医院医疗质量管理责任体系

1、关于调整充实医疗质量与安全管理委员会等医疗质量管理体系成员的通知各科（股）室：因人事变动及医院发展需要，为促进医疗质量，防范医疗风险，经医院研究决定，予调整、充实医院医疗质量与安全管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会等医疗质量责任体系成员（见附件），请相互知照。 县中医医院附件一： 县中医院医疗质量与安全管理委员会主任委员：李美瑜 副主任委员：陈鸿真（常务） 刘小雄 唐坚民 委 员：林焕城 黄世忠 陈海燕 彭峻峰 吴永青 马广辉唐洪波 马泽舜 曾春雨 柯 青 吴登帆 曾启平施碧玲 蔡君林 黄宇民 县中医医院医疗质量与安全

2、管理委员会工作职责：1、负责全院的医疗质量、护理质量、院感、药事、医技、输血、病案质量等工作。2、负责对医疗质量管理和人员进行质量教育和培训工作，不断提高全院员工质量意识，树立质量第一的观念。3、制定医院质量管理标准及质量控制评价体系并组织实施。制定有关质量管理制度，进行质量考核和奖惩。4、根据医院发展情况，调整和修订医疗服务质量管理与质量控制评价体系，保证医疗服务质量得到持续改进。5、负责组织和实施医疗、医技、药事、护理、输血、病案、院感质量的检查、评价、考核、提出整改措施和反馈情况、检查落实等工作。6、协调各部门、科室及各个质量管理环节，组织科室质量管理小组开展活动局。负责督促检查各科室、

3、各部门的质量管理工作。7、负责调查分析医院发生的医疗、护理缺陷的原因，判定缺陷的性质，制定改进或控制措施。组织医疗差错和医疗纠纷、医疗事故的鉴定工作。8、做好医疗服务质量分析，为院领导决策提供参考；学习国内外先进管理经验，不断提升医疗质量管理水平。组织医护人员进行业务学习、“三基”培训考核。对开展新技术、新项目进行审核并按规定上报。9、每季度召开一次委员会工作会议，讨论和审定医疗质量、护理质量、院感、药事、医技质量管理中存在的问题，提出并落实整改措施，特殊情况可随时召开会议。10、委员会主任全面负责委员会各项工作，副主任协助主任做好委员会相关工作，秘书在委员会主任的领导下负责开展委员会的日常工

4、作，组织筹备委员会会议并负责会议的记录和会议文件的保管。县中医医院各临床科室医疗质量管理小组工作职责：1、科室质量管理小组在科主任领导下负责本科室的质量管理教育和培训；2、负责执行、落实各项与医疗、医技、药事、护理、输血、病案、院感质量有关的规章制度，对执行情况进行监督和检查，包括自查自纠、病历评审、纠纷事故报告处理及整改措施，并有记录；3、持续落实核心制度，常抓不懈；4、按照医疗、医技、药事、护理、输血、病案、院感质控要求，严格本科室的质量控制工作，遵守合理用药原则，每月至少应有1次质量控制活动，对医疗质量中存在的缺陷，应有改进措施并及时纠正；5、加强医疗技术准入管理，规范开展新技术，手术按

5、理要严格执行手术分级授权管理制度，严格围手术期相关的讨论、安全核查制度，保障医疗安全，稳步提高医疗水平。各科（股）室医疗质量控制小组1、 各科（股）室医疗质量控制小组工作制度 1）科室主任为医疗质量管理工作第一责任人，质控小组在科主任领导下负责本科室质量管理各项工作，制定科室管理制度、质控方案，并组织实施。 2）组织本科室人员学习有关规章制度、岗位责任制、各种技术标准、操作规程、质量控制标准，进行全员质量教育，提高质量意识。 3）按质量管理标准，对科室医疗工作的全过程进行质量控制，采取有效措施对基础质量、环节质量、终末质量进行督促、检查、分析、评价，提出改进措施。 4）根据医院医疗质量考核管理

6、办法对本科室的医疗质量进行自查考核，发现问题及时处理，并按考核办法进行奖惩。 5）每月召开一次医疗安全分析会，对典型病例进行回顾性分析，吸取经验教训，落实各项预防措施，抓好医疗缺陷的防范工作，防止医疗事故的发生。科室质控小组至少每月活动一次，对科室的医疗质量控制工作进行总结，并做好活动记录。2、 各科（股）室医疗质量控制小组工作职责 1、科室质量管理小组在科主任领导下负责本科室的质量管理教育和培训； 2、负责执行、落实各项与医疗、护理质量有关的规章制度，对执行情况进行监督和检查，包括自查自纠、病历评审、纠纷事故报告处理及整改措施，并有记录； 3、持续落实核心制度，常抓不懈； 4、按照院感、医疗

