神经外科的病情观察与护理2

1、 颅脑损伤患者的颅脑损伤患者的 病情观察与护理病情观察与护理 主要内容主要内容 颅脑损伤的定义与解剖颅脑损伤的定义与解剖 1 颅脑损伤的分类颅脑损伤的分类 2 颅脑损伤患者的病情观察颅脑损伤患者的病情观察 3 颅脑损伤患者的护理颅脑损伤患者的护理 4 颅脑损伤的分类（颅脑损伤的分类（部位部位） u 头皮损伤：头皮损伤：头皮血肿头皮血肿 头皮裂伤头皮裂伤 头皮撕脱伤头皮撕脱伤 线形骨折线形骨折 u 颅骨损伤：颅骨损伤：按骨折形态：按骨折形态： 按骨折部位：按骨折部位：颅盖骨骨折颅盖骨骨折 u脑损伤：脑损伤： 开放性脑损伤和闭合性脑损伤开放性脑损伤和闭合性脑损伤 原发性脑损伤和继发性脑损伤原发性脑

2、损伤和继发性脑损伤 颅前窝骨折颅前窝骨折 颅中窝骨折颅中窝骨折 颅后窝骨折颅后窝骨折 凹陷性骨折凹陷性骨折 颅底骨折颅底骨折 粉碎性骨折粉碎性骨折 意识观察意识观察 瞳孔观察瞳孔观察 生命体征的观察生命体征的观察 肌力观察肌力观察 颅内压监测颅内压监测 颅脑损伤患者的病情观察颅脑损伤患者的病情观察 颅脑损伤患者的病情观察颅脑损伤患者的病情观察 v意识的观察意识的观察 清楚清楚对时间、空间、人物的正确认知对时间、空间、人物的正确认知 模糊模糊对外界反应能力降低，迟钝、嗜睡、语言错乱、定向障对外界反应能力降低，迟钝、嗜睡、语言错乱、定向障 碍、躁动、谵妄和遗尿等表现碍、躁动、谵妄和遗尿等表现 浅昏

3、迷浅昏迷对语言已完全无反应，对痛觉尚敏感的意识障碍，痛刺对语言已完全无反应，对痛觉尚敏感的意识障碍，痛刺 激时，能用手作简单的防御动作或有回避动作，或仅能激时，能用手作简单的防御动作或有回避动作，或仅能 表现皱眉表现皱眉 昏迷昏迷痛觉反应已经很迟钝、随意动作已经完全丧失的意识障痛觉反应已经很迟钝、随意动作已经完全丧失的意识障 碍阶段，可有鼾声、尿潴留等表现，瞳孔对光反射与角碍阶段，可有鼾声、尿潴留等表现，瞳孔对光反射与角 膜反射尚存在膜反射尚存在 深昏迷深昏迷对痛刺激的反应完全丧失，双瞳散大，对光反应与角膜对痛刺激的反应完全丧失，双瞳散大，对光反应与角膜 反射均消失，可有生命体征紊乱反射均消失

4、，可有生命体征紊乱 颅脑损伤患者的病情观察颅脑损伤患者的病情观察 vGlasgow 昏迷评分法昏迷评分法 睁眼反应计分睁眼反应计分 言语反应计分言语反应计分 运动反应计分运动反应计分 自动睁眼自动睁眼 4 回答正确回答正确 5 遵嘱活动遵嘱活动 6 呼唤睁眼呼唤睁眼 3 回答错误回答错误 4 刺痛定位刺痛定位 5 刺痛睁眼刺痛睁眼 2 语无伦次语无伦次 3 躲避刺痛躲避刺痛 4 不能睁眼不能睁眼 1 只能发声只能发声 2 刺痛肢曲刺痛肢曲 3 不能发声不能发声 1 刺痛肢伸刺痛肢伸 2 不能活动不能活动 1 颅脑损伤患者的病情观察颅脑损伤患者的病情观察 vGlasgow 昏迷评分法（昏迷评分法

