、导数分光光度 法、直接分光

34、光度法及干片分光光度法等。其中 重氮盐改良J-G（Jendrassik and Grof method， J-G）法和胆红素氧化酶法是临床最常用的方法。 78 血清总胆红素（STB）： 新生儿 01d 34103mol/L 12d 103171mol/L 35d 68137mol/L 成人 3.417.1mol/L 结合胆红素（CB）： 06.8mol/L 未结合胆红素（UCB）：1.710.2mol/L 参考区间参考区间 79 临床意义临床意义 判断有无黄疸、黄疸程度及演变过程 根据黄疸程度推断黄疸病因 根据胆红素升高程度判断黄疸类型 根据结合胆红素与总胆红素比值，可协助 鉴别黄疸类型 80

35、 三种类型黄疸的实验室鉴别诊断三种类型黄疸的实验室鉴别诊断 指指标标正正常常溶血性黄疸溶血性黄疸肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸阻塞性黄疸阻塞性黄疸 血清胆红素血清胆红素 总量总量 1mg/dl 1mg/dl 1mg/dl 1mg/dl 结合胆红素结合胆红素0 0.8mg/dl 游离胆红素游离胆红素 1mg/dl 尿三胆尿三胆 尿胆红素尿胆红素+ + 尿胆素原尿胆素原少量少量 不一定不一定 尿胆素尿胆素少量少量 不一定不一定 粪便颜色粪便颜色正常正常深深变浅或正常变浅或正常完全阻塞时陶土色完全阻塞时陶土色 81 四、血清总胆汁酸及结合胆酸四、血清总胆汁酸及结合胆酸 82 检测方法 高效液相色 谱法 放

36、射免疫分 析法 酶免疫分析 法 酶荧光法酶比色法酶循环法 手工操作自动分析 目前的推荐 方法 参考区间参考区间 总胆汁酸：4.92.38mol/L， 餐后2h TBA为：8.222.91mol/L（酶法） 83 临床意义临床意义 反映肝细胞损害的一个敏感指标，不仅用于临 床诊断，而且还能反映病情和估计疾病预后。 病理性增高见于肝细胞损害（急慢性肝炎、肝 硬化等）、胆道梗阻（肝内外胆管梗阻）、门 脉分流等。 CA/CDCA比值可作为胆道梗阻性病变和肝实质 细胞性病变的鉴别指标。比值，见于胆道 梗阻性病变；反之，见于肝实质细胞性病变。 84 五、血清酶类五、血清酶类 （一）血清转氨酶及其同工酶（一

37、）血清转氨酶及其同工酶 原理 转氨酶的测定方法有许多种，其 中以赖氏法赖氏法最常用，由于此法操 作简便、经济，一些小型实验室 仍在使用。目前，国内外实验室 多采用连续监测法进行测定。 85 ALT速率法测定中酶偶联反应式为： L-丙氨酸 + -酮戊二酸 L-谷氨酸 + L-丙酮酸 丙酮酸 + NADH + H+ L-乳酸 + NAD+ LD ALT 86 AST速率法测定中酶偶联反应式为： L-门冬氨酸 +-酮戊二酸 草酰乙酸 +NADH + H+L-苹果酸 + NAD+ 草酰乙酸 + L-谷氨酸 AST MD 上述偶联反应中，NADH的氧化速率与标本中酶活性呈正比，可在340nm检 测吸光度

38、下降速率。根据线性反应期吸光度下降速率(-A/min)，计算出 ALT、AST的活力单位。 87 参考区间参考区间 连续监测法： ALT：男性：540UL； 女性： 535UL（37） AST：840UL（37） 88 临床意义临床意义 肝损伤的一项很灵敏的指标。急性肝损害时，血清ALT水平可在 临床症状（如黄疸）出现之前就急剧升高，且ALTAST。 DeRitis比值，即AST/ALT之比。急性肝炎是时DeRitis比值1， 肝硬化时DeRitis比值2，肝癌时DeRitis比值3。 重症肝炎时由，血中ALT逐渐下降，而胆红素却进行性升高，出 现所谓“酶胆分离”现象， 胆道梗阻时，ALT中度