7、质控要求，严格本科室的质量控制工作，遵守合理用药原则，每月至少应有1次质量控制活动，对医疗质量中存在的缺陷，应有改进措施并及时纠正； 5、加强医疗技术准入管理，规范开展新技术，手术按理要严格执行手术分级授权管理制度，严格围手术期相关的讨论、安全核查制度，保障医疗安全，稳步提高医疗水平。附件二：县中医医院药事管理与药物治疗学委员会1.药事管理与药物治疗学委员会成员如下：主任委员：李美瑜 副主任委员：唐坚民（常务）、陈鸿真、刘小雄委 员：彭峻峰、陈海燕、郭务民、林焕城、柯 青 马泽舜、曾春雨、吴登帆、蔡君林、马广辉委员会下设下设抗菌药物管理小组、临床用药管理小组、新药引进管理小组。（1）抗菌药物管

8、理小组抗菌药物管理小组工作制度与职责： 1、在医院药事管理委员会的领导下，认真贯彻执行处方管理办法、医疗机构药事管理规定、抗菌药物临床应用指导原则、抗菌药物临床应用管理办法、国家处方集等抗菌药物管理相关的法律、法规、规章和本院有关工作制度及规范。2、根据有关规定制定本院抗菌药物管理制度，并监督实施。 3、根据国家基本药物目录和国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录收录的抗菌药物品种， 制定本院抗菌药物供应目录，并监督实施。 4、 制定本院抗菌药物临床应用相关技术性文件，并监督实施。5、对抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测，定期分析、评估、监测数据并发布相关信息，提出干预和改进措施。

9、6、负责对医务人员进行抗菌药物管理相关法律、法规、规章制度和技术规范的培训工作，定期考核工作。7、负责组织对公众合理使用抗菌药物宣传教育工作。（2）临床用药管理小组组 长：陈鸿真 副组长：彭峻峰、林焕城成 员：庄科雄、柯 青、陈海燕、郭务民、黄世忠 马泽舜、吴登帆、蔡君林、马广辉、曾春雨临床用药管理小组工作制度与职责：1.在临床使用药物进行预防、诊断和治疗疾病的医疗过程中，以合理用药为终结目的。临床医师、药师、护师等专业技术人员应当遵循安全、有效、经济的原则，加强协作，知识互补，共同为病人用药的安全性负责。2.临床用药管理小组根据国家规定的基本药品目录、国家基本医疗保险药品目录制定医院处方集和

10、医院药品供应目录，监督药学部门在医院药品供应目录内组织有效的供应。3.制定抗菌药物、麻醉药、医院药品供应目录外药品等相关的处方权限制的规定和审批办法。4.监督临床诊疗中，医生要制定用药方案的合理性，超药品使用说明范围用药的分析记录。使用自费、乙类药品及扩展用药患方的知情同意情况。 5.制定有处方权确认的程序与规定。医院药房设有处方权签字留样，药学人员须在核对处方签字后方可发药。 6.制定有药物治疗医嘱书写规范与查对制度。医师、护士、药师应知晓这些规范与管理流程，并切实执行。7.制定病区急救、备用基数药品管理制度，监督病区药品的管理，确保需要时急诊用药。 （1）各病区急救、备用基数药品的种类和数

11、量，由医疗、护理、药学相关人员根据临床需要协商确定。 （2）各病区常备药品表经病区护士长签字确认后，送药剂科备案。 （3）病区药品管理人员应定期（每月）查看病区所备有效期药品，在有效期3 个月前返病区药房调换新批号。 （4）确保临床科室在夜间、节假日应急药品供应的途径。 8.制定药品不良反应监测报告制度 （1）护士、医生或临床药师等一旦发现可疑的药物不良反应，应立即报告病人的主管医生，并报告医务科及药剂科，并填写adr报告表备案。 （2）药师应即时（至少报告的当日）前往调查，与临床医师沟通，降低病人用药风险，分析因果，完善填写“药物不良反应报告表”，并按规定程序上报。 （3 ）临床医师在病历上

