脑梗塞-病历模板

1、姓名 ： 连春 娥职业：农民年龄：64岁住 址：常张乡连西沟性别：女入院日期：2014 年 5 月23 日民族：汉族记录日期：2014 年 5 月23 日籍贯：常张乡连西沟病史叙述者：患者本人婚姻：已婚可靠程度： 可靠主诉：头痛、头晕半年余，加重伴右侧肢体无力2 周。现病史：患者自述缘于半年前无明显诱因出现间断性头痛、 头晕，无恶心、呕吐等症状，呈渐进性加重，当时在附近诊所给 予治疗（具体药名及剂量不详）后症状无好转。继之出现右侧肢 体麻木、酸软、无力行走、不能拿重物、不能参加重体力劳动、 曾到县医院住院治疗（行脑 CT检查明确诊断为脑梗塞、脑萎缩） 后症状缓解。予入院 2 周前因受累后上述症

2、状进一步加重，其本 人为了进一步诊治遂来我院住院治疗，门诊以脑梗塞后遗症收住 入院。患者自发病以来神清、精神差、饮食减退、二便正常、夜 间睡眠差。体重无明显减轻。既往史：高血压病史 10 余年，否认肝炎、结核等传染病史， 无药物过敏史。个人史：出生于本地，无疫区居住史；无吸烟及饮酒爱好。 婚姻史： 19 岁结婚，育有 2 子 2 女，家人体健。 家族史：否认家族性遗传病史。体格检查体温： 脉搏： 76 次/ 分呼吸： 18 次/ 分 血压：140/90mmHg一般状况 ： 发育正常，营养中等，体型正常，自由体位，查 体合作。皮肤粘膜： 温度正常，未见黄疸、皮疹或出血点。 淋巴结 ： 全身浅淋巴

3、结无肿大。头 部 ：头型正常，头发花白，分布均匀，头部无疤痕。 眼：眼睑无水肿，结膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明， 双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，集合反射存在，阅读 视力正常。耳：无流脓及乳突压痛，听力正常。鼻：鼻道通畅，中隔无偏曲，无流涕，上颌窦与额窦无压痛。 口：唇红，无发绀，牙齿排列整齐，牙龈无红肿流脓，扁桃体 正常无红肿，声音无嘶哑。颈部 ：无抵抗， 两侧对称， 无颈静脉怒张， 并可见颈动脉搏动， 气管居中，甲状腺不再肿大。胸部： 胸廓对称，胸式呼吸为主，呼吸节律正常。肺脏：视：呼吸运动两侧相等。触：两侧呼吸动度均等，两侧语言震颤无明显差别，无胸膜摩 擦感。叩：呈清音，肺下界位于

4、右侧锁骨中线上第 5 肋间，肩胛线第9 肋间，左侧肩胛线第 10 肋间，双肺下界移动度约 4cm。 听：呼吸音清，无病理性呼吸音。心脏：视：心前区无隆起，心尖搏动于左侧第 5 肋间锁骨中线内。搏 动范围直径约触：心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动，心尖搏动位置同上叩：心脏相对浊音界如下：右侧（ cm）肋间左侧（cm）3437锁骨中线与前正中线之间距离为 9 厘米 听：心率 76 次/ 分，心律整齐，无心包摩擦音 . 桡动脉：搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌、水冲脉，血管壁弹性正常，脉率 76 次 / 分。周围血管征：无毛细血管搏动及枪击音腹部 视：腹对称，可见胃型，腹壁静脉无怒张，无皮疹、瘢

5、痕。 触：无压痛、反跳痛，肝、脾和肾未触及。叩：无移动性浊音， 听：肠鸣音正常，闻及振水音。 肛门与直肠：无肛裂、脱肛、瘘管和痔疮，直肠指检正常，未 发现肿物，无狭窄和压痛。外生殖器：未查 . 骨骼肌肉：脊柱正常，四肢无畸形，无红肿，关节活动不受限， 肌张力无异常。神经系统：深浅感觉存在，腹壁反射存在，二头肌、膝腱及跟腱反射正常。 Babinski 征（），Oppenheim 征（）， Kernig 征（）， Brudzinski 征（）。实验室及其他检查血常规、尿常规、 血糖、血脂初步诊断： 1、脑梗死后遗症2 、高血压一级（极 高危险组）医师签名：首次病程记录2014 年 5 月 23 日

