临床医技科室质量与安全指标体系

1、.临床医技科室质量与安全指标体系序号质量与安全管理指标目标值执行部门数据来源1出院例数同比上升各临床科室医务科2住院手术例数同比上升手术科室医务科3出院患者平均住院日 12天各临床科室医务科4床位使用率 85-93%各临床科室医务科5择期手术平均住院日7天手术科室医务科6出院者人均费用 同比下降或合理各临床科室医务科7危急值制度落实率 100%各临床科室临床科室8知情同意书签署率 100%各临床科室临床科室9手术安全核查率 100%手术科室临床科室10不良事件报告例数 每百张床位 20各临床科室临床科室件(每年 )11住院患者死亡例数 同比下降各临床科室医务科12住院患者术后死亡例数 0各临床

2、科室医务科13住院患者危重死亡例数 同比下降各临床科室医务科14住院患者自动出院例数 同比下降各临床科室医务科15恶性肿瘤术前诊断与术后病理诊断不同比下降手术科室临床科室符合例数 16非计划再手术例数 0手术科室临床科室17住院患者 2周内重返例数 同比下降各临床科室医务科18住院患者 1月内重返例数 同比下降各临床科室医务科19住院超 30 天患者例数 同比下降各临床科室医务科20患者病情评估率 100%各临床科室临床科室质控频次每季每季每月每月每月每月个例分析个例分析个例分析个例分析个例分析个例分析个例分析个例分析个例分析个例分析个例分析个例分析个例分析个例分析.专业资料 .21医疗核心制

3、度落实率 100%各临床科室临床科室个例分析22主要病种出院患者随访率 80%各临床科室临床科室每季23住院患者危重比 10%各临床科室临床科室每季24三四级手术率 20%手术科室临床科室每季25住院并发症发生率同比下降各临床科室临床科室每季26住院重点疾病总例数同比上升各临床科室医务科每季27住院重点手术总例数同比上升各临床科室医务科每季28临床路径入组率 50%手术科室临床科室每季29临床路径完成率 70%各临床科室临床科室每季30临床路径患者平均住院日同比下降或合理各临床科室临床科室每季31临床路径患者平均住院费用,其中药费同比下降或合理各临床科室临床科室每季32单病种过程质量管理指标符

4、合率100%各临床科室临床科室每季33单病种过程质量管理患者平均住院日同比下降或合理各临床科室临床科室每季34单病种过程质量管理患者平均住院费同比下降或合理各临床科室临床科室每季用35单病种过程质量管理的病种上报率100%各临床科室医务科每季36药品收入占医疗收入比例 45%各临床科室财务科每月药剂科37住院患者抗菌药物使用强度 40 DODS各临床科室药剂科每月38门诊患者抗菌药物使用率 20%各临床科室药剂科每月39住院患者抗菌药物使用率 60%各临床科室药剂科每月40I 类切口手术患者预防使用抗菌药物 30%手术科室药剂科每月比例 41I 类切口抗菌药物使用合理率 90%手术科室药剂科每

5、月42I 类切口术前 0.5-2h 抗菌药物使用正 90%手术科室药剂科每月确率 43I 类切口术后 24小时停药率 90%手术科室药剂科每月44基本药物使用比例 （按金额 ） 17%各临床科室药剂科每月.专业资料 .45住院患者治疗用抗菌药物标本送检率 30%各临床科室药剂科每月46清洁手术切口甲级愈合率95%手术科室医务科每月47成分输血比例 85%各临床科室临床科室每月48输血适应症合格率 100%各临床科室临床科室每月49输血不良反应上报率 100%各临床科室临床科室个例分析自体输血率 35%各临床科室临床科室每月50急救设备完好率100%各临床科室临床科室每月51甲级病案率 90%各

6、临床科室病案科每月52三基三严培训考核合格率100%各临床科室临床科室每月53门诊处方合格率 95%各临床科室临床药学室每月药剂科54门诊病历合格率 90各临床科室门诊部每月55门诊医师按时出诊率100%各临床科室门诊部每月56预约诊疗预约率 10各临床科室门诊部每月57预约诊疗应约率 5 各临床科室门诊部每月58基础护理合格率90%各临床科室护理部每月59危重患者护理合格率90%各临床科室护理部每月60一级患者护理合格率90%各临床科室护理部每月61急救物品完好率100%各临床科室护理部每月62护理文书书写合格率 95%各临床科室护理部每月63护理服务满意度 95%各临床科室护理部每季64护

7、理技术操作合格率90%各临床科室护理部每季65压疮报告率100%各临床科室护理部每月66医院感染发生率 8%院感科每月全部科室67医院感染漏报率 20%院感科每月.专业资料 .68医务人员手卫生依从性 95%院感科每月69多耐药感染发现率同比下降微生物室院感科每月70多耐药感染检出率同比下降微生物室院感科每月71I 类手术切口感染率 1.5%手术科室院感科每季72手术风险分级 （0，1，2， 3）同比下降两腺院感科每季（ NNIS ）手术部位感染率胃肠73新生儿患者医院感染发生率同比下降新生儿科院感科每季74重症监护室与呼吸机相关肺炎发生率同比下降ICU院感科每季75重症监护室留置导尿管相关泌

