危重患儿临床护理评估

1、危重患儿的临床护理评估 2015.5.25 马晓伟 概述 20世纪80年代中期，国内建立了第一批儿科重症 监护病房，以后各大中城市尤其是综合性儿童医 院均成立了不同规模的PICU和NICU，由于重症监 护病房的建立大大的降低了危重患儿的病死率， 促进了儿科医学的发展。危重患儿临床护理水平 的高低不仅仅体现了护理人员自身的水平，还是 一个医院综合实力的体现。 概述 临床护理评估是一门研究搜集护理对象的主客观 资料，以确定其健康状况及护理需要的基本理论、 基本知识、基本技能和培养临床思维能力的临床 科学。因此要想提高危重患儿临床护理水平，提 高儿童的生命质量，需要从事危重症护理的工作 人员掌握护理

2、评估的技巧。 危重患儿临床护理评估目标 危重患儿临床护理评估目标是通过为危重症患儿 提供个性化整体护理，帮助危重症病儿及其患儿 的家长达到最好的适应状态，以便使危重病儿适 应他们生理上技能不良和因疾病而造成的心理压 力。当病人的状况不可避免的趋向恶化时，能够 减轻其痛苦并给患儿家长以心理支持。 危重患儿临床护理评估的原则 （一）以病人为中心的原则 （二）以护理质量为第一的原则 （三）以预防为主的原则，主要是确保病人的安 全 （四）以证据为依据的原则 （五） 各项评价指标标准化的原则 （六）全面质量管理的原则 危重病儿临床护理评估 包括以下几点： （一）症状评估 （二）身体评估 （三）实验室各项

3、检查指标的评估 包括心电图、放射、超声、生化等检验。 （四）资料的整理与分析 （五）护理病历的书写 危重病儿临床护理评估 护士及时了解危重症患儿诊疗信息，了解其日常 的检验指标，是高质量的做好危重病人护理基本 的保证，通过量化指标客观反应护士在实施危重 病人护理时的质量。 危重病儿临床护理评估思路 （一）危重患儿的识别 由于小儿起病急、变化快、病死率高，患儿 常无明确的主诉，需要与家长沟通得到有用的信 息，通过仔细的观察、检查发现主要症状和阳性 体征。要求护理人员以最短的时间内能正确区别 一般病人、急诊和危重症。依靠物理检查迅速的 对病情做出初步的评估，在不耽误对危重患儿抢 救的前提下，对患儿

4、进行进一步的检查评估。 危重病儿临床护理评估思路 常见的危重症检查时应注意五个重点： 1.呼吸心跳骤停 当发现呼吸心跳骤停的患儿应立即进行心肺 复苏。 2.呼吸状况 呼吸情况重点注意有无气道梗阻，严重的呼 吸窘迫及中枢性紫绀。气道梗阻时常有异物吸入 时，可有刺激性咳嗽，呼吸不通畅甚至于窒息。 听诊可以发现局部通气减少，严重呼吸窘迫时患 儿呼吸费力，动用辅助呼吸肌，此时呼吸增快易 疲劳，甚至于影响进食。 当发现舌及口腔内黏膜 呈青紫色的时候是中心性紫绀的典型表现，有以 上表现时应及时处理气道及吸氧。 危重病儿临床护理评估思路 肺炎是呼吸系统最常见的疾病，可有呼吸增 快。可根据以下情况来判定呼吸增

5、快：小于2个月 的儿童，呼吸大于等于60次/分，212个月的儿 童呼吸次数大于等于50次/分，15岁儿童呼吸次 数大于等于40次/分都说明呼吸增快。同时有鼻煽、 胸凹陷、固定的湿罗音是肺炎的一些表现。 危重病儿临床护理评估思路 3循环状况 当发现患者手足凉、皮肤发花、脉细快，毛 细血管充盈时间大于3秒，当把皮肤捏起展开时， 如果充盈展开的时间大于3秒钟，就说明毛细血管 充盈时间延长，是休克的表现，感染性休克较常 见，此时应迅速的进行液体复苏及合理使用抗生 素。 危重病儿临床护理评估思路 4.昏迷和惊厥 意识清醒程度可根据AVPU分级来迅速评估： A、患儿清醒，比较机灵。 V、患者嗜睡，对声音刺

