心脏骤停与心肺脑复苏

1、第五章 心搏骤停与心肺脑复苏1很多名人死于心脏骤停，而在心脏骤停的那一刻，他们没有得到及时的心肺复苏。2私人医生莫瑞为迈克尔注射了过量的异丙酚致其心跳呼吸骤停 3著名相声大师马季在家中突发心脏病逝世。 马季喜欢吃炸酱面，在他去世的那天早上，可能吃多了面，然后就晕倒了，再也没有醒来。 42005年8月18日凌晨4时，著名小品演员高秀敏心脏病突发去世，享年46岁。 死因：心脏病（对外公布）有人讲：过劳是诱因， 据何庆魁说可能是呕吐窒息。 5侯耀文的死因跟马季很相似,都是突发心梗去世。 当急救人员到达现场时，侯耀文的心跳脉搏血压已经全部消失。医护人员进行迅速抢救，但四十分钟后，侯耀文没醒来，匆匆离开

2、人世。 6新娘是名护士，因为奋勇救人被赞是“最美新娘”。 正在拍婚纱照的一对新人，突然发现前方海滩上有名心脏病突发者，于是新娘直接从台阶上跳了下去，狂奔数十米跑到心脏病突发者身前，使用了心肺复苏、人工呼吸等急救措施，对心脏病突发者进行抢救。可惜的是虽然经过十多分钟的急救，但还是没有挽回心脏病患者的生命。这名新娘被市民赞以最美新娘的称号。 7第一节 心搏骤停 概 述心搏骤停（SCA）： 是指在严重致病因素作用下心脏突然停搏，心音消失，重要脏器，特别是脑组织的严重缺血缺氧，以致出现呼吸停止，意识丧失等一系列症状。8概述 心脏停博：心脏停博： 指各种慢性疾病的晚期于临终前表现的心搏停止。 猝猝 死：

3、死：是指平素健康的人或病情稳定或正在改善中的患者，突然发生意料之外的循环、呼吸停止，在发病后6小时内死亡。 9鉴 别u 心脏骤停 cardiac arrestu 心脏停搏 asystoleu 心脏猝死sudden cardiac death 是指心脏射血功能（搏动）突然终止，导致全身血液循环处于停止状态。未预料的、未预料的、刚发生的停搏刚发生的停搏是任何患慢性病者在死亡时的必然结果，心跳都会停止，这就称为“心脏停搏”、而非“骤停”，二者有本质的不同。预料之中的停搏预料之中的停搏是指由于心脏原因引起、以急性症状开始一小时内、骤然丧失意识为前提的、无法预料的自然死亡。强调自然、快速、不被预知。10

4、Las VegasLas Vegas（拉斯维加斯（拉斯维加斯 ）：）： 心脏猝死抢救成功率心脏猝死抢救成功率是全世界最高是全世界最高 （74%）11 重视重视 当地人口密集的公共场所都会放置心脏除颤仪等急救设施 普及普及 当地法律规定年满18岁的青年都要学会急救，复苏知识灌输到了公众Las Vegas 的经验的经验12What have been done in US 美国采用短期学习以心肺复苏为主要内容的急救知识和技能班，通过考试后，可获得CPR培训证书在美国学校里，普遍开设复苏急救常识课程13时间就时间就是生命是生命概概 述述14心跳停止心跳停止1516时间就是生命！院外死亡率高的原因：F

5、 最初目击者不懂急救方法F 在呼叫救护人员、等待中耽误了时间F 最初目击者作出了错误的处理16（一）、心脏骤停的原因1、心源性原因（心脏疾病） 冠心病-主要病因 非粥样硬化性冠状动脉病 心肌疾病 主动脉疾病 瓣膜性心脏病 其他172、非心源性疾病原因 呼吸停止 严重酸碱失衡及电解质紊乱 药物中毒或过敏 麻醉和手术意外 意外事件：电击、雷击、溺水 各种原因引起的休克和中毒 其他：临床诊疗技术操作等18（二）、 心脏骤停的类型心脏骤停的心电图类型 心室颤动 心室静止 心电机械分离192021心室颤动心室颤动 成人占80%，常见原因为急性心肌梗塞，急性心肌缺血，低血钾，药物中毒，触电早期等等。较易复

6、苏成功 2223 心室静止心室静止 常见原因为高血钾，室性自主心律或病态窦房结综合征，高度或完全性房室传导阻滞等。( 小儿心室静止约占78%，室性心律的发生率10% ) 心肌完全失去电活动力。较难复苏成功 2425心电心电- -机械分离机械分离 常见于广泛的心肌损害，或其他原因引起的心脏破裂，心包填塞或严重休克等。常是心脏处于“极度泵衰竭”状态，心脏已无收缩能力。较难复苏成功 ,为死亡率极高的一种心电图表现2627（三）、心脏骤停的临床表现 意识突然丧失或伴有短阵抽搐意识突然丧失或伴有短阵抽搐 大动脉搏动消失，血压测不出大动脉搏动消失，血压测不出 心音消失心音消失 瞳孔散大瞳孔散大( (常于心

7、脏停搏常于心脏停搏30-4030-40秒钟后才出现，秒钟后才出现，1-21-2分钟后才固定分钟后才固定) ) 面色苍白、青紫面色苍白、青紫 呼吸呈叹息样或停止呼吸呈叹息样或停止( (多发生在心跳停止后多发生在心跳停止后3030秒内秒内) )28（四）、心脏骤停的判断 意识突然丧失 大动脉搏动消失(颈动脉、股动脉、肱动脉) 呼吸消失F不要等待静听心音不要等待静听心音F不要等待心电图的检查不要等待心电图的检查F不要等待测血压不要等待测血压 -以节省更多的以节省更多的时间时间29颈动脉位置 从体表观察，颈动脉位于喉部甲状软骨两侧，胸锁乳突肌的内侧 30 股动脉位置在腹股沟中点处位置表浅，可摸到搏动，

