临床各科室台帐内容要求

1、临床各科室：（含门急诊、重症医学、妇产科、内科、外科、手术室、消毒供应室、感染科等 ）一类指标（没有）二类指标（没有）三类指标一、医院管理：（一）依法执业：1、医务人员严格遵守诊疗规范、常规。（1）各科室就诊流程图。（2）各科室诊疗规范、常规相关文字资料。2、制定母乳喂养相关规定，有母乳喂养宣传室，对孕妇开展 宣教工作主； 对相关科室医护人员进行有计划的母乳喂养知识培 训。（1）母乳喂养相关规定包括全球十条标准及母乳代用品销 售管理办法。（2）有母婴同室、母乳宣教室及相关母乳喂养相关资料。（ 3） 2011 年以来，对医务人员母乳喂养知识和技巧培训 计划、课程安排和培训记录等。（二）公共卫生与

2、应急管理1、传染病管理。 传染病预检分诊制度、流程等文字资料。 2、制定突发事件（包括突发公共卫生事件、灾害事故、医院 内部突发事件等）应急预案并组织实施。（3）2011年以来，我院组织开展的应对突发性事件的培训和 演练情况文字资料、照片等。（ 4）医务人员对应急预案知晓率达 100%。（三）财务与价格管理 严格执行住院患者费用每日清单制度， 将药品、 医用耗材和 医疗服务名称、数量、单价、金额等通过适当方式告知患者。患 者出院时，提供详细的总费用清单：各临床科室各提供一份 2011 至 2013 年度某病人的门诊、 住 院日用清单和总费用清单等。（四）建设、设备和后勤保障管理1、建筑布局体现

3、“以病人为中心”的服务理念，满足医疗 服务流程需要。科室医疗布局和服务流程示意图。2、购置大型设备必须经过严格的可行性论证。属于大型 医用设备配置与使用管理办法规定的甲、乙类大型医用设备， 按照规定申请配置许可。医院 50 万元以上大型医用设备可行性论证报告、卫生行政 部门购置许可文件、设备档案资料等。二、医疗质量管理与持续改进（一）建立健全科室二级质量管理组织。 1：医疗质量管理组织人员结构合理，科室二级质量管理组 织分工明确，协作机制健全科室成立和调整质控小组及成员名单，明确质控员各自的工 作职责2：科室主任全面负责本科室医疗质量管理（1）科室质控小组成员名册（科主任为组长） 、质控工作职

4、 责 、质控员参与质控工作记录。（2）科室质控记录本：要有自查、整改内容及对质量问题定期进行分析内容。（二）实施全程医疗质量管理与持续改进。1：医院应当认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，有效 防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患医院制定核心制度及相关记录本、各级医务人员熟记核心制 度、科室完善核心制度记录本2：加强全员质量和安全教育，提高全员质量管理与改进的意 识和参与能力三基考核的资料（试卷及考核结果）（三）医疗技术管理 。 （医院至少应有一个重点专科） 重点专科开展的技术项目（四）专业部门质量管理与持续改进。1、非手术科室： 加强运行病历管理，包括病历书写、诊断正确、检查治疗

5、及 时、合理，有常规规范治疗计划2、手术科室：（1）加强运行病历管理，包括病历书写、诊断正确、检查治 疗及时合理。（2）若有重大手术，必须报医务科备案。（3）大中型手术必须进行术前讨论，并做好术前讨论记录。（4）围手术期管理要到位：术前准备要充分、有明确的手术 适应症、正确的麻醉方式、严格掌握输血的指征、遵守外科手术 预防应用抗菌药物基本原则等。（5）要有缩短择期手术术前平均住院日的措施。（6）择期手术患者术前待床日要v 3天。（ 7）各科室制定本专业手术分级管理制度（科室备份、交二 甲办一份）（ 8）掌握产科剖宫产手术指征，无手术指征严禁手术.3、门诊：( 1)门诊医生出诊表(出诊医生公示栏

6、并附医师职称)，要求每天门诊医师中主治医师出诊人数占 70%以上。(2)加强门诊病历的书写，甲级率三 85%。4、急诊科：( 1) 2011 年以来急诊科医师排班表(2)急诊科工作人员名册及执业注册证书，固定人员三75%( 3)急诊抢救工作制度、急诊抢救工作预案(4) 2011年以来检验、放射、 、超声、输血等科室 24小时排 班表。( 5)患者因紧急、特殊需求，急诊药房保证必备药品。( 6)急诊质量管理记录。对急诊工作质量“留观病人不超过48 小时；危重病人收住院要有专车、专人护送；救护车出车不 超过 10 分钟；危重病人抢救必须有主治医师以上人员指导并及 时、完善做好抢救记录；留观病历书写