8、尿系感同比下降ICU院感科每季染发生率76重症监护室中心静脉导管相关的血液同比下降ICU院感科每季感染发生率77与血液透析相关血液感染发生率同比下降血液净化血液净化每月治疗性应用抗菌药物前 病原送检率30%各临床科室医务科每月78限制级抗菌药物标本送检率 50%各临床科室院感科每月79特殊使用级抗菌药物标本送检率80%各临床科室院感科每月80院内感染病例标本送检率 80%各临床科室院感科每月术前 30 分2 小时给药率90%手术科室医务科每月清洁手术预防用抗菌药物率30%手术科室医务科每月81医疗（普通）设备完好率 95%临床医技科室设备科每月82设备校验率100%临床医技科室设备科每月83传

9、染病报告率100%临床科室公共卫生科每月84传染病报告及时率100%临床科室公共卫生科每月85住院患者满意度 95%临床医技科室客服中心每季86门诊患者满意度 95门诊医技科室客服中心每季87出院患者满意度 95临床科室客服中心每月88职工满意度 95%部分临床医技客服中心每季科室.专业资料 .89 节能降耗患者人均支出较临床科室总务科每季去年下降职能科室考核指标体系序指标名称号1 甲级病案率2 病案首页主要诊断填写正确率3 住院病历 2日、 7日归档率4 电消耗同比下降比率5 水消耗同比下降比率6 汽费消耗下降7 科室员工对本科室计划的主要目标知晓率8 医院宗旨 、愿景、目标、功能、任务的员

10、工知晓率9 对员工医院价值取向的培训和教育的知晓率10 完成政府指令性任务比例11 院级指令性任务落实率12 多种渠道和方式公开 “三重一大 ”信息 ，职工知晓率13 传染病报告率14 传染病报告及时率15 医务人员传染病处置流程知晓率16 医务人员传染病防治知识与技能考核合格率17 目录外药品费用占总药费的比例全院目标科室目标管控科室 90% 90%病案科100%100%病案科 90% 90%病案科同比下降同比下降总务科同比下降同比下降总务科同比下降同比下降总务科0.80.8院办0.80.8院办0.80.8党办100%100%院办100%100%院办 80% 80%院办100%100%公共卫

11、生科100%100%公共卫生科100%100%公共卫生科 95% 95% 公共卫生科3%3%医保科.专业资料 .18目录内诊疗项目使用率 90% 90%医保科19检查检验费用占总医疗费的比例45%45%医保科20药费占总住院费用的比例 45% 45%医保科21专职技术人员每年专业技术培训时间 20学时 20学时信息中心22医疗 （普通）设备完好率 95% 95%设备科23设备校验率100%100%设备科24各部门和全体员工熟悉本部门、本岗位相关的规章制度 90%和岗位职责知晓率 90%人事科25相关管理人员接受有关法律法规和部门规章，管理知识 80%与技能培训 ，人数 80% 80%人事科相关

12、管理人员接受有关法律法规和部门规章，管理知识26与技能培训 ，培训时数每人每年 12个学时27 护理人员占卫技人员总人数比重28 全院工程技术人员占全院技术人员总数比例29 卫技人员 ：开放床位数30 卫技人员占全院总人数比重全体员工熟悉本部门及本岗位相关规章制度和岗位职责31知晓率32 继续医学教育达标率33 重点专科学科带头人学术成果中临床类占有率34 科研项目医院配套经费到位率35 危重患者护理合格率36 一级护理患者护理合格率37 急救物品完好率 12个学时 12个学时人事科 50% 50%人事科 1% 1%人事科 1.15:1 1.15:1人事科 70% 70%人事科 90% 1.1

13、5:1人事科 90% 90%科教科 50% 50%科教科 80% 80%科教科90%90%护理部90%90%护理部100%100%护理部.专业资料 .38 护理文书书写合格率39 压疮报告率40 基础护理合格率41 护理技术操作合格率42 护理服务满意度43 院内感染发病率44 医院感染漏报率45 医院感染现患调查实查率46 医院感染现患率47 I 类手术切口感染率48 清洁手术抗菌药物预防使用率49 清洁手术抗菌药物品种选择合理率50 清洁手术预防使用抗菌药物用药时机合理率51 清洁手术预防用抗菌药物使用疗程合理率52 治疗性应用抗菌药物标本送检率53 限制使用级抗菌药物标本送检率54 特殊

14、使用级抗菌药物标本送检率55 门诊处方合格率56 门诊病历合格率57 门诊医师按时出诊率90%90%护理部100%100%护理部90%90%护理部90%90%护理部 95% 95%护理部 10% 10% 感染管理科 10% 10% 感染管理科 96% 96% 感染管理科8%8%感染管理科 1.5% 1.5% 感染管理科 30% 30%医务科感染管理科 90% 90%医务科感染管理科 90% 90%医务科感染管理科 91% 91%医务科感染管理科 30% 30%医务科感染管理科 50% 50%医务科感染管理科 80% 80%医务科感染管理科 95% 95%门诊部 90 90%门诊部100%100%门诊部.专业资料 .58 人员掌握灭火器材使用正确率59 监控设备设施完好率60 出院患者平均住院日 61 择期手术平均住院日62 危急值制度落实率 63 知情同意书签署率 64 手术安全核查率 65 住院患者术后死亡例数 66 非计划再手术例数 67 患者病情评估率 68 医疗核心制度落实率 69 住院患者危重比70 三四级