8、是临床上急救压迫止血和进行穿刺的部位。 31肱动脉搏动位置：肘窝向上2厘米臂内侧，肱动脉平第4肋软骨3233第二节 心肺脑复苏 心肺脑复苏（CPCR）是对心脏停搏病人所采取的以恢复循环、呼吸和中枢神经系统功能为目的的抢救措施。其心肺复苏是基础，必须争分夺秒，正确施行。 34心肺复苏 Cardiopulmonary Resuscitation CPR 针对心跳、呼吸停止所采取的抢救措施，即用心脏按压或其他方法形成暂针对心跳、呼吸停止所采取的抢救措施，即用心脏按压或其他方法形成暂时的人工循环并恢复心脏自主搏动和血液循环，用人工呼吸代替自主呼吸时的人工循环并恢复心脏自主搏动和血液循环，用人工呼吸代替

9、自主呼吸并恢复自主呼吸，达到恢复苏醒和挽救生命的目的。并恢复自主呼吸，达到恢复苏醒和挽救生命的目的。35心肺脑复苏(Cardio-Pulmonary-Cerebral Resuscitation CPCR ) 心搏呼吸骤停病人复苏的成功，并非仅指心搏和呼吸的恢复，而必心搏呼吸骤停病人复苏的成功，并非仅指心搏和呼吸的恢复，而必须达到神经系统功能的恢复。脑复苏决定患者的生存质量。须达到神经系统功能的恢复。脑复苏决定患者的生存质量。 心脏骤停 4分钟内进行BLS,8分钟内进行心脏除颤, 存活率可达40%36心肺复苏生存链：1992 早启动 早CPR 早除颤 早ALS372010 Cardiopulm

10、onary Resuscitation382015急救成人生存链392. 生存链一分为二 AHA 成人生存链分为两链：一链为院内急救体系，另一链为院外急救体系。40院外急救 手机时代，充分利用社会媒体呼叫施救者，手机等现代化电子设备能够在院外急救中发挥重要作用41院内急救院内急救应以团队形式实施心肺复苏：早期预警系统、快速反应小组（RRT）和紧急医疗团队系统（MET）。42现代心肺脑复苏术组成u 基本生命支持基本生命支持 BLSBLS Basic Life SupportBasic Life Support初期复苏或基础生命支持（BLS）或现场急救u 高级生命支持高级生命支持 ALSALS或或

11、ACLSACLS Advance Life SupportAdvance Life Support二期复苏或加强生命支持（ALS）u 持续生命支持持续生命支持 PLS PLS Prolonged Life SupportProlonged Life Support后期复苏或长程生命支持（PLS）4344指南的核心内容CPR 三个阶段 ABCD ABCD 四步法四步法第一阶段第一阶段 C 胸外按压 A 开放气道 B 人工呼吸 D 体外除颤第二阶段第二阶段 A 气管插管 B 正压通气 C 继续CPR D 药物应用第三阶段第三阶段 A 气道控制 B 高浓给氧 C 体征评估 D 鉴别预后 45初步初步

12、CABD= CABD= 基本生命支持（基本生命支持（BLSBLS） -CPR2015CPR2015国际新指南国际新指南4647基础生命支持主要内容：快速评估现场，安全及自我防护CABD四个步骤 首先判定患者有无意识和自主呼吸、循环体征48基础生命支持-快速识别判断患者有无反应、呼吸和循环体征判断患者有无意识：轻轻摇动患者的肩部，呼叫：“喂！你怎么啦？”注意：注意： 时间应在10Sec10Sec之内，不可过长； 摇动患者不可过度用力， 以免加重原有损伤； 可轻拍患者面部和肩部。49不大于不大于10秒）秒） 一一看：胸部起伏看：胸部起伏 二听：呼吸声二听：呼吸声 三感觉三感觉：气吹到脸上气吹到脸上

13、判断大动脉搏动：判断大动脉搏动：时间时间不超过不超过10秒，非专业人秒，非专业人员无需检查大动脉搏动。员无需检查大动脉搏动。检查颈动脉用食指和中检查颈动脉用食指和中指并拢，从患者气管正指并拢，从患者气管正中部向旁滑中部向旁滑23cm。50基础生命支持-呼救院外：启动院外：启动EMSSEMSSTelephoneTelephone:初步确定患者意识丧失，招呼别人前来协助抢救；帮助打电话“120”120”，讲清楚现场地址和患者情况。 When、what、where、who、why先求救再急救先求救再急救：成人呼吸心跳停止，一般先呼救(phone first)(phone first)，后基础生命支持

14、；先急救再求救先急救再求救：8 8岁以下儿童、溺水、创伤、药物中毒、过敏、窒息等应先CPR CPR 1 1分钟分钟后再呼救(phone fast)(phone fast)。院内：边救治边按通紧急呼救系统边救治边按通紧急呼救系统5W51基础生命支持-体位复苏体位呼救的同时，迅速将病人摆放成仰卧位翻身时翻身时轴线翻身轴线翻身，保护颈部，身体平直，保护颈部，身体平直摆放的地点：地面或硬板床摆放的地点：地面或硬板床注意解开病人衣领、注意解开病人衣领、领带以及拉链领带以及拉链52快速反应，团队协作 施救者应同时进行几个步骤，如同时检查呼吸和脉搏，以缩短开始首次按压的时间； 由多名施救者形成综合小组，同时

