血液学检验讲稿

1、第一篇 绪论第一章 血液学概述和发展史第一节 血液学概述一、血液学(hematology)是医学科学的一个独立分支。研究对象：血液和造血组织（如骨髓）。研究内容：1、血细胞形态学：血液骨髓有形成分形态。2、血细胞生理学：研究细胞来源、增殖分化的功能。3、血液生化学：研究血细胞组成、结构、代谢和血浆成分。4、血液免疫学：研究细胞免疫和体液免疫。5、遗传血液学：研究血液遗传方式和信息传递。6、血液流变学：研究血液流动性和血细胞变形性。7、实验血液学：研究实验技术和建立实验方法。二、临床血液学(clinical hematology)是以疾病为研究对象、基础理论与临床实践紧密结合的综合性临床学科。主

2、要研究来源于血液和造血组织的原发性血液病以及非血液病所致的继发性血液病。重点研究血细胞（如白血病）、造血组织（如再障）、出血倾向（如血友病）和血栓栓塞（如深静脉血栓形成）等的致病原因、发病机制、临床表现和诊治措施等。三、临床血液学和血液检验(clinical hematology and hematologic examinations)两者有机地结合起来，以血液学的理论为基础，以检验学的实验方法为手段，以临床血液病为工作对象，是临床和实验技术紧密结合的综合性医学应用科学。近20年来，医学分子生物学的进展全面推动了血液分子细胞生物学的发展，使认识和诊断疾病从原来的细胞水平上升到亚细胞，到目前的

3、分子水平。本课程主要学习血液和骨髓中血细胞形态学和各种血液病的细胞学诊断，以及溶血、出血和血栓性疾病的病理和生理和实验室诊断与治疗监测的方法。第二节 血液学发展史历史：1616年：harvey发现人体血液循环；1590年：jansen发现显微镜；1673年：leeuwwonhook发现rbc；1749年：发现wbc；1842年：donne发现pt；18521878年：vievordt、gramer govers发明血细胞计数、hb测定。1953年：美国coulten发明世界上第一台血细胞自动计数仪。1900年：landsteiner（兰氏）发现人类第一个血型系统abo血型系统，获诺贝尔医学奖。

4、1940年：兰氏和wiener发现rh血型系统，获诺贝尔医学奖。1958年：dausset发现第一个人类血细胞抗原（hla），获诺贝尔医学奖。1929年：发明骨髓穿刺；一、血细胞的认识 p2（一）血细胞数量的检测；（二）红细胞的认识；（三）白细胞的认识；1、对粒细胞的认识；2、对单核细胞的认识；1924年aschoff提出所谓“网状内皮系统”（res）1976年后已被否定而代以与单核细胞有关的“单核吞噬细胞系统”（mps）单核细胞由血液进入组织转变成组织细胞，组织细胞如有吞噬物质，则称为巨噬细胞或吞噬细胞。3、对淋巴细胞和浆细胞的认识。二、血栓与止血的认识；p2三、造血与造血调控的认识； p4

5、（一）造血干细胞的认识；（二）造血调控的认识；第二章 血液学与临床的关系第一节 血液学与疾病的关系 p16（一）非血液系统疾病合并血液病；（二）血液病合并非血液系统疾病；（三）血液制品的临床应用；第二节 血液学与检验的关系 p7（一）血液学检验的任务；（二）检验医师的责任；检验医师（含技师）需要经过基础医学、临床医学和实验医学的专门学习和培养，检验医师的任务和责任是重大的。学习方法与临床应用本课程是一门综合性医学应用学科，涉及知识和技术面广，主要内容为血液细胞形态学和各种血液病的细胞学诊断，从狭义上讲，血细胞形态学是指应用光学显微镜辨认瑞氏染色后的外周血和骨髓细胞的形态学，虽较古老，但在血液病

6、的诊断治疗及科研方面，仍是不可缺少的方法之一。从广义上讲，血细胞形态学检验应包括应用细胞化学，细胞同位素标记，细胞培养和相差、荧光、电子显微镜下所示的血（骨髓）细胞更为精细的形态、结构。血液学诊断人员的工作水平对形态学检验结果有重要影响，要把所学的知识联系起来，充分理解血细胞发展规律和形态学上的共性和个性，在显微镜下多看、多观察、多比较和分析，把理论上的描述与观察的实物反复对照，切不可死记硬背，一个从事血液学检验的人员，在长期的实践中不断积累经验，不断扩大基础知识，临床知识和检验知识，特别要注意研究患者病历摘要，不参考临床资料有可能得出错误结论。（如某些抗贫血药物可在数小内使骨髓象改观，再障脾

7、脏一般不大，脾亢脾大，恶组持续高热，血液病医师应懂实验，血液病技师应懂临床）。第三节 血液检验与循证医学的关系 p7（一） 循证医学循证医学（evidenceba sed medieine,ebm）是寻求、应用证据的医学，也有称之为实证医学、求证医学。（二）血液检验与循证医学的关系第二篇 造血检验第三章 造血检验的基础理论第一节 造血器官 p9能够生成并支持造血细胞分化、发育、成熟的组织器官称为造血器官(hematopoietic organ)，主要包括骨髓、胸腺、淋巴结、肝及脾等。造血器官生成各种血细胞的过程称为造血(hematopoiesis, hemopoiesis)。人体的造血过程可分