39、升高，梗阻缓解后12周即可恢复正常。 AST亦可升高。 慢性肝炎特别是肝硬化时，AST升高程度超过ALT。 89 临床意义临床意义 ALT和AST在疾病时的变化 病例病例ALTASTAST/ALT/ALT 病毒性肝炎 随不同病期和严重程度而 异，常明显升高，可达10 100倍正常上限 同ALT，但程度没有ALT明 显，恢复到正常早于ALT 1.0 重症肝炎 不超过20倍正常上限，出 现 “肝疸分离” 增高程度常超过ALT 1.0 肝硬化 变化不定，常轻度增高 同ALT，但增高程度常超过 ALT 1.0 梗阻性黄疸 变化不定，常超过5倍正常 上限 同ALT不定, 1.0 急性心肌梗死 正常或轻度

40、升高 明显升高 1.0 心肌炎 正常或轻度升高 急性期可轻度升高 1.0 （二）血清碱性磷酸酶及其同工酶（二）血清碱性磷酸酶及其同工酶 检测方法 ALP的测定方法有多种，概括有两大类， 即化学法和连续监测法。常用的化学法有 鲍氏法、金氏法和皮氏法。磷酸苯二钠比 色法（King-Amstrong法）曾在我国应用较 广。目前国内应用较多的方法为连续监测 法。 91 （二）血清碱性磷酸酶及其同工酶（二）血清碱性磷酸酶及其同工酶 ALP检测 方法 连续监测 法 化学法 目前国内 应用较多 的方法 鲍氏法法金氏皮氏法 参考区间参考区间 测定温度37： 男性：112岁 500U/L 1215岁 750 U

41、/L 25岁以上 40 150 U/L 女性：112岁 500U/L 15岁以上 40150 U/L 93 临床意义临床意义 肝胆疾病 阻塞性黄疸、急性或慢性黄疸性肝 炎、肝癌等患者血清ALP均有不同程度的增高。 骨骼疾病 由于骨的损伤或疾病使成骨细胞内 所含高浓度的ALP释放进入血液中，引起血清 ALP活性增高。 营养不良、严重贫血、重金属中毒等ALP也有 不同程度的升高 。 94 临床意义临床意义 （三）血清（三）血清-谷氨酰基转肽酶及其同工谷氨酰基转肽酶及其同工 酶酶 检测方法检测方法 目前国内外多采用连续监测法测定血清 -GT活性。IFCC参考方法采用L-谷氨酰 -3-羧基-对硝基苯胺

42、作为底物，以甘氨酰 甘氨酸（双甘肽）作为-谷氨酰基的受体。 95 参考区间参考区间 测定温度37，健康人群： 男性：1150U/L 女性：732U/L 96 临床意义临床意义 -GT是肝胆疾病检出阳性率最高的酶，主要用于 胆汁淤滞及肝占位性病变的诊断。 肝内外阻塞性黄疸患者血清-GT均显着升高，其幅度 与阻塞程度呈正相关 病毒性和肝硬化患者-GT亦可呈中度升高，但不及阻 塞性黄疸明显。 -GT显着性升高是酒精性肝病的重要特征 肝癌患者-GT活性显着升高，动态观察可监测疗效、 判断预后。 -GT同工酶分为-GT1、-GT2、-GT3和-GT4四种。 97 （四）血清（四）血清5 5，- -核苷酸

43、酶核苷酸酶 检测方法检测方法 5，-NT的检测方法有多种，目前应用较多的为 连续监测法。 一磷酸腺苷+H2O NH3+-酮戊二酸+ NADH 在波长340nm处监测吸光度下降速率，计算出5，-NT活性。 5，-NT 腺苷+Pi 腺苷+H2O 腺苷脱氨酶 次腺苷+NH3 谷氨酸脱氢酶 L-谷氨酸+NAD+ 98 参考区间参考区间 健康成年人血清5，-NT活性为011U/L 99 临床意义临床意义 5，-NT活性增高常见于各种肝胆疾病，且与病情 严重程度呈正相关。 5， -NT是诊断肝肿瘤及消化道肿瘤的非常灵敏的 酶学指标，可提高AFP阴性肝癌的检出率。 能协助判断ALP升高是肝胆系统疾病还是骨骼

