保险中十种现象不能理赔

1、精品文档你我共享AAAAAA保险十种拒赔意外无处不在，面对目前世 界频发的天灾人祸，您有没 有想过为自己购买一份意 外险呢？在您购买了意外 险以后，万一发生不幸，是 否就可以百分之百获得保 险公司的赔偿呢？谈到这 里，许多人都有这样的误区， 认为只要买了意外险，自己 一旦发生意外就能赔。其实， 意外也分很多种，下面我们 来列举十项最常见拒赔意 精品文档你我共享AAAAAA外情况，万一不幸遇到同类 事件，也能避免不必要的纠 纷。温馨小提示：投保人在购买 意外险时，一定要看清楚合 同上标明的意外保障范围 哦！ A_ _A案件一：意外跌倒案件回放：李老太在某保险公司投保 了“个人意外伤害保险”， 两

2、年后不慎两次跌倒，经救 治仍不幸身亡，李老太的丈 夫刘先生想保险公司索赔， 精品文档你我共享AAAAAA却被拒赔，闹上了法庭，经 医学鉴定为“脑动脉瘤破 裂导致自发性蛛血”死亡， 刘先生的请求没获得法院 的支持。拒赔理由：保险人于合同有效期内，因 遭遇意外的、非疾病所导致 的意外事故，并以此意外事 故为直接且单独原因导致 其身故的，保险公司应给付 保险金。复旦大学上海医学院法医 医学鉴定中心，对李老太的 精品文档你我共享AAAAAA死因进行了鉴定。根据鉴定 结果，李老太死亡的直接原 因是由其本身疾病造成的， 而两次跌倒仅仅是一种诱 发因素。案件二：酒后意外死亡 案件回放：刘某是某市橡胶厂雇工。

3、20042004年1010月，刘某在某保 险公司投保了人身意外伤 害保险及附加意外伤害医 疗保险。合同同时约定了造成被保 险人身故而保险公司不负 精品文档你我共享AAAAAA给付保险责任的情形，其中 一条为：被保险人受酒精、 毒品或管制药品的影响而 导致的意外。20052005年1010月2828日，刘某 发生了意外。当晚8 8时许， 一辆大货车在该市西青区 津文公路上与参加完饭局 骑自行车回家的刘某相撞， 致使刘某当场死亡。大货车 司机肇事后驾车逃逸，后被 抓获归案。事故经交管部门 认定，大货车司机驾驶车辆 发生事故后驾车逃逸，违反 精品文档你我共享AAAAAA了道路交通安全法的规 定，应承

4、担事故的主要责任； 而死者刘某醉酒后驾驶非 机动车通行，违反了道路 交通安全法实施条例的规 定，应承担事故的次要责任。 拒赔理由：20062006年1 1月1414日，刘某的 妻子向保险公司提交了理 赔申请书。3 3月保险公司出 具拒赔通知书。刘某的妻子、 女儿和父母共同作为原告 将保险公司告上法庭，要求 保险公司给付保险金2 2万 精品文档你我共享AAAAAA元。不过，呆险公司却表示， 刘某是醉酒后驾驶非机动 车因交通事故死亡的，符合 保险合同中免责条款的约 定，所以不同意给付保险金。 意外保险的责任免除中有 一条：被保险人斗殴、醉酒， 服用、吸食或注射毒品。这 就是说醉酒不在保障范围 内。

5、但定期寿险和重大疾病 保险的免责中无此条标注。 还请仔细查看合同中的保 险责任和免责部分，才能更 好地界定。精品文档你我共享AAAAAA案件三：睡觉落枕案件回放：孙女士于3 3年前投保了一 份保额1000010000元的意外保 险，一直如期交费，所幸并 未发生任何意外事故。20042004 年6 6月，孙女士因为睡觉落 枕去医院就诊，医生诊断为“落枕，颈背肌筋膜炎，无 外伤”，由于不是很严重并 未入院治疗，只是看了门诊， 连同挂号费总共210210元。随 后，孙女士去保险公司提出 索赔申请，但是遭到保险公 精品文档你我共享AAAAAA司拒赔。孙女士对这样的决定不能 接受，认为根据该保险条款 第