12、记录发生的不良药物反应及采取的措施。 （4 ）临床医师与药师及时跟踪/随访所报告的不良反应，记录不良反应的治疗及预后情况。 评价所报药品不良反应或药物相互作用，如有重要发现及时通知医务科。 （5）医务科及药剂科有责任将本院发生药品不良反应及时通报全院临床医师，采取有效措施，预防同类事件在本院重复发生，保障患者用药安全。 9.建立（包括定义、用标准格式进行登记、报告和分析）的用药错误监测报告制度。通过了解院内外发生的用药错误类型来预防用药错误，改进用药环节和培训员工（药师、医师、护师）用于预防此类错误。从制度上、管理上查找原因，总结经验、吸取教训、改进工作。10.建立药品召回制度。将发生、发现或

13、高度怀疑药品质量与药事工作质量的问题、事件可能影响病人安全与诊疗质量时，按照既定的原则、程序和方法，收回药品。召回的药品由药库专人妥善保管，不得再流入药房。 11.实施用药动态分析制度。每月定期向医院药事委员会提交医院药品消耗及用药结构情况，从数量和金额两方面进行统计分析，及时发现及报告药品使用中的异常流向，由药剂科提供给院领导决策。 12.严格监督考核。把合理用药与药事服务作为考核医师与药师的重要标准。（3）药物安全管理小组组 长：唐坚民 副组长：彭峻峰、林焕城成 员：庄科雄、柯 青、陈海燕、柯 青、马泽舜、 吴登帆、曾春雨、蔡君林、马广辉、李务平药物安全管理小组工作制度与职责：1.认真贯彻

14、与监督执行国家有关药品质量与安全的法律、法规和行政规章。2.监督药品入库、储备、保管、调配发放和淘汰更新工作，加强药品质量与安全的日常管理工作，确保患者用药安全有效。3.组织药师每月对处方和用药医嘱进行点评，开展临床药学工作、进行合理用药分析，加强药品不良反应监测工作。指导质控药师对自己所联系科室存储药品质量与安全的监督管理和检查。4.负责对科室或部门员工进行药品质量与安全管理方面的教育或培训。5.药物安全管理小组负责抽查、检查在库药品，确保药品质量安全。6.药物安全管理小组成员负责药品质量事故或质量投诉的调查、处理及报告。对质量不合格药品的审核及处理过程实施监督。7.药物安全管理小组的指定人

15、员，负责每月处方评价工作的落实和管理工作。8.对临床发生的药品不良反应事件，药物安全管理小组督促临床填写药品不良反应/事件报告表，协助科室人员填写药品不良反应/事件报告表，并完成每月医院药品可疑不良反应/事件零报告表的报告工作。9.药物安全管理小组成员负责参与医院组织的全院药品质量与安全检查工作，在工作中发现问题认真总结并如实汇报。（4）新药引进管理小组工作制度与职责组 长：李美瑜 副组长：唐坚民（常务）、陈鸿真、刘小雄委 员：彭峻峰、陈海燕、郭务民、林焕城、柯 青 马泽舜、曾春雨、吴登帆、蔡君林、马广辉1.在药事管理委员会领导下，药剂科主任应积极的汇报临床新药申请情况与药剂科对申请引进药品评

16、估情况，并提交药事管理委员会进行讨论。2.应该认真学习，掌握国内外新药的发展的动向，积极收集、分类、整理新药情报资料；3.积极参与各科室主任在新药申请与药品淘汰的讨论及新药在试用期间相关各科对该药品的疗效的评估；4.积极反映和监测新药在临床试用期间的不良反应发生情况，并上报；5.应及时与药事管理委员会领导下，积极组织、指导和协调新药引进和药品淘汰的工作；6.应自觉遵守相关的法律法规和新药引进管理制度，廉洁自律，严禁收受药品回扣，收到的礼品应及时上缴。附件三： 县中医医院 医院感染管理委员会（一） 工作制度（1） 为了规范本院医护人员的操作程序，严格执行医疗和护理系列的规章制度，特成立医院感染管

17、理委员会。（2） 委员会在分管业务副院长领导下开展工作，由院感染管理小组成员及部分医疗护理业务骨干组成。（3） 除了科室日常业务工作外，委员会定期组织实施并开展检查、督导工作。（4） 委员会采取现场自查与他查，总结与分析、批评与表扬、惩罚与鼓励相结合的工作方式。（5） 医院感染管理委员会每半年召开一次全体成员会议，根据需要可临时变更。（6） 医院感染管理委员会对科室报告的医院感染，应当及时调查处理。（7） 医院感染管理委员会议研究讨论的决议由医院感染管理办公室落实执行。1. 工作职责（1） 认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染标准并监督实施。（2） 根据预防医院感染和卫生学要求，对本院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本实施和工作流程进行审查并提