8、为胚胎期造血（包括中胚叶造血期、肝造血期和骨髓造血期）以及出生后造血。在胚胎和出生后的不同发育时期，其主要造血器官也不同。一、胚胎期造血器官胚胎期可相继分成三个不同的造血期（一）中胚叶造血期（卵黄囊造血期）卵黄囊是最早出现的造血地点，约人胚3周开始9周止，卵黄囊上的血岛是最初的造血中心，血岛周边部分的间质细胞分化为原始血管壁细胞形成毛细血管壁。血岛中央部分间质细胞多项潜能的造血干细胞（hsc），迁移到肝、脾、骨髓、淋巴组织。（二）肝脏造血期此期始于胚胎第6周，至胚胎第7个月，36个月的胎儿，肝脏是主要的造血地点，卵黄血岛囊的造血干细胞种植到肝脏，造血以rbc为主，4个月后有粒细胞生成，肝不生成

9、淋巴细胞，出生时肝脏停止造血。肝脏造血期，脾、胸腺、淋巴结也参与造血。脾：可产生rbc、粒细胞、淋巴细胞（主要）和单核细胞。胸腺：诱导和分化t淋巴细胞的器官。淋巴结：造淋巴细胞和浆细胞。（三）骨髓造血期45个月起，骨髓开始造血，主要产生红细胞、粒细胞、巨核细胞，也产生淋巴、单核细胞。骨髓造血干细胞主要来源于肝，部分来源脾。胚胎三个造血期不是截然分开的，而是互相交替此消彼长的。二、出生后造血器官正常情况下，出生后造血主要在骨髓，其次是淋巴器官，包括胸腺、脾、淋巴结等。（一）骨髓造血 p10骨髓在出生后是唯一产生rbc、粒细胞、pt的均所，也产淋巴及单核细胞。骨髓分红骨髓（ 主要由造血细胞组成）和

10、黄骨髓（主要由脂肪细胞组成）。1、红骨髓：红骨髓主要由结缔组织、血管、神经及造血实质细胞组成。骨髓血管系统中血窦是最突出的结构，血窦内是成熟的血细胞，血窦间是各种造血细胞。骨髓中造血细胞分布是有一定区域性的。（1）红细胞造血岛：亦称幼红细胞岛（erythroblastic island）；（2）粒细胞造血岛：（3）巨核细胞：（4）单核细胞：（5）淋巴细胞：2、黄骨髓：脂肪化的骨髓称为黄骨髓，主要由脂肪细胞组成。约占总骨髓50%。黄骨髓仍然保持有造血的潜能，当机体需要时，又可重新转为红骨髓参与造血。因此正常情况下，骨髓造血的代偿能力较强。（二）淋巴器官造血1、 胸腺：主要功能是产生淋巴细胞和分泌

11、胸腺素，分化t细胞。青春期后胸腺逐渐萎缩为脂肪组织代替。2、脾脾具有造血、储血、滤过血液及免疫等功能。正常情况下出生后脾脏只造淋巴细胞。3、淋巴结生成淋巴细胞（三）髓外造血正常情况下，胎儿出生2个月后，骨髓以外的组织如肝、脾、淋巴结等不再制造红细胞、粒细胞和血小板，但是在某些病理情况下，如骨髓纤维化、骨髓增生性疾病及某些恶性贫血时这些组织又可重新恢复其造血功能，称为髓外造血（extramedullary hematopoiesis）。常导致相应器官肿大。第二节 造血微环境 p12造血微环境（him）由骨髓基质细胞和细胞外基质包括微血管系统、末稍神经、基质以及基质细胞分泌的细胞因子构成，是造血干

12、细胞赖以生存的场所。一、骨髓微血管系统骨髓的微血管系统是造血微环境的主要组成部分，微血管系统由营养血管、动脉、小动脉和毛细血管构成。静脉窦与集合窦统称为骨髓血窦，密布于整个骨髓腔，血窦内是成熟的血细胞，血窦间是骨髓实质，即造血索。骨髓的微血管系统具有调节进出微血管的各种成分作用，如营养、能量等物质交换，调控血细胞的释放，调节酸碱平衡。二、骨髓基质细胞及其分泌因子（一） 骨髓基质细胞骨髓基质细胞是骨髓造血微环境的重要成分。支持、粘附造血干细胞作用，分泌生成多种细胞因子，调节造血干细胞发育。骨髓基质细胞由成纤维细胞、内皮细胞、脂肪细胞、巨噬细胞等多种细胞成分构成。（二）骨髓基质细胞分泌的细胞因子骨

13、髓基质细胞是产生调控造血的细胞因子，如gm-csf、干细胞因子（scf）、il、白血病抑制因子（lif）、转化生长因子（tgf-）等活性因子的主要部位，它们对造血干、祖细胞的分化发育起重要的调控作用。第三节 造血干（祖）细胞造血干细胞（hsc）由胚胎干细胞发育而来。胚胎干细胞（esc）是指从早期胚胎的内细胞团（icm）中分离出来的具有高度分化潜能，分化成全身多种细胞类型，从而可以进一步形成机体的任何组织和器官，因此也称全能干细胞。一、造血干细胞实验证明，骨髓和血液存在多能造血干细胞。1961年动物实验：till等小鼠以致死量x射线全身照射：（1）因造血功能衰竭而死亡；（2）输以另一小鼠的血液或

14、骨髓 受体脾形成脾集落，称脾集落形成单位（cuf-s），小鼠成活；（3）将另一小鼠脾结节细胞静脉注射给该鼠 小鼠成活。1970年：人体骨髓和血液 半固体血细胞培养技术 与小鼠脾集落相似的集落。形成脾结节的干细胞称为脾集落形成单位（cfu-s），可形成各种细胞。形成培养集落的干细胞称为细胞集落形成单位（cfu-c）。只能形成部分种类血细胞。以上实验证明，骨髓和血液存在血细胞的祖先，可在脾内形成造血结节，这些造血细胞的祖先称为造血多能干细胞。造血干细胞（多能干细胞）概念：具有高度自我更新，即能增殖两个完全一样的干细胞，又具有多向分化能力，进一步分化为骨髓干细胞和淋巴干细胞，无特异的形态，与淋巴细胞