5、（4岁）岁） 睁眼反应计分睁眼反应计分 言语反应计分言语反应计分 运动反应计分运动反应计分 同上同上 5-微笑，声音定位，注视物体，互动微笑，声音定位，注视物体，互动 同上同上 4-哭闹，但可以安慰；不正确的互动哭闹，但可以安慰；不正确的互动 3-对安慰异常反应，呻吟对安慰异常反应，呻吟 2-无法安慰无法安慰 1-无语言反应无语言反应 颅脑损伤患者的病情观察颅脑损伤患者的病情观察 评分评分 等等 级级 描描 述述 5 恢复良好恢复良好 恢复正常生活，尽管有轻度缺陷恢复正常生活，尽管有轻度缺陷 4 轻度残疾轻度残疾 残疾但可独立生活；能在保护下工作残疾但可独立生活；能在保护下工作 3 重度残疾重

6、度残疾 清醒、残疾，日常生活需要照料清醒、残疾，日常生活需要照料 2 植物生存植物生存 仅有最小反应仅有最小反应 (如随着睡眠如随着睡眠/清醒周期，清醒周期， 眼睛能睁开）眼睛能睁开） 1 死亡死亡死亡死亡 格拉斯哥预后评分（格拉斯哥预后评分（GOS） 正正 常常 扩扩 大大 缩缩 小小 颅脑损伤患者的病情观察颅脑损伤患者的病情观察 瞳孔的观察瞳孔的观察 颅脑损伤患者的病情观察颅脑损伤患者的病情观察 瞳孔的观察瞳孔的观察 瞳孔瞳孔 缩小缩小/扩大扩大 生理性 生理性 病理性 病理性 药物性 药物性 颅脑损伤患者的病情观察颅脑损伤患者的病情观察 v瞳孔的观察瞳孔的观察 v动眼神经损伤与视神经损伤

7、的区别：动眼神经损伤与视神经损伤的区别： 相相 同同不不 同同 一侧视一侧视 神经损神经损 伤伤 瞳孔散瞳孔散 大固定大固定 传入部分中断，光线不能传入，传入部分中断，光线不能传入， 光照患侧眼时，两侧眼的瞳孔都光照患侧眼时，两侧眼的瞳孔都 无反应。但光照健侧眼时，两侧无反应。但光照健侧眼时，两侧 眼的瞳孔都缩小。眼的瞳孔都缩小。 一侧动一侧动 眼神经眼神经 损伤损伤 瞳孔散瞳孔散 大固定大固定 传出部分中断，冲动不能传出，传出部分中断，冲动不能传出， 无论照射哪一侧眼，患侧眼的瞳无论照射哪一侧眼，患侧眼的瞳 孔都无反应。孔都无反应。 双侧瞳孔极度缩小、深昏迷和双侧锥体双侧瞳孔极度缩小、深昏迷

8、和双侧锥体 束征阳性束征阳性 脑桥损伤脑桥损伤 双侧瞳孔大小形态多变，光反射消失，双侧瞳孔大小形态多变，光反射消失， 伴有眼球分离或异位伴有眼球分离或异位 中脑损伤中脑损伤 双侧瞳孔散大，光反射消失，眼球固定双侧瞳孔散大，光反射消失，眼球固定 伴有深昏迷，呼吸异常，体温下降伴有深昏迷，呼吸异常，体温下降 严重脑干损伤严重脑干损伤 或临终前表现或临终前表现 伤后逐渐出现进行性一侧瞳孔散大，伴伤后逐渐出现进行性一侧瞳孔散大，伴 意识障碍进行性加重，对侧肢体瘫痪意识障碍进行性加重，对侧肢体瘫痪 颞叶钩回疝颞叶钩回疝 瞳孔的观察（瞳孔的观察（部位部位） 颅脑损伤患者的病情观察颅脑损伤患者的病情观察 颅

9、内压增高颅内压增高血压升高，呼吸慢、脉搏慢血压升高，呼吸慢、脉搏慢 脑疝前驱表现脑疝前驱表现血压高，脉搏快速，呼吸浅快血压高，脉搏快速，呼吸浅快 脑疝早期脑疝早期血压高、脉搏、呼吸缓慢血压高、脉搏、呼吸缓慢 脑疝晚期脑疝晚期脉搏细速，呼吸不规则，血压进行性脉搏细速，呼吸不规则，血压进行性 下降下降 丘脑下部损伤丘脑下部损伤 或脑干损伤或脑干损伤 伤后即出现高热者伤后即出现高热者 后颅窝血肿后颅窝血肿脉搏缓慢，呼吸不规整，频繁呕吐和脉搏缓慢，呼吸不规整，频繁呕吐和 强迫体位强迫体位 枕骨大孔疝枕骨大孔疝突发呼吸变慢或停止突发呼吸变慢或停止 生命体征的监测生命体征的监测 颅脑损伤患者的病情观察颅脑