44、系 统疾病，在骨骼系统疾病中一般不升高。 有助于鉴别诊断肝细胞性黄疸和阻塞性黄疸，后 者5，-NT明显高于前者。 100 （五）（五）-L-L-岩藻糖苷酶岩藻糖苷酶 检测方法检测方法 血清AFU检测有荧光法和比色法两类。 前者灵敏度高，但需要专门的仪器设备，临 床难以常规运用；后者适用于手工法，根据 所选用底物不同，可将比色法改为速率法。 参考区间参考区间： 27.112.8U/L（速率法） 101 AFU是原发性肝癌的诊断标志物。 AFU和AFP联合应用，可提高原发性肝癌 的阳性诊断率。 慢性肝炎和肝硬化患者血清AFU也增加， 但一般仅轻度升高。 用于岩藻糖苷蓄积病的诊断 临床意义临床意义

45、102 （六）单胺氧化酶（六）单胺氧化酶 检测方法检测方法 目前的检测方法有比色法、荧光法和生物发光法。 参考区间参考区间 1240 U/ml 103 临床意义临床意义 肝硬化时，MAO活性明显升高。 某些肝外疾病如糖尿病、系统硬化症等MAO测 定也可升高。 104 （七）脯氨酰羟化酶（七）脯氨酰羟化酶 检测方法检测方法 可采用RIA和EIA法 参考区间参考区间 39.511.87g/L。 105 临床意义临床意义 肝脏纤维化的诊断 肝硬化和吸血虫性肝纤 维化，PH活性明显增高；而转移性肝癌、急 性肝炎、轻型慢性肝炎，PH大多正常。 肝脏病变随访及预后诊断 106 六、胶原及其片段六、胶原及其

46、片段 （一）（一）型前胶原氨基末端肽测定型前胶原氨基末端肽测定 检测方法检测方法 目前临床上型前胶原氨基末端肽的测定多采 用放射免疫（EIA）的方法。 参考区间参考区间 正常人的范围为41163ng/ml 107 临床意义临床意义 诊断肝硬化诊断肝硬化 血清PP的检测是诊断肝纤维化和早期肝硬化 的良好指标。 鉴别慢性持续性肝炎与慢性活动性肝炎鉴别慢性持续性肝炎与慢性活动性肝炎 用药监护及预后判断用药监护及预后判断 在肺纤维化、骨髓纤维化及某些恶性肿瘤患者血在肺纤维化、骨髓纤维化及某些恶性肿瘤患者血 清清PP也增高也增高。 108 检测方法检测方法 同血清PP测定方法。 参考区间参考区间 血清c

47、IV NC1片段为（5.31.3）ng/ml （二）（二）型胶原及其片段（型胶原及其片段（7S7S片段和片段和NC1NC1片段）片段） 109 早期诊断肝硬化 肝纤维化早期血中血中PP、7S和NC1含量 均增高，以7S和NC1为明显。 用药疗效及预后判断 其它 如甲状腺机能亢进、中晚期糖尿病、硬皮病等。 临床意义临床意义 110 七、靛青绿滞留率试验七、靛青绿滞留率试验 检测方法 按患者公斤体重计算靛氰绿剂量，将该溶液静 脉注射，静注后23分钟瞬即达到动态平衡， 约20分钟血中浓度被肝细胞以一级速率消失， 即成指数函数下降。通常在注射后15分钟采血 测定血浆中的靛氰绿滞留量，以此判断患者是 否

48、有肝细胞损害。 111 参考区间参考区间 15min血中滞留率0%10%。年龄大者，滞留 率稍增加，每增加5岁，滞留率可增加 0.2%0.6%。 血中消失率（K）为0.1680.206。 肝最大移除率（Rmax）正常值为 3.181.62mg/（kg.min）。 112 诊断肝硬化 肝硬化时，滞留率在21%以上者 占65%，平均为35.5%。 急慢性肝炎的诊断 急慢性肝炎滞留率增加。 可用于判断肝癌患者有无肝硬化存在，这对临 床上制定治疗方案和判断预后具有一定价值。 先天性ICG排泄异常症和Rotor综合症的诊断 脂肪肝时ICG试验的结果往往正常。 临床意义临床意义 113 临床意义临床意义