15、完成多个步骤和评估（分别由施救者实施急救反应系统；胸外按压、进行通气或取得球囊面罩进行人工呼吸、设置除颤器同时进行）。C 人工循环 用人工方法通过增加胸内压或用手挤压心脏产生血液流动，为冠状动脉、脑和其他重要器官提供血液灌注。545556575859现场心肺复苏术60按压深度变更 首次规定按压深度的上限：在胸外按压时，按压深度至少5厘米，但应避免超过6厘米。 旧指南仅仅规定了按压深度不低于5厘米。新指南认为，按压深度不应超过6厘米，超过此深度可能会出现并发症，但指南也指出，大多数胸外按压不是过深，而是过浅。 对于儿童(包括婴儿小于一岁至青春期开始的儿童)，按压深度胸部前后径的三分之一，大约相当

16、于婴儿4厘米，儿童5厘米。对于青少年即应采用成人的按压深度，即56厘米。61按压的频率 按压频率规定为100120次/分。 原指南仅仅规定了每分钟按压频率不少于100次/分，但一项大样本的注册研究发现，如果按压频率(超过140次/分)过快，按压幅度则不足。 指南也指出，在心肺复苏过程中，施救者应该以适当的速率(100至120次/分)和深度进行有效按压，同时尽可能减少胸部按压中断的次数和持续时间。62别再使劲按了！费劲！ 新指南规定，胸部按压在整个心肺复苏中的目标比例为至少60%。 指南把心肺复苏与驾车行驶进行了比较。在驾车行驶时，一天行驶的里程数不仅受行驶速度影响，还受中途停顿的次数和时间影响

17、。以60英里/小时的速度不中断行驶，则实际行驶距离为一小时60英里。以60英里每小时的速度行驶，但中途停顿10分钟，则实际行驶距离为小时50英里。停顿越频繁，停顿时间越长，则实际行驶里程越少。63离开胸壁 为保证每次按压后使胸廓充分回弹，施救者在按压间隙，双手应离开患者胸壁。 原指南仅建议，每次按压后，施救者应让胸廓完全回弹，以使心脏在下次按压前完全充盈。如果在两次按压之间，施救者依靠在患者胸壁上，会妨碍患者的胸壁会弹。6465662021-8-1现场心肺复苏术-闭式按压常见的错误:F按压时除掌根部贴在胸骨外, ,手指也按在胸壁上, ,易导致肋骨或肋骨软骨交界处骨折F按压定位不正确, ,向下错

18、位易导致剑突折断损伤肝脏, ,向两侧错位易导致肋骨或肋软骨骨折, ,导致气胸、血胸F抢救者按压时肘部弯曲，按压力量减弱，达不到5cm5cm66F冲击式按压、猛压，效果差，且易导致骨折F放松时手掌面离开胸骨定位点，造成下次按压时部位错误，引起损伤F放松时未能使胸部充分回复，影响血液的充分回流F按压速度不自主加快或减慢，影响复苏效果676869 畅通气道(A)迅速检查口腔有无异物，如呕吐物，假牙等，立即予以清除。然后按以下手法开放气道以保持呼吸道通畅。701、仰面举颏法、仰面举颏法 （最常用）2、托下颌法、托下颌法 （双手抬颌法）3、仰面抬颈法、仰面抬颈法 （颈外伤忌）1、仰面举颏法、仰面举颏法

19、（最常用）2、托下颌法、托下颌法 （双手抬颌法）3、仰面抬颈法、仰面抬颈法 （颈外伤忌）71B 人工呼吸口对口的人工呼吸口对鼻的人工呼吸口对口鼻呼出气氧浓度16，PaO2可达10.7kPa(80mmHg72732021-8-1现场心肺复苏术口对口人工呼吸 口对鼻人工呼吸-人工呼吸人工呼吸-7374通气 无论是否因心脏病所导致的心脏骤停，医护人员都应提供胸外按压和通气。 旧版指南仅指出，急救人员和院内专业救援人员都可为心骤停患者实施胸外按压和人工呼吸。75762021-8-1F 引起心跳骤停最常见的致命性心律失常是室颤引起心跳骤停最常见的致命性心律失常是室颤F 室颤可能在数分钟内转为心脏停止室颤

20、可能在数分钟内转为心脏停止F 电除颤是治疗室颤最有效的措施电除颤是治疗室颤最有效的措施F 除颤成功的可能性随着时间的推迟而减少或消除颤成功的可能性随着时间的推迟而减少或消失，每延迟失，每延迟l l分钟成功率将下降分钟成功率将下降7%7%10%10%早期电除颤的理由早期电除颤的理由D 除颤 (Defbrillation)76D 除颤 胸外电击除颤的位置常为前侧位：即前电极置于胸骨右侧锁骨下方，侧电极在左侧第45肋间（左乳头）左侧，电极中心在腋中线上。77 电击能量：直线双向波首次120J，双向方形波150-200J,单向波360J。 不清楚厂家提供的除颤能量范围可选择200J。7879除颤 10

21、 年的指南中，在 AED 就绪时，应先进行 1.5 - 3 分钟的 CPR, 然后再除颤。最新版则提出：当施救者可以立即取得 AED 时，对于成人心脏骤停患者，应尽快使用除颤器；若不能立刻取得 AED，应该在他人前往获取以及转变 AED 的时候开始心肺复苏，在设备提供后尽快尝试进行除颤。 8081除颤步骤steps to operate defibrillator打开电源 粘贴电极板 选择能量 离开病人按电击按钮8283 新指南建议应用AED时,给予1次电击后应该重新进行胸外按压,而循环评估应在实施5个周期(约2分钟)CPR后进行。 注 意大部分除颤器可大部分除颤器可1次终止室颤次终止室颤,中