6、1616条释义的约定：“意 外伤害是指以外来的，突发 的，非本意的，非疾病的客 观事件为直接且单独的原 因致使身体受到的伤害”。 据此解释，晚上睡觉落枕， 首先是外来因素造成的，突 发的，自己不愿意发生的损 害事故，而且这也并非是疾 病,至于诊断结果颈背肌筋 膜炎应当是由落枕引起的， 精品文档你我共享AAAAAA即使颈背肌筋膜炎是疾病， 也是先由落枕这个意外事 故引起的后果，所以理所当 然符合意外的定义，却为何 会遭到保险公司拒赔呢？ 拒赔理由：落枕就是一种疾病，根据被 保险人提供的病历材料，落 枕就是颈背肌筋膜炎，落枕 实际上是我们的中医称法， 也是我们的俗称，而颈背肌 筋膜炎是通常的西医称

7、法。 只是一般在很多人的传统 观念中，都不认为落枕是疾 精品文档你我共享AAAAAA病。其实落枕的诱因有很多， 睡觉姿势不对，来自于外力 的非正常压迫，受风受 寒都可能导致落枕。 再者，意外伤害理赔还有一 个重要依据，就是要判断造 成这种伤害的最直接和最 接近的原因是否是因为意 外引起的，例如，某人发身 车祸造成骨折，我们判断车 祸是一种外来的、突发的、 并非被保险人意愿的非疾 病因素，而且导致了骨折的 后果，构成了有必然联系的 精品文档你我共享AAAAAA因果关系，那么意外伤害理 赔的前提便成立了。而在该 案例中，并无法判断孙女士 的落枕存在这种有必然联 系的意外伤害因素，故无法 按照意外伤

8、害的约定进行 赔付。案件四：整形手术失败 案件回放：张小姐准备明年举行婚礼， 她打算在拍摄婚纱照之前， 做一个小小的面部整形手 术。但她又隐隐有些担心：万一手术发生意外怎么 办？精品文档你我共享AAAAAA张小姐想起不久前在报纸 上看到过一些保险产品的 广告，其中提到有对“意外 伤害整形手术”的保障功 能。这是不是意味着，有保 险产品能够对整形手术失 败的风险提供保障？是不 是该提前买一份意外伤害 保险呢？ 拒赔理由： 目前各人寿保险公司为了 防范风险，通常会在意外伤 害保险和意外医疗保险的 条款中，列出一条“除外责 任”，即因整容手术而导致 精品文档你我共享AAAAAA的伤害，保险公司不负责

9、赔 偿。以某公司女性保险产品为 例，其条款中是这样规定的：“若被保险人因遭受意外 伤害事故导致面部毁损，并 在意外伤害事故发生之日 起180180天内接受了面部整 形手术治疗，则本公司按保 险金额的20%20%合付意外面 部整形手术保险金。”由此可见，这其实是对发生 意外伤害在先、做整形手术 在后的情况提供赔偿的保 精品文档你我共享AAAAAA险。所以在整形过程中发生 意外伤害事故，则不在理赔 范围之内。案件五：幽会坠楼摔死 案件回放：20032003年1 1月，丽水云和一 名男子到情人家中幽会，突 然碰到女方丈夫回家，偷情 男子狗急跳墙，不料从三楼 跳下摔死。拒赔理由：该男子本来已经违反了婚

10、 姻法，偷情属于不道德行 为，即使属于意外伤害，保 精品文档你我共享AAAAAA险公司也有权拒赔。而且， 他当时可以不选择跳楼，跳 楼会死人这样的常识他应 该具备的。既然选择了跳楼 就是愿意承受跳的危险，他 的死是本意的。案件六：食物中毒 案件回放：王先生和几位同事在簋街 吃完小龙虾回家后，半夜浑 身酸疼，四肢乏力，不停呕 吐，被家人送往医院治疗， 检查结果确诊为食物中毒 引起的急性骨骼肌溶解症， 可能和进食小龙虾有关。 精品文档你我共享AAAAAA张先生想起自己在单位购 买了意外伤害保险，并附加 意外伤害门急症保险。后来 家人向保险公司提出索赔， 保险公司以此次食物中毒 因个人体质软弱引起的