15、相似，形态学检查易被混在淋巴细胞中，数量少。造血干细胞一般特征：（1）多数细胞处于go期或静止期；（2）绝大数表达cd34和thy-1（cd34+、thy-1+）；（3）低表达或不表达cd38和hla-dr；（4）缺乏系特异系列抗原表面标志。cd34+细胞主要分布于骨髓、脾、肝、外周血及脐血等组织中。二、造血祖细胞造血祖细胞（hpc）是指一类由造血干细胞分化而来，部分或全部失去身我更新能力的过渡性、增殖性细胞群具有定向分化和增殖的能力，也称定向干细胞。 骨髓干细胞造血干细胞 各种祖细胞 各种原始、幼稚细胞（形态学上可辨认）淋巴干细胞 t淋巴系祖细胞，又称t淋巴细胞集落形成单位（cfu-tl）

16、t细胞1、 淋巴干细胞 b淋巴系祖细胞，又称b淋巴细胞集落形成单位（cfu-bl） b细胞 浆细胞2、骨髓干细胞分化为：（1）红系祖细胞为红细胞集落形成单位（cfu-e） 有核rbc rbc（2）粒、单核系祖细胞为粒、单核细胞集落形成单位（cfu-gm） 粒细胞集落形成单位（cfu-g） 中性粒细胞cfugm 单核细胞集落形成单位（cfu-m）单核细胞（3）巨核系祖细胞为巨核细胞集落形成单位（cfu-meg） 巨核细胞 pt（4）嗜酸性祖细胞为嗜酸粒细胞集落形成单位（cfu-eo）第四节 血细胞的发育与成熟 p15“增殖”、“分化”、“成熟”、“释放”、概念 p16一、细胞的增殖由一个原始细胞

17、经过数代的有丝分裂，形成一大堆成熟细胞，称为对称性增殖。在这种增殖中，母细胞有丝分裂后形成的子细胞同时都趋向分化成熟。子细胞还可进一步增殖，每增殖一次就越趋向于进一步分化。一般一个原始细胞到成熟细胞可经过45次分裂。如一个原始红细胞经过45次增殖可产生32个或64个成熟rbc。晚幼阶段的细胞无增殖能力。巨核细胞属多倍体细胞，是以连续双倍增殖dna的方式，即细胞核成倍增殖，每增殖一次，核即增大一次，而胞浆并不分裂，故巨核细胞体积逐渐增大。其它系统细胞在dna合成后，随即分裂成两个子细胞，1个 2个。有丝分裂是血细胞分裂的主要形式。分成四期：即前、中、后、末期（形态描述见专科教材p16）。正常骨髓

18、分裂象约占有核细胞的1%，晚幼阶段的细胞已失去分裂能力。分裂象常反映骨髓细胞增殖活跃的程度，增生过高的骨髓分裂象增高，可达5%。血细胞发育过程分为三个大阶段：1、造血干细胞（多能干细胞）阶段 淋巴干细胞造血干细胞 骨髓干细胞2、造血祖细胞阶段3、原始细胞及幼稚细胞阶段：骨髓涂片从形态学可辨认的各阶段血细胞。二、血细胞的成熟成熟过程：原始细胞 幼稚细胞 成熟细胞1、血细胞的命名：六大系统：红细胞系、粒细胞系、单核细胞系、淋巴细胞系、浆细胞系、巨核细胞系。每个系统分为原始、幼稚、成熟3个阶段。 （p17 图3-2）红系：原红 早幼红 中幼红 晚幼红 网织红 rbc粒系：原粒 早幼粒 中幼粒（中性、

19、嗜酸性、嗜碱性） 杆状核粒细胞（中、酸、碱） 分叶核粒细胞（中、酸、碱）单核系：原单 幼单 单核细胞 进入组织 组织细胞 裸核巨核细胞巨核系：原巨核细胞 幼巨核细胞 颗粒型巨核细胞 产板型巨核细胞 血小板淋巴细胞系：原淋巴细胞 幼淋巴细胞 淋巴细胞浆细胞系：原浆细胞 幼浆细胞 浆细胞2、血细胞发育成熟的一般规率血细胞发育成熟是一个连续过程，阶段的划分是人为的措施；介于两个阶段之间的细胞划入下一阶段。血细胞发育过程的形态演变规律：原始 幼稚 成熟细胞大小：大 小但：原粒早幼粒 巨核细胞由小 大核质比例：大 小核大小：大 小 成熟rbc无核核形状：园 凹陷 分叶，有的细胞不分叶。核染色质结构：细致

20、 粗糙 疏松 紧密、固缩核染色质受色：淡紫色 深紫色核膜：不明显 明显核仁：有 无胞质量：少 多，淋巴细胞例外胞质颜色：蓝（嗜碱） 红（嗜酸）或深蓝 浅蓝胞质颗粒：无 有粒细胞有中性粒、嗜酸性颗粒、嗜碱性颗粒，称特异性颗粒。有的细胞无颗粒，非特异性颗粒：嗜天青或称嗜苯胺蓝颗粒、a颗粒，如早幼粒细胞，单核细胞、淋巴细胞、浆细胞中含紫红色天青胺蓝颗粒。第五节 造血的调控见教材p1823页；第六节 细胞凋亡 p2325细胞凋亡（apoptosis）是细胞死亡的一种生理形式，是调控机体发育，维护内环境稳定，由基因控制的细胞自主的有序死亡，又称程序性细胞死亡（pcd）。第四章 造血检验的基本方法第一节