22、断按压去中断按压去检查可能并不存在的室颤检查可能并不存在的室颤,其合理性值得其合理性值得怀疑。而且怀疑。而且,室颤终止后数分钟内室颤终止后数分钟内,心脏并心脏并不能有效泵血不能有效泵血,立即实施立即实施CPR十分必要十分必要8485挥手挥手再见再见适应于已经具备正常呼吸和有效循环的无意识患者。复苏体位可维持患者气道适应于已经具备正常呼吸和有效循环的无意识患者。复苏体位可维持患者气道通畅通畅, ,减少气道阻塞和误吸的危险。最理想的复苏体位是稳定的、接近真正侧卧、减少气道阻塞和误吸的危险。最理想的复苏体位是稳定的、接近真正侧卧、头部稳定及胸部没有压力限制呼吸头部稳定及胸部没有压力限制呼吸 86复苏

23、体位复苏体位挥手挥手再见再见87 复苏效果的判断一、复苏有效的指标 皮肤、粘膜 复苏有效时，面色口唇颜色由紫绀转为红润 大动脉搏动 若停止按压后可触及颈动脉、股动脉等大动脉搏动，说明病人心跳已恢复 瞳孔 由大变小 神志 患者出现脑功能恢复迹象如眼球活动、睫毛反射与对光反射、甚至手脚开始抽动，肌张力恢复 呼吸 自主呼吸出现，但并不意味可以停止人工呼吸，如自主呼吸微弱，仍应坚持口对口呼吸或其他呼吸支持。 肱动脉收缩压60mmHg88注意事项 1.按压者的更换 若有2个复苏者，每2分钟更换一下按压和通气的角色，以提高复苏质量。 2.预防胃胀气 胃胀气可阻碍肺通气并造成呕吐和误吸。防止胃胀气的发生，吹

24、气时时间要长，2秒钟以上，气流速度要慢，做到缓慢而悠长的吹气。89终止复苏的指标1、复苏成功 经积极复苏后自主呼吸及心跳已有良好恢复。2、脑死亡 脑死亡的诊断要点: 有明确病因，且为不可逆性 深昏迷，对任何刺激无反应 无自主呼吸 脑干反射消失 心电图呈一直线或任何方法证明无脑血流 不可逆性心脏停搏 以上脑死亡诊断标准以上脑死亡诊断标准1414点加上无心跳、又点加上无心跳、又正确持续心肺复苏正确持续心肺复苏3030分钟以上无反应者。分钟以上无反应者。90总结：CPR操作流程判断意识：判断环境拍打肩部并呼叫病人.检查呼吸：面感鼻孔气流、耳听呼吸声音、眼观胸廓起伏（专业人员需同时检查脉搏，时间小于1

25、0秒） 求救呼叫：急呼120，或者通知身旁其他人呼叫救护人员，同时记录时间胸外按压：部位取胸骨中下三分之一处，也可简便取两乳头连线中点（男性）或右手沿一侧肋弓向上摸到剑突，左手掌根紧贴剑突上两横指处(女性），两手掌根重叠，手指翘起不得按于肋骨上；频率100-120次/分，按下与松开的时间相同（松开时手掌不得离开胸壁）；两手臂肘关节伸直，垂直用力，幅度5-6厘米，不能超过6厘米；按压通气比为30：291开放气道：仰头抬颏法（最常用），左手小鱼际按压额部，右手食指中指抬举颏部，使头颈后仰 去除异物：用单手食指钩出口腔中固体异物（未见异物，可省去此操作） 人工通气：吸一口气，一手食指拇指捏住鼻孔，口

26、对口密闭，两次缓慢人工通气（每次吹气时间不少于2秒，两次吹气间留有呼气时间，吹气同时要观察到胸廓起伏） 92 再次检查：完成5个循环的按压通气后评估心跳呼吸（面感鼻孔气流、耳听呼吸声音、眼观胸廓起伏，同时手指触摸颈动脉搏动） 即刻除颤：涂抹电极膏，取360J功率，充电后招呼周围人远离病人身体，非同步电击一次（部位：胸骨右缘第二肋间、左腋前线第五肋间） 继续抢救：继续5个循环的按压通气，然后再次检查心跳呼吸（若心跳呼吸无恢复可重复“除颤按压通气检查”步骤；若心跳呼吸已恢复，摆放复苏体位）93预知患者能否生存，预知患者能否生存，咱们下节课接着唠！咱们下节课接着唠！94二 、高级生命支持(Advan

27、ce Cardiac Life Support(Advance Cardiac Life Support，ACLS)ACLS) 95高级心脏生命支持高级心脏生命支持 （Advanced cardiac life support, ACLS) 定义：定义： 是指在对呼吸心跳停止病人进行初步复苏后，是指在对呼吸心跳停止病人进行初步复苏后，运用专业救护设备和急救技术，建立并维持有效运用专业救护设备和急救技术，建立并维持有效的通气和血液循环，继续进一步的生命救治。的通气和血液循环，继续进一步的生命救治。9697基本观点* 提供高质量的提供高质量的CPRCPR是有效是有效ACLSACLS的基础的基础 *

28、 * 2005CPR2005CPR指南强调的重点是：提供持续不间断的高质量指南强调的重点是：提供持续不间断的高质量CPRCPR* * 所实施的其他全部措施（包括检查所实施的其他全部措施（包括检查ECG/ECG/脉搏，给药，气管插管，除颤）脉搏，给药，气管插管，除颤）均应在均应在CPRCPR不被中断的前提之下进行。不被中断的前提之下进行。983. 高级心脏生命支持高级心脏生命支持ABCD四步法四步法A（Airway）确定初次开放气道技术和通气）确定初次开放气道技术和通气 是否适当。必要时，气管内插管；是否适当。必要时，气管内插管；B（Breathing）评估气管内插管通气是否充）评估气管内插管通