10、损伤患者的病情观察 v肌力观察肌力观察 0 级级完全瘫痪完全瘫痪 1 级级有肌肉收缩，但不能产生运动有肌肉收缩，但不能产生运动 2 级级能在床面平移，但不能抬离床面能在床面平移，但不能抬离床面 3 级级能抗地球吸引力，但不能抗阻力能抗地球吸引力，但不能抗阻力 4 级级能抗阻力但较正常差能抗阻力但较正常差 5 级级正常肌力正常肌力 单肢体活动障碍在排除骨折、脱单肢体活动障碍在排除骨折、脱 臼或软组织伤外臼或软组织伤外 对侧大脑皮质运动区损对侧大脑皮质运动区损 伤伤 伤后即出现一侧肢体偏瘫伤后即出现一侧肢体偏瘫对侧原发性脑损伤对侧原发性脑损伤 伤后一段时间才出现单侧肢体运伤后一段时间才出现单侧肢体

11、运 动障碍，且进行性加重动障碍，且进行性加重 小脑幕切迹疝使大脑脚受小脑幕切迹疝使大脑脚受 压，锥体束损伤或血肿直压，锥体束损伤或血肿直 接压迫运动中枢所致。接压迫运动中枢所致。 三偏：偏瘫、偏盲、偏身感觉障三偏：偏瘫、偏盲、偏身感觉障 碍碍 内囊损伤内囊损伤 交叉性瘫痪：同侧脑神经麻痹及交叉性瘫痪：同侧脑神经麻痹及 对侧偏瘫对侧偏瘫 脑干损伤特征脑干损伤特征 肌肌 力力 观观 察察 颅脑损伤患者的护理颅脑损伤患者的护理 引流管的护理引流管的护理 脑脊液漏的护理脑脊液漏的护理 人工气道的护理人工气道的护理 大小便失禁的护理大小便失禁的护理 症状护理：癫痫、烦躁、头痛、呕吐症状护理：癫痫、烦躁、

12、头痛、呕吐 并发症的预防与护理：肺部感染、压疮、足下垂、并发症的预防与护理：肺部感染、压疮、足下垂、 深静脉血栓形成深静脉血栓形成 引流管的护理引流管的护理 u 引流液颜色引流液颜色 u 引流量：引流量：一般每日在一般每日在400ml以下、不要超过以下、不要超过500ml u 固定高度固定高度 u 保持通畅保持通畅 u 无菌操作无菌操作 u 预防管道滑脱预防管道滑脱 颅脑损伤患者的护理颅脑损伤患者的护理 硬膜下引流硬膜下引流平卧位或头低脚高患侧卧位平卧位或头低脚高患侧卧位 硬膜外引流硬膜外引流 脓腔引流脓腔引流 引流瓶（袋）应至少低于血肿（脓）腔引流瓶（袋）应至少低于血肿（脓）腔15 30cm

13、 脑室引流脑室引流 引流管开口需高于侧脑室平面引流管开口需高于侧脑室平面1015cm 创腔引流创腔引流早期创腔引流瓶（袋）放置于头旁枕上或枕早期创腔引流瓶（袋）放置于头旁枕上或枕 边，高度与头部创腔保持一致，边，高度与头部创腔保持一致，48小时后可小时后可 放低放低 腰蛛网膜下腰蛛网膜下 腔引流腔引流 引流瓶高度高出脑室水平引流瓶高度高出脑室水平1015cm，可留置，可留置 715天天 引引 流流 管管 的的 护护 理理 颅脑损伤患者的护理颅脑损伤患者的护理 脑脊液漏的护理脑脊液漏的护理 体位体位 抬高床头抬高床头1530，耳漏者应平卧位或患侧卧位，耳漏者应平卧位或患侧卧位 无菌无菌 操作操作

14、 垫无菌巾，先用无菌生理盐水棉球擦洗，再用垫无菌巾，先用无菌生理盐水棉球擦洗，再用75%酒酒 精棉球消毒，预防颅内感染精棉球消毒，预防颅内感染 人工气道的护理人工气道的护理 颅脑损伤患者的护理颅脑损伤患者的护理 保持呼吸保持呼吸 道通畅道通畅 吸吸 氧氧 按需吸痰 按需吸痰 肺部物理治疗 肺部物理治疗 气道湿化气道湿化 123 4 大便失禁的护理大便失禁的护理 1、王珏、王珏 充气的橡皮气囊填塞松弛的肛门可有效地控充气的橡皮气囊填塞松弛的肛门可有效地控 制大便自肛门外溢，以保持局部皮肤干燥。制大便自肛门外溢，以保持局部皮肤干燥。 2、李爱霞、李爱霞 肛管插管负压吸引护理后无一例压疮发生。肛管插