21、血象和骨髓象检验 p26一、正常血红细胞形态学（一）粒细胞系统1、原粒细胞(myelobast)胞体：直径1020um，圆形或类圆形。胞核：圆形或类圆形，居中或略偏位，核染质呈细颗粒状，排列均匀、平坦如一层薄纱，无浓集。核仁：25个，较少、清楚、呈淡蓝色。胞质：量少，无颗粒或少许。原粒型：典型的原粒、胞质内无颗粒。原粒型：胞质中有少量细小颗粒。2、早幼粒细胞(promyelocyte)胞体：直径1225um，较原粒大，圆形或椭圆形。胞核：圆形或椭圆，居中或偏位，核染质开始聚集，较原粒粗糙。核仁：可见或模糊或消失。胞质：量较多，含数量不等、大小不一、形态不一、紫红色的非特异性颗粒（又称嗜天青颗粒

22、、嗜苯胺蓝颗粒或a颗粒）。初浆：有时在早幼粒细胞中央近核处常有高尔基体发育的透亮区，呈淡蓝色或无色。3、中幼中粒细胞(myelocyte)（1）中性幼粒细胞(meutrophilic myelocyte)：胞体：直径1020um，圆形。胞核：椭圆或一侧开始扁平或出现凹陷，占细胞的2/31/2，核染质聚集呈索块状。核仁：消失胞质：量多，含大小较一致的特异的中性颗粒。中性颗粒：细小、大小较一致、颗粒状、分布密集、淡紫红色或淡红色。常在近核处先出现，而非特异性颗粒常分布于胞质边缘。（2）嗜酸性中幼粒细胞(eosinophilic myelocyte)：胞体胞核与中性粒相似，直径1520um，较中性中

23、幼粒略大。嗜酸性颗粒：粗大、大小一致、圆形、排列紧密、橘红色（有时染呈黄色、深褐色或紫黑色颗粒）。（3）嗜碱性中幼粒细胞：胞体：直径1015um，较中性中幼粒略小、圆形。胞核：椭圆形、轮廓不清楚，核染质较模糊，嗜碱性颗粒：粗大、大小等，形态不一；排列凌乱，深紫黑色或深紫红色，常覆盖在核上，以致核形不易出。表4-2粒细胞胞质中四种颗粒的鉴别p274、晚幼粒细胞（1）中性晚幼粒细胞(meutrophilic metamyelocyte)：胞体：直径1016um，圆形。胞核：明显凹陷呈肾形、马蹄形、半月形，核染色质粗糙呈小块。胞质：量多，浅红色，充满中性颗粒，胞质呈红色。（2）嗜酸性晚幼粒细胞（eo

24、sinophilic metamyelocyte）：胞体：直径1016um，圆形。胞质中充满嗜酸性颗粒，有时可见深褐色颗粒，颗粒常无，其他方面基本同中性晚幼粒细胞。（3）嗜碱性晚幼粒细胞（basophilic metamyelocyte）：胞体：直径1014um，圆形。胞核：呈肾形，轮廓不清楚。胞质内及核上有少量嗜碱性颗粒，胞质呈红色。5、杆状核粒细胞（stab granulocyte）：（1）中性杆状核粒细胞（neutrophilic stab granulocyte）：胞体：直径1015um，圆形。胞核：凹陷程度与假设核直径之比大于1/2，或核凹陷程度与假设圆形核直径之比大于3/4，形态弯

25、曲呈粗细均匀的带状，也可见核呈s形、u形或e形。胞质：充满中性颗粒而无a颗粒。（2）嗜酸性杆状核粒细胞（eosinophilic stab granulocyte）：胞体：直径1116um，圆形。胞核：与中性杆状核粒细胞相似。胞质：充满嗜酸性颗粒。（3）嗜碱性杆状核粒细胞（basophilic stab granulocyte）：胞体：直径1012um，圆形。胞核：呈模糊杆状。胞质：内及核上有少许嗜碱性颗粒。6、分叶核粒细胞（1）中性分叶核粒细胞（neutrphilic segmented granulocyte）：胞体：直径1014um，圆形。胞核：分叶状，常分25叶。胞质：浆内充满中性颗粒

26、。（2）嗜酸性分叶核粒细胞（rosinophilic segmented granulocyte）：胞体：直径1116um。胞核：多分为两叶。胞质：充满嗜酸性颗粒。（3）嗜碱性分叶核粒细胞（basophilic segmented granulocyte）：胞体：直径1012um。胞核：可分为34叶或分叶不明显。胞质：胞质内及核上有少许嗜碱性颗粒，浆呈红色。（二）红细胞系统（1）原红细胞（pronormoblst）：胞体：直径1525um，圆形或椭圆形。胞核：圆形、居中或稍偏于一侧，13个，大小不一，染浅蓝色。胞质：胞少，有油画蓝感，在核周围常形成淡染区。（2）早幼红细胞（early norm

27、oblast）：胞体：直径1018um，圆形或椭圆形。胞核：圆形，居中或稍偏位。胞质：量略增多，为不透明蓝色或深蓝色，无颗粒，瘤状突起及核周淡染区仍可见。（3）中幼红细胞（polychromstic normoblast）：胞体：直径815um，圆形。胞核：圆形、居中、占细胞的1/2，核染色质凝聚呈深紫红色索条状或块状。胞质：呈不同程度的嗜多色性。（4）晚幼红细胞（orthochromatic normoblast）：胞体：直径710um，圆形。胞核：圆形，居中或偏位，核染色质聚集呈数个大块或者说紫黑色团块状。胞质：量多，淡红色或灰红色，无颗粒。（5）红细胞（erythrocyte）：胞体：直