29、气是否充 分，经气管内导管作正压通气；分，经气管内导管作正压通气；C（Circulation）连接心电监护，开放静脉）连接心电监护，开放静脉 通路，给抗心律失常药；通路，给抗心律失常药；D（Differential diagnosis）识别心搏骤停的）识别心搏骤停的 可能原因，并作鉴别诊断。可能原因，并作鉴别诊断。 99100101102103104105106环甲膜穿刺环甲膜穿刺高位气道梗阻患者控制气道理论依据： 2005 CPR2005 CPR指南推荐：指南推荐： * * 基础基础CPRCPR是最有效的复苏技术是最有效的复苏技术 在急救中在急救中CPRCPR不被间断的条件下：不被间断的条件

30、下： 急救专业人员可根据他们的培训和经验，来选择最急救专业人员可根据他们的培训和经验，来选择最合适的高级气道装置，例如：气管插管、喉罩等。合适的高级气道装置，例如：气管插管、喉罩等。如果无经验的人操作置管，管道错位发生率如果无经验的人操作置管，管道错位发生率是很高的。是很高的。107108109110C:C:心脏循环支持心脏循环支持1113）给药路径： v 建立外周静脉通路不需要中断建立外周静脉通路不需要中断CPRCPRv 在外周静脉注射药物后应随即再推注在外周静脉注射药物后应随即再推注20ml20ml液体，抬高肢体液体，抬高肢体10-20s10-20s以利药物转移到中心循环。以利药物转移到中

31、心循环。1123）给药路径骨内插管法（骨内插管法（IOIO）提供一个不塌陷静脉丛通路，类似中心静脉输送药物，可进行液体复苏、药物输送以及）提供一个不塌陷静脉丛通路，类似中心静脉输送药物，可进行液体复苏、药物输送以及采集血标本。采集血标本。IV/IOIV/IO途径比经过气管插管途径要好（如果经气管插管给药（途径比经过气管插管途径要好（如果经气管插管给药（ETET），血中药物水平是非常低的，药物作用），血中药物水平是非常低的，药物作用微弱）微弱）1133）给药路径 如果不能建立如果不能建立IV/IOIV/IO通路，研究表明利多卡因、肾上腺素、阿托品、纳络酮和血管加压素均可通过气管吸通路，研究表明利

32、多卡因、肾上腺素、阿托品、纳络酮和血管加压素均可通过气管吸收。收。114药物治疗 心脏骤停时，心脏骤停时，CPRCPR和早期除颤极和早期除颤极为重要，用药其次为重要，用药其次 !115药物治疗用药目的用药目的 增加心脑血流，提高心肌灌注压，尽早恢复心跳 提高室颤阈，为电击除颤创造条件 控制心律失常 纠正酸中毒等116药物治疗一线药物一线药物肾上腺素（首选）肾上腺素（首选） 血管加压素（次选）血管加压素（次选） 二线药物二线药物阿托品阿托品 胺碘酮胺碘酮利多卡因利多卡因多巴胺多巴胺 去甲肾上腺素等去甲肾上腺素等选用药物选用药物117118119120 一、静脉首选首选 上腔静脉通道：肘前、颈外静

33、脉( 穿刺易操作、并发症少、且不中断心肺复苏、药物进入循环快 ) 药物治疗121药物治疗一、静脉次选 中心静脉通道：可选用股静脉、颈内外静脉或锁骨下静脉（穿刺操作难、并发症多、要中断心肺复苏）不选 下腔静脉通道：药很难进入循环。122二、气管二、气管指征： 如不能迅速为心脏骤停患者建立血管通道，并且在静脉建立之前已完成气管插管，患者气道已通畅，可通过气道途径给予脂溶性复苏药。如肾上腺素、利多卡因、阿托品、安定等。 此法简便易行，不影响胸外心脏按压 123 一般气管内给药量为静脉给药量的2-2.5倍 气管内给药应用注射用水或生理盐水稀释至5-10ml后直接注射 124喉罩气道（LMA) 能在心肺

34、复苏中快速放置。在无血管通路的情况下，可以像通过气管内导管那样. 通过 LMA 给药吗？ 通过喉罩气道（LMA) 将药物送至肺上皮细胞是不可靠的，因此不建议使用喉 罩气道给药 药物治疗：肾上腺素 能兴奋能兴奋、肾上腺素受体。兴奋肾上腺素受体。兴奋受体，使外周血管收缩，提高血压增加冠脉和其他重要脏器灌注受体，使外周血管收缩，提高血压增加冠脉和其他重要脏器灌注压；兴奋压；兴奋受体，使外周血管扩张，心肌供血、供氧改善，提高心脏复苏成功率。受体，使外周血管扩张，心肌供血、供氧改善，提高心脏复苏成功率。 标准剂量标准剂量1.0mg1.0mg，每，每3-53-5分钟重复。分钟重复。1264 4）药物治疗药

35、物治疗 肾上腺素可经气管内给药，为静脉通路尚未建立时的首选给肾上腺素可经气管内给药，为静脉通路尚未建立时的首选给药途径。剂量为外周静脉用量的药途径。剂量为外周静脉用量的2 22.52.5倍，通常首剂量为倍，通常首剂量为2 22.5mg2.5mg，用，用0.9%0.9%盐水盐水10ml10ml稀释后由气管插管口迅速喷入，并小量快速通气数次，以使稀释后由气管插管口迅速喷入，并小量快速通气数次，以使药液雾化，加快药物吸收。药液雾化，加快药物吸收。 127128加压素被除名 10 年版指南认为一剂静脉 / 骨内推注的 40 单位加压素科替代第一或第二剂肾上腺素治疗心脏骤停。而新版则指出，联合使用加压素