7、规范、记录及时”等质量 的监控记录。( 7)急诊科具有的急救设备登记本及运行状态记录。( 8) 2011年以来急诊抢救登记本：统计本年抢救成功率。( 9)要求科内工作人员人人掌握急诊抢救工作制度、急诊抢 救工作预案及首诊负责制； 医务人员熟练掌握各种设备操作： 心 肺复苏、洗胃、除颤器、呼吸机应用、中心静脉压测定、气管插 管等(10)急诊科邀请的急会诊医师必须 10 分钟到位并携带相应 器械。( 11)确保急诊 “绿色通道” 畅通，急诊科各区域标志醒目。(12)诊室设置：内、外、儿科急诊室；急诊留观室(观察床位设置不少于核定床位的 3%)清创室；抢救室；治疗 室；监护室。5、重症医学科：（1）

8、床位数及使用情况登记，计算床使用率。（2）专职人员及科室医务人员名册；统计医师与床位、护士 与床位（3）患者的交接班本及危重病人抢救记录本；（4）患者入、出重症监护病房的标准。（ 5）患者入、出重症监护病房的护送制度 。（6）危重患者危重程度评分法；（7）入住的患者危重程度评分。（8）入住患者的预告知制度。（9）病房的质量管理记录。（10）病房设备登记本及运行、完好状态的记录。（11）设施及能源应急供应是否满足需要的记录（12）其它各种：医护人员熟练掌握规定的技术操作；病历 记录规范、及时、签署有预告知知情同意书。6、医院感染管理：（1）、医院的布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制的要求

9、相关重点部门布局符合要求。附布局图示（2）、加强对医院感染控制重点部门的管理 院感科督促各相关重点部门按要求落实（3）、手卫生 院感科督促医务人员按要求落实（五）护理质量管理与持续改进（1）医院有健全的护理管理组织体系，责任明确。1、根据医院的功能任务，建立完善的护理管理体系建立护理管理成员资料，各级护理管理人员的学历、职称相 符。2、护理管理部门结合医院实际情况，制定护理工作制度，并 有相应的监督与协调机制。有护理工作制度、相关制度的监督机制资料。（2）护理人力资源管理 对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确要求。1、各类护士的资质资料；2、2011年以来护理人员排班本；3、2011年

10、以来特殊专业科室（如重症监护室、急诊室等）护 士接受相关培训的记录。（3）、建立健全护理工作制度、护士的岗位职责和工作标准、 及各科疾病的护理常规和技术操作规范。1、结合科室实际制定护理工作制度、护士岗位职责、各科护 理常规、操作规程 ；2、护士知晓并落实相关护理工作制度、 岗位职责和工作标准、 护理常规、操作规程 。（4）、制定并落实护理质量考核标准、考核办法和持续改进 方案。1、建立基础护理质量评价标准 ；2、建立专科护理质量标准 ；3、建立质量可追溯的机制，有 2011 年以来定期与部定期对 护理质量标准进行效果评价、整改记录 。（5）、危重病人的护理质量1、制定危重患者护理常规，根据要

11、求正确记录，记录真实、 准确、规范完整2、保证监护仪的有效使用，定期检查，有2011 年以来检查记录3、对重点部门进行重点管理，附 2011 年以来定期检查记录、 整改措施（6）、制定并实施护理差错报告和管理制度1、制定护理差错报告和管理制度、护理差错事故应急预案，附 2011 年以来处理记录2、有 2011 年以来护理差错分析评价、改进措施记录（7）、手术室和中心供应室管理1、制定相关的工作制度、工作程序、岗位职责、应急预案和 操作常规；2、中心供应室工作流程合理，附流程图；四、医院服务（一）维护患者合法权益1、尊重和维护患者的知情同意权、隐私权、选择权等权利。（1）建立尊重和维护患者权益的

12、相关制度和具体措施。（2）落实知情同意制度，明确并执行书面知情同意的项目。（3）临床科室严格履行知情同意手续，要求履行告知率达 100%。（ 4）医患沟通时根据不同的对象采取适宜的形式和语言,特别是准备手术或特殊诊疗的病人要求其了解手术或诊疗风险等情 况。（5）对于非医保用药和检查、高额费用或耗材，应实行事先 告知同意制度2、适时发布医疗服务信息，如单病种平均住院日、单病种费 用等（2）医院定期向各科室公布的医疗服务信息分析报告，附 2011年以来的分析报告；3、建立并落实医患沟通制度，及时、妥善处理和反馈患者的 投诉（1）建立医患沟通制度（医务科制定、临床医技科室存档并 落实）；（2）医院采

13、取多种形式，如座谈会、问卷调查、来访或投诉 接待等，落实医患沟通制度（医务科负责完成2011 年以来座谈会记录及问卷调查、 来访或投诉接待记录等， 临床医技科室负责 完成 2011 年以来科室座谈会记录、投诉接待处理记录等， 2011 年以来医院的满意度调查结果科室存档） 。（二）服务行为和医德医风会诊医师按规定及时到位，严禁推诿、拒诊患者，病人对医 院服务满意（1）查看会诊制度的执行情况； （2）医院首诊负责制制度，查看制度执行情况。（三）服务环境和服务流程1、门诊应该提供就诊咨询、导诊以及其他便民服务（1）有导诊、咨询台；（2）门急诊提供轮椅和推车数量达标；（ 3）门急诊提供饮水和电话等便民措施 2、服务环境