专业技术职称评审表

1、年专业技术职称评审表单 位 名 称 ：单 位 代 码 ：姓名：身 份 证 号 ：现 专 业 技 术职称：申报专业技术职称：分 支 专 业 ：填 表 日 期 ：年月日湖南省人力资源和社会保障厅制1 / 19填表说明1、项由本人填写，单位人事职改部门确认；项由相关经办人填写；项由各级组织按程序填写。2、本表第项中“聘用情况”填写取得现专业技术职称后专业技术职务聘用情况；第项中“学习类型”填全日制、自考、函授、电大、其他；第项中“类别”填自然科学奖、 发明奖、科技进步奖；“级别”填国家级、省部级、市州厅级；“等级”填特等奖、一等奖、二等奖、三等奖、四等奖； “角色”填主持、专业负责、主要参加、参与；

2、 “排名”填获奖证书标明的排名顺序。3、手工填写本表，需用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正、清楚；采用计算机打印本表，则正反两面均需打印，并用胶固定装订线。凡签名处须本人手工签名。4、本表一式二份，一份存人事档案，一份存业务档案。联系电话：2 / 19、基本情况姓名身份证号性别出生月 出生地照片年年月民族政治参加工月面貌年作时间从事专业技术现工作岗位工作年限年专业工作年限取得取得月现专业技术职称方式年时间审批机构证书编号、专业技术职务聘用情况聘用专业技术任职起止工作单位名称工作部门及岗位职务及担任行时间政职务、学历、学位情况学历学位毕业时间毕业学校所学专业学习类型学制3 / 194

3、 / 19、主要工作经历起止年月工作单位工作岗位从事专业人事部门或项目审查签章、学术团体任职及社会兼职（不超过项）学术团体名称担任职务任职起止时间5 / 196 / 19、考试考核情况专业考试情况考试日期考试种类考试科目考试成绩组织考试单位外语考试情况考试日期考试种类考试语种考试成绩组织考试单位计算机考试情况考试日期考试种类考试科目考试成绩组织考试单位近年年度考核情况年年年年年近年年度继续教育情况年年年年年学时学时学时学时学时7 / 19、破格申报或其他情况说明、取得现专业技术职称前专业技术工作业绩（不超过项）起止年月专业技术工作项目专业技术负责人主要内容及成效本人角色联系电话姓名8 / 19

4、、取得现专业技术职称后主要专业技术工作业绩起止年月专业技术工作项目专业技术负责人主要内容及成效本人角色联系电话姓名9 / 1910 / 19、取得现专业技术职称后工作成果（）科技成果及获奖情况时间项目名称类别级别与等级角色或排名批准部门（）论文、著作及重要学术报告登记时间题目刊物（学术会议） 出版（组织）合（独）著名称与等级单位及本人排名11 / 19、取得现专业技术职称后违纪违规情况、个人承诺12 / 19本人郑重承诺： 以上表格所填报的各项材料、数据、业绩、 奖项等为本人填报，真实有效。若有虚假，愿意按照中办发号和湘办发号文件“师德、医德等品德有问题的、学术造假等实行一票否决制” 、“对通

5、过弄虚作假、隐瞒歪曲事实真相、不如实填报相关信息、暗箱操作及程序不当等违纪违规行为取得的职称资格，一律予以撤销”的规定，接受处理。承诺人签名：年月日、真实性审核责任卡姓名性现任职务任职时间别申报职称专专业工作是否破格业年限学颁发时间颁发学校编号历证专技职务行政职务签名证明书人专技职务行政职务签名资任职资格专业发证时间编号格证专技职务行政职务签名证明书人专技职务行政职务签名聘首聘时间续聘时间编号证任专技职务行政职务签名明书人专技职务行政职务签名成证书份数最高奖励种类颁奖单位、时间果证专技职务行政职务签名获明专技职务行政职务签名13 / 19奖人专技职务行政职务证论论文篇数发表篇数获奖篇数文及证专

6、技职务行政职务获明专技职务行政职务奖人证专技职务行政职务著著作部数出版部数获奖部数作及证专技职务行政职务获明专技职务行政职务奖人证专技职务行政职务其证书份数最高奖励种类他奖证专技职务行政职务励明专技职务行政职务证人书专技职务行政职务份数学年教案证专技职务行政职务材料明专技职务行政职务人专技职务行政职务份数年度病历证专技职务行政职务材料明专技职务行政职务人专技职务行政职务份数考结年年核论年度考核证专技职务行政职务材料明专技职务行政职务人专技职务行政职务外语语种等级考试时间考试证专技职务行政职务成绩明专技职务行政职务单人专技职务行政职务所获证书名称计算及分数机考证专技职务行政职务试证明专技职务行政

7、职务书人专技职务行政职务签名最高颁奖单位时间签名签名签名最高颁奖单位时间签名签名签名颁奖单位、时间签名签名签名学科签名签名签名学科签名签名签名年年年签名签名签名分数签名签名签名签名签名签名14 / 19年学时年学时年学时年学时年学时继续证专技职务行政职务签名教育明专技职务行政职务签名证书人专技职务行政职务签名签名部年月日审查 门意 负见 责人（单位盖章）签名审 单年月日位核 主意 管领见 导15 / 19、单位推荐意见用人单位测评、公示及推荐意见同志职称申报材料月日至日在（地点范围）公示，公示结果：。通过（方式）进行职业操守、从业行为和科研诚信测评，测评结果。同意推荐同志参评。（公章）负责人：年月日主管部门或市州（呈报单位）意见16 / 19（公章）负责人：年月日17 / 19、评审审批意见