36、和肾上腺素，相比使用标准剂量的肾上腺素在治疗心脏骤停时没有优势。给与加压素相对使用肾上腺素也没有优势，因此，加压素已被新版指南除名。 如果当患者的心律不适合电除颤时，应尽早给予肾上腺素。 有研究发现，针对不适合电除颤的心律时，及早给予肾上腺素可以增加存活出院率和神经功能完好存活率。药物治疗：胺碘酮 胺碘酮用于治疗对除颤、胺碘酮用于治疗对除颤、CPRCPR和血管加压素无反应的室颤或无脉性室速是治疗（和血管加压素无反应的室颤或无脉性室速是治疗（Class II bClass II b） 可以改善入院存活率可以改善入院存活率 改善患者对除颤的反应改善患者对除颤的反应 胺碘酮可产生扩血管和降压作用胺碘

37、酮可产生扩血管和降压作用 首次剂量为首次剂量为300mg300mg，静脉注射，重复剂量为，静脉注射，重复剂量为150mg150mg。130药物治疗：药物治疗：利多卡因 室颤和室性心动过速时可选用室颤和室性心动过速时可选用利多卡因利多卡因。对。对除颤和肾上腺素无效的无脉性室性心动过速除颤和肾上腺素无效的无脉性室性心动过速和室颤，利多卡因可有助于恢复窦性心律和和室颤，利多卡因可有助于恢复窦性心律和自主循环。利多卡因静脉注射后自主循环。利多卡因静脉注射后15153030秒钟秒钟即起效，药理作用持续即起效，药理作用持续10102020分钟。初始剂分钟。初始剂量为量为1.01.01.5mg/kg1.5m

38、g/kg静脉推注，继续用静脉推注，继续用1 14mg/4mg/分钟静脉滴注以达治疗量维持，总剂量分钟静脉滴注以达治疗量维持，总剂量不超过不超过3mg/kg3mg/kg。131硫酸镁 能有效终止尖端扭转型室速，1-2g稀释到5%葡萄糖溶液10ml中缓慢（5-20min）静脉推注。 尖端扭转型室速应立即进行高能量电击治疗，硫酸镁仅是辅助药物。132133阿托品 阿托品阿托品是副交感神经拮抗剂，可以解除迷走是副交感神经拮抗剂，可以解除迷走神经对心脏的抑制，从而提高窦房结的自律性，神经对心脏的抑制，从而提高窦房结的自律性，促进心房和房室结的传导。用于肾上腺素治疗促进心房和房室结的传导。用于肾上腺素治疗

39、无效的心脏停搏和无脉性电活动。首次静脉推无效的心脏停搏和无脉性电活动。首次静脉推注注0.5mg0.5mg，如心脏停搏未恢复，可每隔，如心脏停搏未恢复，可每隔3 35 5分分钟重复一次，总剂量为钟重复一次，总剂量为3mg3mg。阿托品静脉注射。阿托品静脉注射后立即发生药理作用，可引起心动过速、心肌后立即发生药理作用，可引起心动过速、心肌耗氧量增加，对有心肌缺血或急性心肌梗死病耗氧量增加，对有心肌缺血或急性心肌梗死病人可诱发快速性心律失常，用药时应注意观察。人可诱发快速性心律失常，用药时应注意观察。 134碳酸氢钠 心肺复苏中应用碳酸氢钠必须慎重心肺复苏中应用碳酸氢钠必须慎重心搏骤停时由于呼吸及循

40、环停止，会引起缺氧和二氧化碳心搏骤停时由于呼吸及循环停止，会引起缺氧和二氧化碳潴留，导致代谢性酸中毒。潴留，导致代谢性酸中毒。高钠、高渗、高钠、高渗、COCO2 2 、动脉系碱中毒动脉系碱中毒CPRCPR成功率成功率 主张主张 “宜晚不宜早、剂量宜小不宜大，速度宜晚不宜早、剂量宜小不宜大，速度宜慢不宜快宜慢不宜快” 。 以以“宁少勿多、合理使用，不宜过碱，宁稍宁少勿多、合理使用，不宜过碱，宁稍偏酸偏酸”为宜。为宜。135 2010 年美国心脏协会心肺复苏指南中不建议常规使用碳酸氢钠，但下面 3 种 情况除外： 除了已知患者存在代谢性酸中毒、高钾血症和三环类抗抑郁药中毒 3 种情况 外，美国心脏

41、协会心肺复苏指南（ACLS) 不建议常规使用碳酸氢钠 D:明确诊断（differential diagnosis）：尽快明确引起心脏骤停的原因6H的含义组织缺氧组织缺氧 - Hypoxia- Hypoxia血容量减少血容量减少 - Hypovolaemia- Hypovolaemia氢离子增多（酸中毒）氢离子增多（酸中毒） - Hydrogen - Hydrogen ions(acidosis)ions(acidosis)高血钾高血钾- Hypo-/hyperkaleamia- Hypo-/hyperkaleamia血糖过低血糖过低 - Hypoglycemia- Hypoglycemia体温

42、降低体温降低 - Hypothermia- Hypothermia1376T 6T 的含义的含义毒素（药物过量毒素（药物过量)-Toxins(Drug )-Toxins(Drug Overdose) Overdose) 心脏填塞心脏填塞 -Tamponade,cardiac-Tamponade,cardiac张力性气胸张力性气胸 -Tesion pneumothorax-Tesion pneumothorax冠状动脉血栓冠状动脉血栓 -Thrombosis,coronary-Thrombosis,coronary肺部血栓肺部血栓 -Thrombosis,pulmonary-Thrombosis