15、管负压吸引护理后无一例压疮发生。 3、韦柳青，覃刚等、韦柳青，覃刚等 带气囊气管导管倒接体外引流袋后带气囊气管导管倒接体外引流袋后 接负压器持续低负压吸引法。接负压器持续低负压吸引法。 颅脑损伤患者的护理颅脑损伤患者的护理 大便失禁的护理大便失禁的护理 4、高岩华等、高岩华等 对对13例大便失禁患者一次性鼻腔气管插管例大便失禁患者一次性鼻腔气管插管 导管的方法。导管的方法。 5、赵玉玲等、赵玉玲等 采用了采用了“三角布兜三角布兜”的方法。的方法。 6、我院现在采用的方法有：一次性造口袋外贴于、我院现在采用的方法有：一次性造口袋外贴于 肛周肛周 收集大便；导尿管外接引流袋或负压引流瓶护理收集大便

16、；导尿管外接引流袋或负压引流瓶护理 大便失禁的患者。大便失禁的患者。 颅脑损伤患者的护理颅脑损伤患者的护理 颅脑损伤患者的护理颅脑损伤患者的护理 症状护理症状护理 癫癫 痫痫 烦烦 躁躁 头头 痛痛 呕呕 吐吐 癫癫 痫痫 健康健康 宣教宣教 防坠床防坠床 碰伤碰伤 防骨折防骨折 脱位脱位 防舌防舌 咬伤咬伤 呼吸道呼吸道 通畅通畅 药物药物 颅脑损伤患者的护理 烦烦 躁躁 关注病情关注病情 谨慎镇静谨慎镇静 勿强制约束 勿强制约束 防意外伤害 防意外伤害 注射安全注射安全 防管道滑脱 防管道滑脱 1234567 颅脑损伤患者的护理颅脑损伤患者的护理 分析原因分析原因 肺部感染肺部感染 压压

17、疮疮 深深 静静 脉脉 血血 栓栓 足足 下下 垂垂 颅脑损伤患者的护理颅脑损伤患者的护理 并发症的预防并发症的预防 参考文献 1周良辅现代神经外科学M上海：复旦大学出版社， 2001：18 2吴在德， 吴肇汉外科学北京：人民卫生出版社， 2010：252 3赵 英， 马红珍腰大池持续外引流治疗蛛网膜下腔出血临床分析J 中国医药卫 生，2011，6 4卞惠玲重症患者大便失禁的护理研究及进展J齐鲁护理杂志，2009，15（1） ：47-48 5 王珏自制气囊肛管在大便失禁病人护理中的应用J山西护理杂志，1999， 13(1)：44 6 李爱霞大便失禁的护理方法J中国实用护理杂志，2005，21(

18、15)：54 7 韦柳青，覃刚，覃芳红，等带气囊气管导管与肛管行负压引流在大便失禁患者 中应用对照研究J广西中医学院学报，2005，8(3)：152153 8高岩华，顾彩萍，倪志红一次性鼻腔气管插管导管在大便失禁患者护理中的应用 J护理学杂志，2006，21(12)：73 9蔡丹薇，谢惠香，袁玲一次性气管插管在昏迷伴大便失禁患者中的应用J护理 学报，2006，13(6)：21 10张虹霞，苏丽荣介绍一种处理便失禁的新方法J华北煤炭医学院学报，2006， 8(4)：527 参考文献 11赵玉玲，董慧芬对大便失禁患者巧用“三角布兜”防被服污染J现代护理， 2006，12(2)：151 12丁淑贞，白雅君临床神经外科护理细节M北京：人民卫生出版社， 2008 13田良芬.颅底骨折合并脑脊液漏的临床护理体会J.现代护理， 2007，15（10）： 101 14张丽，谢莉，覃仕英经蝶入路显微手术切除垂体瘤术后窒息的原因分析及护 理对策J.护理学杂志，2006 ，21 （18 ）：29-30 15岳荔屹，潘震脑膜瘤患者手