28、径平均7.2um；胞质：淡红色，中央部分淡染。（三）单核细胞系统（1）原单核细胞（monoblast）：胞体：直径1425um，圆形或不规则，有扭曲、折叠。胞核：圆形、稍凹陷或不规则，可有折叠、扭曲；核染色质纤细、疏松呈细丝网状，为淡紫红色。胞质：较其他原始细胞多，呈灰蓝色或淡蓝色，不透明、毛玻璃样，颗粒无或有少许。（2）幼单核细胞（premonocyte）：胞体：直径1525um，圆形或不规则；胞核：消失；胞质：增多，呈灰蓝色、不透明，可见空泡和细小紫红色的嗜天青颗粒。（3）单核细胞（monocyte）：胞体：直径1220um，圆形或不规则；胞核：染色质疏松、可呈条索状、小块状。胞质：量多，

29、呈灰蓝色或灰红色、半透明如毛玻璃样。（四）淋巴细胞系统（1）原淋巴细胞（lymphoblast）：胞体：直径1018um，圆形或类圆形。胞核：圆形或类圆形，核膜浓厚，核染色质细致呈颗粒状。胞质：少，淡蓝色，透明、无颗粒，近核处可有一透明区。（2）幼淋巴细胞（prelymphocyte）：胞体：直径1016um，圆形或类圆形。胞核：圆形或类圆形，核仁模糊或消失，核染色质较原淋细胞粗。胞质：少，淡蓝色、透明。（五）浆细胞系统：（1）原浆细胞（plasmablast）：胞体：直径1525um，圆形或椭圆形；胞核：圆形，占胞体的2/3以上，偏位或居中，核染色质呈粗颗粒网状，染呈紫红色，核25个。胞质：

30、量多，呈深蓝色、不透明，有核旁淡染区，可有空泡。（2）幼浆细胞（proplasmacyte）：胞体：直径1216um，呈椭圆形。胞核：圆形，常偏位；核染色质较原浆细胞粗，染呈深紫红色，核仁模糊或无。胞质：丰富，深蓝色、不透明、常有空泡及核旁半月形淡染区，偶有少许嗜天青颗粒。（3）浆细胞（plasmacyte）：胞体：直径815um，呈椭圆形。胞核：圆形、较小，占胞体1/3，有时可见双核，核常偏位，核染色质聚集呈块状，副染色质为淡红色，形似龟背状，少数呈车轮状，核仁无。胞质：丰富，深蓝色、不透明、有泡沫感，核旁常有明显的半月形淡染区，偶见少许嗜天青颗粒。（六）巨核细胞系统（1）原巨核细胞（meg

31、akaryoblast）：胞体：直径1530um，圆形或不规则；胞核：较大，圆形或不规则，常凹陷、折叠，胞核12个。胞质：较少、深蓝色，周边深浓，无颗粒。（2）幼巨核细胞（promegakaryocyte）：胞体：直径3050um；胞核：不规则、有重叠或扭曲，呈肾形或分叶状。胞质：较丰富，深蓝色或淡蓝色，近核处出现少许细小的淡紫红色颗粒而使胞质呈淡红。（3）颗粒型巨核细胞（granular megakaryocyte）：胞体：直径4070um，前时可达100um。胞核：巨大、不规则，核分叶后常重叠，核染色质呈粗块状或条状。胞质：极丰富，充满大量较细小的紫红色颗粒。（4）产血小板型巨核细胞（th

32、romoctogenic megakaryocyte）：胞体：直径4070um，有时可达100um。胞核：巨大、不规则，核分叶后常重叠，核染色质呈粗块状或条状。胞质：极丰富、淡红色颗粒。（5）裸核型巨核细胞（naked megakaryocyte）：胞核：巨大、不规则，核分叶后常重叠，核染色质呈粗块状或条状。胞质：无或有少许胞质。（6）血小板（platelet）：胞体：直径24um，星形、圆形、椭圆形、逗点状或不规则形。胞核：无。胞质：淡蓝色或淡红色，中心部位有细小、分布均匀的紫红色颗粒。（七）其他细胞（1）组织嗜碱细胞（tisue basophilic cell）：胞体：直径1220um，蝌

33、蚪形、梭形、圆形、椭圆形、多角形等。胞核：较小、圆形，常被颗粒遮盖，核染色质模糊。胞质：较丰富，充满粗大、排列紧密、大小一致的深紫蓝色的嗜碱性颗粒。（2）内皮细胞（endothelial cell）：胞体：直径2530um，极不规则，多呈长尾形、棱形。胞核：圆形、椭圆形或不规则，核染色质网状，多无核仁。胞质：较少，分布于细胞的一端或两端，呈淡蓝色或淡红色，可有细小的紫红色颗粒。（3）纤维细胞（fibrocyte）：胞体：直径200um，常不规则、多为长尾形。胞核：圆形或椭圆形，核染色质细或粗网状，核仁12个。胞质：极丰富，淡蓝色，多分布于细胞两端，内含纤维网状物、浅红色颗粒及少许嗜天青颗粒。

34、4、成骨细胞（osteoblast）细胞较大，形态长椭圆形或不规则形,直径2040um,单个或多个成簇分布。胞核：椭圆或圆形，常偏一侧，染色质粗呈现网状。核仁：13个；胞浆：丰富，深蓝色或淡蓝色。此细胞注意与浆细胞、内皮细胞区别。5、破骨细胞（osteoclast）胞体巨大形态不规则，周边不整如撕纸状，直径60100um。胞核：数目较多，1100个，圆或椭圆，彼此孤立，无核丝相连，核染色质呈网状。核仁：12个；胞质：丰富，染淡蓝或浅红色，有很多紫红色颗粒。6、脂肪细胞（fatty cell）细胞圆而大，直径3050um。胞核：小、圆或椭圆，通常位于细胞一边，无核仁。胞浆：充满大量脂肪小球，大小