43、,pulmonary外伤外伤 -Trauma-Trauma138延续生命支持(持续生命支持PLS)后续生命支持(Prolonged Life Support, PLS)三、继续生命支持（PLS）139复苏后生命支持(Prolonged Life Support，PLS) 复苏后生命支持，又称持续生命支持，其重点是脑保护、脑复苏复苏后生命支持，又称持续生命支持，其重点是脑保护、脑复苏及复苏后疾病的防治。及复苏后疾病的防治。脑复苏是心肺复苏的目的，是防治脑缺血缺氧、减脑复苏是心肺复苏的目的，是防治脑缺血缺氧、减轻脑水肿、保护脑细胞、恢复脑功能的综合措施。轻脑水肿、保护脑细胞、恢复脑功能的综合措施。

44、 监测心、肺、肝、肾等重要脏器的功能是复苏后疾病防治的关键。监测心、肺、肝、肾等重要脏器的功能是复苏后疾病防治的关键。1401412.心搏骤停复苏后脑血流动力学改变 多灶性无再灌通：多灶性无再灌通： “无血流无血流”或或“无再灌通无再灌通”（no-reflowno-reflow）现象是指心搏停止或）现象是指心搏停止或完全阻断脑血流完全阻断脑血流5 5分钟以上，当心搏恢复或解除阻断后，大部分脑内微血管仍不分钟以上，当心搏恢复或解除阻断后，大部分脑内微血管仍不能被血液重新灌注的现象。心搏停止和重建循环后低血压的时间越长，无血流现能被血液重新灌注的现象。心搏停止和重建循环后低血压的时间越长，无血流现

45、象越明显。象越明显。142 （1 1）呼吸支持：）呼吸支持： （2 2）维持血压：不要过高或过低）维持血压：不要过高或过低 （3 3）低温治疗：亚低温（）低温治疗：亚低温（32323434） （4 4）脑复苏药物的应用：）脑复苏药物的应用： 1 1）脱水疗法：）脱水疗法： 2 2）激素的应用：）激素的应用： 3 3）促进脑细胞代谢）促进脑细胞代谢 （5 5）高压氧的应用：）高压氧的应用：3.3.脑复苏治疗措施脑复苏治疗措施1433.脑复苏的治疗措施（1 1） 呼吸支持：呼吸支持： 需要脑复苏的病人，一般采用气管内插管或需要脑复苏的病人，一般采用气管内插管或气管切开，行机械辅助呼吸，将气管切开，

46、行机械辅助呼吸，将PaOPaO2 2控制在控制在80-100mmHg80-100mmHg，pHpH在在7.357.357.457.45，并保持正常，并保持正常通气。通气。1443.脑复苏的治疗措施（2 2）维持血压：）维持血压： 循环停止后，脑血流的自主调节功能丧失，而循环停止后，脑血流的自主调节功能丧失，而依赖于脑灌注压，故应维持血压于正常或稍高的依赖于脑灌注压，故应维持血压于正常或稍高的水平，以恢复脑循环和改善全身组织灌注。水平，以恢复脑循环和改善全身组织灌注。 同时，应防止血压过高而加重脑水肿，防止血同时，应防止血压过高而加重脑水肿，防止血压过低而加重脑及其它脏器组织缺血、缺氧。压过低而

47、加重脑及其它脏器组织缺血、缺氧。1453.3.脑复苏的治疗措施脑复苏的治疗措施146亚低温治疗 1、降温开始时间：循环停止后的最初5分钟内 2、降温深度：T32-34(肛温)，不宜低于30。T28易诱发室颤，可采用头部重点降温法，头部可降至28。 3、降温持续时间：12-24h，严重者可能1周以上。以听觉恢复为指标，然后逐步停止降温，让体温自动缓慢上升，一般每24h将体温提高1-2。 4、降温方法：物理降温、药物降温 降温前先用降温辅助药物，如丙嗪类、安定、硫喷妥钠降温前先用降温辅助药物，如丙嗪类、安定、硫喷妥钠或巴比妥类，以防寒战。或巴比妥类，以防寒战。 复温后复温后1-21-2天再停用辅助

48、降温药天再停用辅助降温药 药物降温开始早结束晚，物理降温开始晚结束早。 147148低温治疗 所有在心脏骤停后恢复自主循环的昏迷，即对语言指令缺乏有意义的反应的成年患者，都应采用目标温度管理(TTM)，选定在32到36度之间，并至少维持24小时。脑复苏药物的应用：脑复苏药物的应用：3.3.脑复苏的治疗措施脑复苏的治疗措施1503.3.脑复苏的治疗措施脑复苏的治疗措施脑复苏药物的应用：脑复苏药物的应用：151脑复苏药物的应用：脑复苏药物的应用：3.3.脑复苏的治疗措施脑复苏的治疗措施152153154 155 （1 1）维持循环功能）维持循环功能 心搏恢复后，往往伴有血压不稳定或低血压、血心搏恢

49、复后，往往伴有血压不稳定或低血压、血容量不足或过多、周围血管阻力增加或降低，心功能容量不足或过多、周围血管阻力增加或降低，心功能衰竭、心率过快或过慢引起灌注不足，以及急性肺水衰竭、心率过快或过慢引起灌注不足，以及急性肺水肿等临床问题。宜作中心静脉压（肿等临床问题。宜作中心静脉压（CVPCVP）监测，可将）监测，可将CVPCVP、血压和尿量三者结合起来综合分析，以掌握好、血压和尿量三者结合起来综合分析，以掌握好输液量和输液速度输液量和输液速度, ,必要时必要时, ,强心利尿强心利尿, ,维持有效循环维持有效循环功能。功能。156 在继续进行有效的人工通气、及时监测血气在继续进行有效的人工通气、及