49、评价肝脏的贮备功能评价肝脏的贮备功能 随着肝功能损害的加重，MEGX浓度不断降 低，与定量反映肝硬化不同程度肝功能损害的 Child-Pugh积分相关良好。 在肝移植中的应用在肝移植中的应用 一方面可作为选择供肝的依据，另一方面， 肝移植术后可用于预测移植肝存活期。 114 八、利多卡因试验八、利多卡因试验 检测方法 静脉注射利多卡因1mg/kg，15min后采血测 定血清MEGX浓度。MEGX检测可采用荧 光偏振免疫测定法或高效液相色谱法。 参考区间 100 18g/L 115 第二节第二节 常见肝脏疾病的实验室常见肝脏疾病的实验室 诊断指标变化特点诊断指标变化特点 一、急性肝损伤一、急性肝

50、损伤 血清酶血清酶 急性肝损伤的主要实验室指标变化特征是转氨 酶的显著升高，同时伴有血清胆红素的升高。 AST/ALT1，是诊断急性病毒性肝炎的重要 检测指标。 重症肝炎时则是ASTm大量出现于血清中。 ALP可升高，但一般不会超过其参考值上限的 3倍 。 117 胆红素胆红素 急性肝损伤时的血清胆红素与阻塞性黄疸 一致，是以结合胆红素升高为主。 黄疸型肝炎血清直接和间接胆红素均升高， 但前者高于后者，尿胆红素和尿胆原增加。 118 血清蛋白质血清蛋白质 急性肝炎时，蛋白合成代谢变化不大，血 清蛋白质可在正常范围内。 慢性肝炎中度以上、肝硬化、（亚急性及 慢性）重型肝炎时白蛋白下降，-球蛋白

51、升高，A/G下降甚至倒置。 119 血浆凝血酶原时间血浆凝血酶原时间 血浆PT是急性肝损伤预后最重要的预测指 标，肝病时PT时间长短与肝损害程度呈正 相关。 PT持续延长，多是病情加重及预后不良的 征兆。 120 二、慢性病毒性肝炎二、慢性病毒性肝炎 血清酶检测血清酶检测 转氨酶轻度上升（100 200U/L），往往血清 AST/ALT1，若AST/ALT1时，提示慢性 肝炎可能进入活动期。 如果患者有饮酒史，且血清AST为ALT的2倍 以上，则可诊断为酒精性肝炎。 -GT在反映慢性肝细胞损伤及其病变活动时 较转氨酶敏感。 121 胆红素胆红素 肝细胞慢性受损，血清直接和间接胆红素均不 同程度

52、升高； 重型肝炎患者可出现ALT快速下降，黄疸进行 性加深，胆红素不断升高的“胆酶分离”现象。 122 蛋白质蛋白质 慢性肝炎时，肝细胞合成能力减低，白蛋白明 显降低、A/G比倒置，这是本病的特征。 其他其他 凝血酶原时间（PT）显著延长。 血氨升高，提示肝细胞大量坏死，预后不佳。 123 三、肝硬化三、肝硬化 血清酶类血清酶类 转氨酶 患者常有ALT和AST升高；AST/ALT 比例可反映肝细胞损伤的程度； 胆碱酯酶(ChE) 常明显下降，其下降程度与 血清白蛋白相平行。 MAO 单胺氧化酶(MAO)活性可以反映肝纤 维化形成过程及程度。 ADA 该酶活性与肝纤维化程度有关。 PH 肝纤维化

53、时其活性及含量均明显升高， 124 血清蛋白质类血清蛋白质类 白蛋白降低、A/G比值倒置时肝硬化的特征。 AFP可以增高，一般在300ng/ml以下，当肝功 能好转后，AFP逐渐下降至正常，若继续升高， 应警惕有无肝癌的可能。 125 血清学指标血清学指标 纤维连接蛋白(FN) 血清透明质酸(HA) 胶原及其片段 其他 如凝血酶原时间测定（ VitK不能加以纠 正 ）、靛氰绿(ICG)实验等 126 四、肝脏储备功能判断四、肝脏储备功能判断 肝细胞能量代谢测定肝细胞能量代谢测定 动脉血酮体比例(artertial ketone body ratio， AKBR)测定 口服葡萄糖耐量试验(oral glucose to