35、不等，或呈大空泡状，染色标本中脂肪已被甲醇溶解。7、网状细胞又称组织细胞：是一组不典型的骨髓固定细胞，其形态不一，大小不一，常有12个清晰的蓝色核仁，胞质丰富，有少许天青胺蓝颗粒。8、吞噬细胞（phagocyte）不是一种独立系统的细胞，而是胞体内含有吞噬物质（如指肪滴、色素颗粒、细菌及各种细胞）的一组细胞的总称。包括：纤维细胞、单核细胞、粒细胞和组织细胞等。9、退化细胞：在涂片时被破坏的骨髓细胞（1）退化的淋巴细胞：细胞散开，胞体大；胞浆散乱这类细胞脆性大，推片易被拉成扫帚状形，形如竹篮，故双称篮细胞或涂抹细胞。急淋时这样细胞较多，诊断上有参考意义。（2）ferrata细胞（费拉塔细胞）：晚

36、期早幼粒细胞或早期中幼粒细胞的退化型。胞体大，周边不整，胞核椭圆形，偏于一侧，核染色质粗网状。可见核仁13个，胞质淡蓝色，含天青胺蓝颗粒，呈现推散状分布。（3）破坏的嗜酸粒细胞破坏的嗜酸性细胞，称之为嗜酸性ferrata细胞。二、血象检验血象中的血细胞主要来自骨髓，在造血系统疾病时会有数量、形态、功能等会发生变化。细胞的分化程度较骨髓好，也较骨髓容易辨认。因此血象检查对造血系统疾病的诊断和鉴别诊断甚为重要。临床上初诊和复诊的病人作骨髓细胞学检查时，均应同时送检血片。（一）血片检查步骤及内容1、血片染色2、计数与分类三、骨髓象检验（一）骨髓象检验的临床应用1、适应证；2、禁忌证；（二）骨髓穿刺1

37、、穿刺部位的选择（1）骨髂后上棘：临床首选（2）髂骨前上棘（3）胸骨（4）其它：小于3岁可选择胫骨内侧，选择有局部症状部位定位穿刺（常用于骨髓转达移癌，mm等）还有脊突。2、穿刺步骤及注意事项 干抽（drytap）是指非技术因素，或原因多次多部位穿剌都抽不出骨髓液的现象。常见于：（1）原发性或继发性骨髓纤维化。（2）骨髓极度增生、细胞密集如白血病、真红；（3）骨髓增生减低如再障；（4）肿瘤骨髓浸润，如恶性淋巴瘤、mm、骨髓转移癌等。2、 骨髓取材情况的判断（1）取材满意；（2）取材失败（即骨髓稀释）（三）骨髓细胞学检查：选择染色好、骨髓小粒多、涂片良好的骨髓片在显微镜下先低倍镜观察，再油镜观察

38、。1、低倍镜观察：（1）判断骨髓涂片质量；（2）判断骨髓增生程度；按有核细胞与成熟rbc之比来判断，分五级当增生程度介于两级之间时，向上提一经，如在增生活跃与明显活跃之间时，可判断增生明显活跃。 分级 有核细胞：成熟红细胞增生极度活跃 1：1增生明显活跃 1：10增生活跃 1：20增生减低 1：50增生极度减低 1：200（3）巨核细胞计数并分类（4）观察全自有无体积较大或成堆分布的异常细胞。 2、油镜观察四、骨髓象分析第二节 细胞化学染色检验细胞化学染色是以细胞形态学为基础，结合运用化学反应的原理对血细胞内的各种化学物质（酶类、脂类、糖类、铁、蛋白质、核酸等）作定性、定位、半定量分析的方法。

39、细胞化学染色临床上用于：（1）辅助判断急性白血病的细胞类型；（2）辅助血液系统等疾病的诊断和鉴别诊断；（3）观察疾病疗效和预后；（4）发病机制的探讨；所以，细胞化学染色是诊断血液系统等疾病不可缺少的手段。不同的细胞化学染色，染色步骤不同，但基本步骤为固定，显示及复染。一、过氧化物酶染色原理：血细胞内的过氧化物酶（pox）如粒细胞和单核细胞的胞浆中含有pox，分解h2o2而释放出新生氧，使无色联苯胺氧化成蓝色氧化联苯胺，后者与亚硝基铁氰化钠结合，再进一步氧化形成稳定的蓝色或棕色颗粒，沉着酶活性胞质内。 poxh2o2 h2o+o 2h 2h无色联苯胺 蓝色联苯胺黑棕色苯胺操作：见实验指导p2结果

40、：在细胞胞中中出现蓝色或蓝黑色颗粒为阳性反应；阴性：无颗粒；弱阳性：颗粒小，分布鞋稀疏；阳性：颗粒略粗，分布较密集；强阳性：颗粒粗大，密布于整个胞质中；正常血细胞染色反应：1、粒系：原粒阴性（晚期原粒（分化好）阳性早幼粒至成熟中性粒阳性，越成熟性程度增强。嗜酸粒强阳性、嗜酸粒阴性；2、单核系、原单阴性或弱阳性，幼单和单核弱阳性或阴性；3、其它：红系、淋巴系、巨核系均阴性，浆细胞，组织细胞均阴性，部分组织细胞和吞噬细胞可阳性。临床评价：1、帮助鉴别三种急性白血病的类型（1）急粒：阳性，阳性幼稚细胞一般50%。但阴性不能排除此病；（2）急淋：阴性，可有少许阳性细胞，原粒所致，但阳性率3%；（3）急