50、时监测血气分析结果和促进自主呼吸的同时，加强气道管理，分析结果和促进自主呼吸的同时，加强气道管理，保持呼吸道通畅，注意防治肺部并发症，如肺炎、保持呼吸道通畅，注意防治肺部并发症，如肺炎、肺水肿导致的急性呼吸衰竭。应用机械通气时，选肺水肿导致的急性呼吸衰竭。应用机械通气时，选择合适的通气模式和通气参数，并密切注意监测呼择合适的通气模式和通气参数，并密切注意监测呼吸频率与节律、血氧饱和度等呼吸功能。吸频率与节律、血氧饱和度等呼吸功能。（2 2）维持呼吸功能）维持呼吸功能157尿的改变可反映心排血量及肾功能的状况，故复尿的改变可反映心排血量及肾功能的状况，故复苏病人应留置导尿管，监测每小时尿量和尿比

51、重苏病人应留置导尿管，监测每小时尿量和尿比重以及尿素氮和肌酐水平。使用血管收缩药物时应以及尿素氮和肌酐水平。使用血管收缩药物时应每小时测尿量、尿比重每小时测尿量、尿比重1 1次次, ,每每1212小时、小时、2424小时总小时总计。如血尿和少尿同时存在，且尿的比重大于计。如血尿和少尿同时存在，且尿的比重大于1.0101.010，或尿素氮和肌酐水平升高，应警惕肾衰竭。，或尿素氮和肌酐水平升高，应警惕肾衰竭。更重要的是心跳恢复后，必须及时稳定循环、呼更重要的是心跳恢复后，必须及时稳定循环、呼吸功能，纠正缺氧和酸中毒，从而预防肾功能衰吸功能，纠正缺氧和酸中毒，从而预防肾功能衰竭的发生。竭的发生。（3

52、 3）防止肾功能衰竭）防止肾功能衰竭158心搏停止后，由于较长时间的缺氧和低血压，心搏停止后，由于较长时间的缺氧和低血压，可能存在代谢性酸中毒和（或）呼吸性酸中毒。可能存在代谢性酸中毒和（或）呼吸性酸中毒。酸中毒破坏血脑屏障，加重脑循环障碍，诱发和酸中毒破坏血脑屏障，加重脑循环障碍，诱发和加重脑水肿，也是循环、呼吸功能不稳定，导致加重脑水肿，也是循环、呼吸功能不稳定，导致心肺复苏失败的原因。因此，必须迅速纠正。心肺复苏失败的原因。因此，必须迅速纠正。血糖水平决定脑细胞代谢能量，尽量维持正常血糖水平决定脑细胞代谢能量，尽量维持正常水平。水平。 （4 4）维持酸碱平衡及控制血糖）维持酸碱平衡及控制

53、血糖159如急性心肌梗死病人需溶栓治疗或行冠状如急性心肌梗死病人需溶栓治疗或行冠状动脉造影，外伤病人止血、补充血容量，动脉造影，外伤病人止血、补充血容量，中毒病人应用解毒剂等。中毒病人应用解毒剂等。（5 5）积极治疗原发病）积极治疗原发病160及早冠脉造影 新指南建议，所有疑似心源性心脏骤停患者，无论是ST段抬高的院外心脏骤停患者，还是疑似心源性心脏骤停而没有心电图ST段抬高的患者，也无论其是否昏迷，都应实施急诊冠状动脉血管造影。及早PCI 患者若在急诊科出现ST段抬高心肌梗死(STEMI)，而医院不能进行冠脉介入治疗(PCI)，应立即转移到PCI中心，而不应在最初的医院先立即接受溶栓治疗。

54、如果SEMEI患者不能及时转诊至能够进行PCI的医院，可以将先接受溶栓治疗，在溶栓治疗后最初的3到6小时内，最多24小时内，对所有患者尽早转诊，进行常规血管造影，不建议只在患者因缺血需要血管造影时，才转诊。复苏效果的评估（一）心肺复苏效果监测（一）心肺复苏效果监测 呼吸 自主心跳呼吸恢复 瞳孔 瞳孔缩小、对光反射恢复 PETCO2监测 PETCO2突然增加，并超过5.3kP(40mmHg)，是重建自主循环的最早征象163（二）脑复苏效果监测（二）脑复苏效果监测 脑功能恢复的顺序大致为心跳 呼吸 对光反应 吞咽反射 角膜反射 咳嗽反射 痛觉反应 头部转动 四肢活动 听觉反应 意识恢复 视觉恢复

55、164（二）脑复苏效果监测瞳孔缩小 脑复苏有效的最有价值和敏感的 体征。但应注意药物的影响。有对光反射 是良好的体征，但复苏早期难以 引出。睫毛反射出现 表示心跳恢复后神志可能很快 恢复，角膜反射亦然165（二）脑复苏效果监测挣扎 突然发生挣扎是复苏有效和脑功能恢复的早期体征，但严重挣扎不好。肌张力增强和吞咽反射 是脑活动恢复的体征。16624小时没有角膜反射24小时没有瞳孔对光反射24小时对疼痛刺激没有躲避反应24小时没有自动反应72小时没有自动反应复苏后复苏后24小时具备小时具备5项预测指标项预测指标中的中的4项预后差：项预后差：167心肺复苏有效指标 根据瞳孔、面色、颈动脉搏动和神志四个方面进根据瞳孔、面色、颈动脉搏动和神志四个方面进