6、患者连春娥、 女、64 岁、系常张乡连西沟村农民， 主因头痛、 头晕半年余，加重伴右侧肢体无力 2 周入院。患者自述缘于半年 前无明显诱因出现间断性头痛、头晕，无恶心、呕吐等症状，呈 渐进性加重，当时在附近诊所给予治疗（具体药名及剂量不详） 后症状无好转。继之出现右侧肢体麻木、酸软、不能参加重体力 劳动、 曾到县医院住院治疗 （行脑 CT检查明确诊断为脑梗塞、 脑 萎缩）后症状缓解。 予入院 2 周前因受累后上述症状进一步加重， 其本人为了进一步诊治遂来我院住院治疗，门诊以脑梗塞收住入 院。患者自发病以来神清、精神差、饮食减退、二便正常、夜间 睡眠差。体重无明显减轻。入院查：体温：脉搏： 76

7、 次/ 分呼吸：18 次/分 血压： 140/90mmHg发育正常，营养良好，神志 清，自由体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，皮肤 弹性良好，全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官无畸形，发黑分布 均，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，结膜无充血，巩膜无黄 染；耳廓正常，外耳道无异常分泌物，双乳突无压痛，听力粗测 正常。鼻外形正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦无压痛，口 唇红润，扁桃体无红肿，咽峡无充血。颈软，颈动脉搏动正常， 颈静脉无充盈及怒张，气管居中，甲状腺无肿大，未触及肿大淋 巴结，未闻及血管杂音，无颈项强直。胸廓对称无畸形，乳房正 常对称，双侧呼吸运动一致，肋间隙无增宽及变窄；双侧语

8、颤对 称，双肺叩诊清音，肺上下界正常，双肺听诊呼吸音清，未闻及 干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位置正常， 触诊无抬举感及震颤， 无心包摩擦感， 叩诊心脏相对浊音界正常， 心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。肛门及生殖器未查。 脊柱呈生理弯曲， 活动正常， 各棘突无压痛， 右侧肢体肌力四级， 左侧肢体肌力正常，各关节无红肿，双下肢无水肿及静脉曲张。 腹壁反射正常， 肱二头肌反射正常， 跟膝腱反射正常， 巴彬氏征、 查达克氏征，霍夫曼氏征均未引出。初步诊断： 脑梗死后遗症鉴别诊断： 短暂性脑缺血发作诊断依据：1.女性， 64 岁，头痛、头晕半年余，加重伴右侧肢体无力2周。2.查体

9、：右侧肢体肌力四级，左侧肢体肌力正常，各关节无 红肿，双下肢无水肿及静脉曲张。腹壁反射正常，肱二头肌反射 正常，跟膝腱反射正常，巴彬氏征、查达克氏征，霍夫曼氏征均 未引出。3.辅助检查：长子县人民医院 CT 提示：（多发性脑梗塞） 治疗原则：暂给予扩张脑血管，改善微循环，营养脑细胞， 活血化瘀降血压。查房记录2014 年 5 月 23 日今日查房：患者神志清，右侧肢体麻木、酸软较前减轻，行 走无力略缓解，有头痛，头晕症状，饮食尚可，二便如常，夜间 睡眠尚可， 查：BP:140/90mmHg，一般情况尚可， 心肺无阳性体征， 腹部无阳性体征，右侧肢体肌力四级，左侧肢体肌力正常，各关 节无红肿，双

10、下肢无水肿及静脉曲张。继续给予扩张脑血管，降 压，改善微循环，营养脑细胞2014 年 5 月 26 日 今日查房：患者神志清，右侧肢体麻木、酸软较前减轻，行 走无力略缓解，头痛，头晕症状明显好转，饮食尚可，二便如常，夜间睡眠尚可，查：BP:140/80mmHg，一般情况尚可，心肺无阳性体征， 腹部无阳性体征， 右侧肢体肌力四级， 左侧肢体肌力正常， 各关节无红肿， 双下肢无水肿及静脉曲张。 继续给予扩张脑血管， 降压，改善微循环，营养脑细胞。记录者：2014 年 5 月 29 日今日查房：患者神志清，右侧肢体麻木、酸软较明显减轻， 行走无力缓解，无头痛，头晕症状，饮食尚可，二便如常，夜间 睡眠尚可， 查：BP:140/80mmHg，一般情况尚可， 心肺无阳性体征， 腹部无阳性体征，右侧肢体肌力四级，左侧肢体肌力正常，各关 节无红肿，双下肢无水肿及静脉曲张。继续给予扩张脑血管，降 压，改善微循环，营养脑细胞。2014 年 5 月 31 日今日查房： 患者神志清