生活饮用水卫生管理档案

1、生活饮用水卫生管理档案 供水类别：（ 单位名 称： 法 人 代 表： 单位生活饮用水主要负责人： 濮阳市华龙区卫生监督所制 档案目录 序 号 资料名称 页数 归档时间 备注 1 档案内容填报真实性承诺书 2 供水单位简介 3 供水单位外观照片 4 供水设施产权证明文件 5 产权单位和受委托管理二次供水设施的物业单位 签订的全权委托管理的协议、合同 6 物业管理单位的营业执照复印件 组织机构代码证复印件 单位法定代表人身份证复印件 7 供水卫生许可证复印件 8 供水卫生安全管理基本情况登记表 9 法人委托的单位供水卫生安全管理员（联络员） 的委托书 10 生活饮用水卫生安全管理员基本情况登记表

2、11 供水卫生安全管理制度 12 “五病”调离制度 13 水污染应急处置预案 13 供管水人员登记表 15 供管水人员有效健康证复印件 16 每年定期向卫生监督机构上报的二次供水设施清 洗消毒计划 17 生活饮用水卫生安全管理部门负责人和供管水人 员每年定期接受驻区卫生监督机构培训的记录 18 卫生行政部门（监督机构）下达的“五病”检出 人员职业禁忌调离的记录 19 单位二次供水设施平面图（附文字说明） 20 单位二次供水设施管网图（附文字说明） 21 单位二次供水设施水箱、蓄水池立体图（附文字 说明） 22 供水设施清洗消毒协议 23 供水设施清洗消毒的记录和水质检验报告 24 对卫生监督机

3、构提出问题制定的整改措施 25 供水单位和驻区卫生监督机构签订的生活饮用水 卫生安全管理责任书 26 卫生监督机构对供水单位日常检查所留的执法文 书（卫生监督意见书、产品样品采样单等） 27 二次供水设施的现场照片 （1）水箱、蓄水池照片； （2）水箱、蓄水池通风口加装金属防蝇防鼠设 施的照片； （3）水箱、蓄水池加盖加锁的照片； （4）地下室水箱检查口离屋顶80公分距离、水 箱离墙70公分、水箱离地20公分的现场 照片 （5）水箱间出入口安装60公分金属防鼠板的 现场照片 （6）水箱间自然通风或机械通风设施现场照片 （7）二次供水卫生管理制度上墙的照片 （8）蓄水池周边安装金属安全防护设施的

4、照片 28 供水单位违法供水、违规管理被卫生行政部门（监 督机构）处罚的记录 档案内容真实性填报承诺书 华龙区卫生监督所： 依据生活饮用水卫生监督管理办法的相关规定要求供水管理单位建立建 全内部卫生管理制度和卫生管理档案，我单位派人在贵所学习后拿回了贵所绘制 的供水卫生监督档案表格，单位研究后指定（专人）同志负责建档上报工 作，对档案内容真实性的制作上报由单位分管生活饮用水卫生安全的领导 同志和单位负责内 部生活饮用水卫生安全管理 的部门 的同志对档案内容进行了审核把关后并报单位法定代表人 同志审阅同意后，现报送贵所审查。对档案内容的真实性我单位可以保证，对在 档案内容中如有虚假文件、资料、图片、制度、预案、报告、卫生设施、专间等 我单位愿承担所有法律责任。b5E2RGbCAP 档案整理填报人签名： 分管饮用水卫生安全的领导在对档案审查把关后的签名： 单位法定代表人在审阅档案真实性后确认的签名： 承诺单位 （公章）: 承诺日期: 供水单位简介 单位外观照片 单位供水设施产