11、，应 该属于疾病，不是意外事故， 拒绝理赔。 拒赔理由：一般情况下，保险公司对意 外的定义是较狭隘的，但若 是3 3人或3 3人以上集体发生 食物中毒症状者，可视为意 外事故，而单独个人的发生 则会被视为个案，意外险不 精品文档你我共享AAAAAA会理赔。案件七：攀岩不慎坠下身 亡案件回放：去年6 6月底，看到网上有人 发布组团到四川某地野外 露营攀岩探险的消息，陈某 便邀请同事王某一起参加， 并各自购买了一份短期旅 游意外险。最终，该团共召 集到1313名成员，不过，由 于安全装备不够，在进行攀 岩过程中，王某突然从半山 中摔落身亡。拒赔理由：精品文档你我共享AAAAAA事后王某的家人在陈某

12、的 带领下到保险公司报案索 赔时，保险公司理赔员却对 其做出了拒赔的决定。工作 人员告诉他，在他购买的意 外险免责条款中，攀岩造成的人身伤亡或财产损失也在其列。陈某这才发现，他和同事购 买的这份保险承保范围中， 攀岩、漂流、潜水、滑雪、 蹦极、冲浪等咼风险活动所 造成的人身伤亡或财产损 失被剔除在外。精品文档你我共享AAAAAA案件八：手术过程中意外 死亡案件回放：两年前，某工厂为单位所有 职工投保了团体意外伤害 保险，每人保险金额2 2万元， 保险期限为1 1年。3 3个月后， 该厂职工孙某患急性化脓性 梗阻性胆管炎。在医院进行 手术治疗的时候，孙某突然 出现心跳过速、呼吸骤停。 经医生采取

13、紧急措施使其复 苏后，孙某一直处于脑缺氧 状态，一个星期后死亡。医 疗事故鉴定委员会对这一 事故精品文档你我共享AAAAAA进行了鉴定，结论是属于医 疗意外死亡。拒赔理由：保险公司以孙某并非遭受 意外伤害、属于疾病死亡为 理由拒绝赔付。保险公司 认为，孙某施行手术是由于 疾病，并非是因为意外伤害， 而且做手术是经过孙某本 人同意的，也就是说在手术 之前孙某就已经知道手术 存在着风险。排除医生在手 术过程中存在过错的情况， 在手术过程中，孙某出现心 精品文档你我共享AAAAAA跳过速、呼吸骤停是医生和 孙某事先都没想到的，死亡 确实属于意外。虽然如此， 孙某死亡的原因并不是以 意外伤害为近因。也

14、就是说， 确实手术过程中有意外，但 并不是意外伤害。案件九：体检时突然死亡 案件回放：黄某于20052005年4 4月1111日向某保险公司投保“平安鸿 盛”终身寿险保险金额档 次1 1万元，同时预缴了首期 保险费11811181元。保险公司 开了 精品文档你我共享AAAAAA“人身险暂收收据” 给原告。由于黄某超龄，保险公司于20052005年4 4月2525日向他发出要求被保险人 进行体检的新契约通知书。 4 4月2626日，业务员带领被 保人黄某到医院体检。黄某 在体检开始之前疾病发作， 当时办理了住院。经诊断为(1)(1)肺部感染性休 克，(2)(2)风心病，(3)(3)心衰; 住院至4 4月2929日死亡。 拒赔理由：该案发生后，保险公司退给 精品文档你我共享AAAAAA原告保险费11811181元；同时 按照保险责任1 1年内疾病 身故支付10001000元；承担案 件受理费230230元，共计24112411 元。但黄某家属坚持要保险 公司按1 1万元的保额进行 赔偿，被保险公司拒绝。理 由是：被保险人虽然同意进 行体