41、单：弱阳性或阴性；2、区别小原粒细胞与原始淋巴细胞两者形态很相似：小原粒：阳性，可见auer小体；原淋：阴性；3、区别早幼粒细胞白血病：强阳性；急单白血病：弱阳性；组织细胞白血病：阴性；二、苏丹黑b染色原理：正常血细胞染色反应与pox基本一致；临床评价：临床意义与pox染色基本相似。但pox特异性高于sbb染色，而sbb染色敏感性高pox sb染色较繁，临床首选pox。三、中性粒细胞碱性磷酸酸染色：原理：中性粒细胞碱性磷酸酶（nap）染色法有钙钴法和偶氮偶联法。卡氏偶氮偶联法原理：正常血细胞染色反应：1、nap主要存在于中性成熟粒细胞（杆状及分叶核），其它细胞基本阴性。2、判断标准及积分计算判

42、断标准见指导积分计算：油镜下计数100个成熟中性粒细胞。 0分 占10% 6 + 1分 20% 202+ 2分 40% 803+ 3分 20% 604+ 4分 10% 40 阳性率 90% 积分 200参考值：nap积分值3570分；因实验条件（方法、试剂质量、结果判断）不同，差别较大，最好建立自己实验室参考值。一般认为阳性率平均1030%，积分在50以下。临床评价：1、生理性变化；2、病理性变化；3、疾病的鉴别；四、酸性磷酸酶染色原理：正常血细胞的染色反应：粒细胞、单核细胞、淋巴细胞、巨核细胞、血小板、浆细胞、巨噬细胞呈阳性。临床评价：临床应用较小1、诊断多毛细胞白轿病毛细胞：强阳性，阳性反

43、应不被l洒石酸抑制，阴性不能排除。慢淋的淋巴细胞、恶性淋巴瘤细胞可呈阳性，但可被l洒石酸抑制。2、鉴别戈谢细胞和尼曼匹克细胞，前者阳性，后者阴性。3、鉴别t淋巴细胞和b淋巴细胞，前者阳性，后者阴性或弱阳性。五、过碘酸雪夫反应（糖原染色）原理： 过碘 氧化乙二醇基（糖原及其它多糖类含乙二醇基）双醛基无色品红（雪夫试剂）+醛基紫红色化合物紫红色化合物定位于含多糖类的细胞内。正常染色反应：1、粒系：原粒分化好的原粒至中性分叶，粒为阳性，随细胞成熟阳性程度逐渐增强。2、红系：幼工及rbc均阴性；3、单核系：弱阳性；4、淋巴系：阴性，少数弱阳性；5、巨核系：巨核细胞及血小板阳性。临床评价：1、红系疾病鉴

44、别（1）红血病、红白血病、骨髓增生异常综合征中幼细胞阳性或强阳性强（有时也可阴性）（2）缺铁性贫血、地中海贫血也可阳性。（3）巨幼细胞贫血、溶血性贫血、再障常阴性。借此有助于对红白血病对巨幼贫鉴别。2、有助于急性白血病的鉴别急淋：幼稚细胞可出现大块状阳性反应，但可阴性。急粒：幼稚细胞大数为阴性或弱阳性，以弥散分布为主。急单：阳性颗粒多而细，或呈弥散分布，常位于胞质边缘处。3、有助于巨核细胞白血病诊断：巨核细胞白血病者原巨核细胞阳性。酯酶染色酯酶染色方法较多，常根据其作用的ph和底物的不同将常用的酯酶染色法分为二类：（1）特异性酯酶染色法，如氯乙酸as-d萘酚酯酶（as-dnce）染色法；（2）

45、非特异性酯酶（nse）染色法，常用-乙酸萘酚酯酶和-丁酸萘酚酯酶染色法。六、氯乙酸as-d萘酚酯酶染色（特异性酯酶染色）原理：血细胞内的氯乙酸as-d萘酚酯酶（as-d nce）水解基质液中氯乙酸as-d萘酚产生as-d萘酚，进而与基质液中的重氮盐偶联形成不溶性有色沉淀，定位于胞质内酶所在部位。该酶几乎仅出现在粒细胞，其特异性高，因此又称粒细胞酯酶，“特异性酯酶”氯乙酚as-d萘酚氯乙酸as-d萘酚酶as-d萘酚as-d萘酚+坚牢紫酱gbc（重氮盐）不溶性红色沉淀。正常血细胞的染色反应：1、 粒系：临床评价：as-d nce染色阳性反应几乎仅出现在粒细胞系，较pox染色更具特异性，因此又称粒细

46、胞酯酶。（1）急粒：原粒阳性，但阴性不能排除；（2）急性早幼粒细胞白血病：早幼粒强阳性；（3）急单：原单、幼单一般阴性；（4）急粒单：原粒、幼粒细胞阴性，原单及幼单阴性主要用于急粒与急单的鉴别.七、-酯酸萘酚酯酶染色（非特异性酯酶及氟化钠抑制染色）原理：操作：见实验指导氟化钠抑制试验：在作用液中加naf染色方法相同积分标准 胞质内无灰黑色或棕色颗粒 0分+ 浅灰色，极少黑色沉淀 1分2+ 灰黑色片状，占胞质1/2 2分3+ 充满灰黑沉淀或弥散灰黑色 3分4+ 较深灰黑色或充满弥散黑颗粒 4分正常染色反应：临床评价：帮助鉴别急单与急粒：急单的各期细胞多呈阳性，被naf抑制，抑制率50%以上，急粒

47、为阴性或弱阳性，不被naf抑制。急性粒单核白血病的细胞可有阴性到强阳性反应，可以阳性和阴性细胞百分率来确定两者的比例。急淋一般阴性。其它酯酶染色意相似十二 铁染色原理：细胞外含铁血黄素和幼红细胞内铁与酸性亚铁氰化钾发生普鲁士蓝反应，形成蓝色的亚铁氰化铁沉淀，定位于含铁的部位。4fe3+3k4fe（cn）6fe4f（cn）63+12k+含铁物 亚铁氰化钾 亚铁氰化铁（蓝色）正常血细胞的染色反应判断标准见实验指导临床评价1、缺铁性贫血：细胞外铁明显减少或消失，铁粒幼细胞阳性率减低或为零，15%。2、铁粒幼细胞贫血：铁粒幼细胞增多，环形铁粒幼细胞15%，细胞外铁增多。3、骨髓增生异常综合征（mds）

48、：伴环形铁粒幼细胞增多的难治性贫血（ras），环形铁粒幼细胞15%，细胞外铁也增加。4、非缺铁性贫血：如溶贫、巨幼贫、再障多次输血后和白血病等，细胞外铁和内铁正常或增加。第三节 骨髓组织病理学检验一、骨髓活体组织检查第四节 血细胞超微结构检验第五节 造血祖细胞培养检验第六节 血细胞染色体检验第七节 细胞因子检验第八节 细胞凋亡检验第九节 血液分子生物学检验第五章 造血检验的临床应用第三篇 红细胞检验第六章 红细胞检验的基础理论第一节 红细胞膜一、红细胞膜的组成与结构溶液使rbc中hb溢，得到较纯的 rbc膜。rbc膜组成：蛋白质 占49.3脂类 占42糖类 占8无机离子1、膜蛋白：rbc膜没有

49、单纯的蛋白质，多与脂质或糖结合在一起的脂蛋白，糖蛋白。膜的主要蛋白有主体蛋白，镶嵌于脂质双层中，多属糖蛋白类，与血型有关，其碳水化合物突出细胞外。另一部分镶嵌于疏水的双层膜脂中，与阴离子转移与膜结合酶类有关。外周蛋白：包括收缩蛋白，肌动蛋白，等，在脂质双层内形成网状结构，即膜骨架系统，起支架作用，对维持rbc形状，稳定性和变形性起着重要作用。2、膜的糖类：多为氨基酸糖类，都与蛋白质或脂类结合以糖蛋白或糖脂蛋白形式存在。糖蛋白糖链大多数伸向膜外，有细胞天线之称，具有受体反应、抗原性、信息传递等多种功能。3、膜脂类：膜脂质包括3中成分；磷脂（占60%，）胆固醇和中性脂肪（占33%），其余为糖脂。二

50、、红细胞膜的功能1、维持rbc的正常形态及变形性2、物质的运输：o2和co2运输，其它有： 离子的运输 水的运输 葡萄糖的运输3、rbc膜的抗原性：rbc膜上的血型抗原物质是遗传基因决定的 ，现已发现400多种抗原物质，20多个血型系统。4、rbc的免疫功能5、rbc膜上的受体三、影响红细胞膜稳定的因素 p99第二节 血红蛋白一、血红蛋白的组成血红蛋白（hemoglobin,hb）是成熟rbc的主要蛋白质，占细胞干重的96%，占细胞容积的35%。约65%的hb合成于有核rbc期，另有35%合成于网织红细胞阶段。正常hb由两对珠蛋白肽链和4个亚铁血红素构成，相对分子量64458。(一) 血红素（

51、heme）亚铁 + 原卟啉 血红素合成场所：有核rbc和肝细胞的线粒体合成后离开线粒体，在胞质内与珠蛋白肽链结合形成hb血红素 + 珠蛋白 hb（二）珠蛋白人体内hb的珠蛋白肽链有6种，分别命名为：链，141个氨基酸组成非链，由146个氨基酸组成，包括：、后两种（、）在 胚胎3-12周内合成。这些肽链按四级结构形成hb，每个hb分子有4条肽链和4个亚铁血红素。 （三）生理性血红蛋白的种类正常人hb有3种，分别由2条链和2条非链组成。22 为成人主要hb 简称hba 占 hb总量96-98%22 为成人次要hb 简称hba2 占1-3%22 为胎儿主要hb 简称hbf 2%胎儿hb： hb go

52、wer 1 ( 22) , hb gower 2 ( 22) ,hb portland ( 22).。这3种hb在胚胎3周开始出现至12周完全消失，此后hbf开始占优势。二、影响血红蛋白结构和功能的因素1、珠蛋白基因缺失或缺陷如-链或-链合成障碍，使三种正常hb比例异常，即各型地中海贫血。如多肽链发生氨基酸置换、丢失、加长称为hb病。两者均为遗传性hb分子病2、酶的缺陷：如高铁血红蛋白还原酶系统的缺陷导致高铁血红蛋白（mhb）形成。3、化学药物中毒：常见的有氧化性药物、硫化物、一氧化碳（co）等，导致mhb、shb、hbco形成。第三节 红细胞代谢一、红细胞糖代谢rbc完全成熟后，不再有细胞器，主要依靠多种酶完成其能量代谢。rbc的主要能源是葡萄糖，其分解代谢为无氧酵解和磷酸戊糖两个途径。糖代谢产物的能量与中间代谢产物用来维持细胞本身的生命活动，主要有几个方面作用：p101（一）葡萄糖无氧酵解：1、无氧糖酵解：是rbc获得能量的唯一途径。葡萄糖分解为丙酮酸或乳酸。通常情况下rbc内90-95