6、激有反应。 P、患者对疼痛刺激有反应。 U、患者处于昏迷、无意识状态，对疼痛刺激也没 有反应，出现昏迷惊厥的患儿，应紧急进行救治。 危重病儿临床护理评估思路 5.重度脱水 如果患者嗜睡眼窝凹陷，皮肤弹性差，此时说 明有休克的表现，最常见于腹泻患儿，需迅速补 液治疗。如何鉴定皮肤弹性差？捏起脐旁的皮肤， 松手后恢复原状大于2秒钟说明皮肤弹性差。 危重病儿临床护理评估思路 （二）危重患儿身体评估要注意儿童的生理正常 值与年龄的关系 1体温 应注意体温升降的方式、发热的程度，发热的类 型及发热伴随的症状，感染创伤手术后病儿的体 温多有升高，当休克或者极度衰竭的病儿体温常 有下降，体温过高大于41 ，

7、或者过低35 以下都提示病情严重。 危重病儿临床护理评估思路 2.脉搏和心率 正常新生儿每分钟心率是120次，婴幼儿每分钟 100次，儿童每分钟8090次， 12岁以上的儿童 每分钟可以到7080次， 脉搏与心律的变化反应 心血管功能，监测心率可以及时发现心跳过速或 过缓、早搏和心跳骤停与心律失常，发生异常情 况需立即采取急救措施 危重病儿临床护理评估思路 3.呼吸 正常新生儿呼吸次数每分钟达到40次，婴幼儿每 分钟30次，儿童的呼吸每分钟20次。观察呼吸频 率节律深浅度，呼吸音调、气味及皮肤指端发绀 的情况。当发现点头呼吸或者是潮式呼吸，呼吸 不规则时都是病情危重的表现。 危重病儿临床护理评

8、估思路 4.血压 正常新生儿血压和12岁以上儿童的血压是不一样 的，正常新生儿的血压可以是 80/50mmHg ，婴幼 儿可以是100/60 mmHg ，儿童可以是110/70 mmHg ，12岁以上的儿童可以是120/70 mmHg 。当 舒张压持续高于正常范围以上或收缩压持续低于 正常范围以下，或血压时高时低为异常现象。 危重病儿临床护理评估思路 5.意识状态 凡能影响大脑功能活动的疾病，皆能引起意识状 态的改变，如兴奋、恐惧不安、焦虑、抑郁及不 同程度的意识障碍等，意识障碍根据其程度可以 分：嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷。当患者处于 嗜睡状态时，能被唤醒醒后能配合检查，为 嗜 睡 。 当患

9、者处于昏睡状态的时候，强刺激可以 唤醒但是醒后不能够配合检查，为 昏睡 。当患 者处于浅昏迷时，有生理性反射存在，生命体征 平稳。深度昏迷的时候生理反射基本消失，生命 体征不平稳 危重病儿临床护理评估思路 几种特殊类型的意识障碍：（1）去皮质综合症， 主要是大脑皮质损害，特点是对外界刺激无反应， 无意识睁闭眼，眼球活动。姿势上肢屈曲，下肢 伸直，存在睡眠觉醒周期。（2）无动性缄默症也 叫睁眼昏迷，损害的部位是脑干上部网状激活系 统，他的特点是注视周围人，貌似觉醒状态，存 在睡眠和觉醒的周期。 危重病儿临床护理评估思路 6.神经反射 小儿神经系统发育不成熟，神经反射具有相应的 特点： （1）终身

10、存在的反射，包括浅反射和腱反射，浅 反射出生时即存在，终生不消失的反射，如角膜 反射、瞳孔反射、结膜反射和吞咽反射，这些反 射减弱或者消失，提示神经系统有病理改变。腱 反射，从新生儿期可以引出肱二头肌、肱三头肌 腱反射、膝腱反射和跟腱反射等，这些反射减弱 或者消失提示神经肌肉，神经肌肉结合处或者小 脑有疾病。 危重病儿临床护理评估思路 （2）小儿时期暂时性的反射，出生时存在以后逐 渐消失的反射，比如迈步反射消失的年龄是2个月， 握持反射34个月消失，拥抱反射36个月消失， 觅食、吸吮反射47个月消失。 （3）出生时不存在以后逐渐出现并终身存在的反 射 比如降落伞反射910个月的时间才出现，平

11、衡反射在1012个月的时候可以出现，腹壁反射 是1岁以后引出，提睾反射出生46个月后才明显。 危重病儿临床护理评估思路 （4）病理反射 巴彬斯基征，2岁以下小儿巴彬斯基征阳性可考虑 为生理现象，还有戈登氏征、霍夫曼氏征等。 （5）脑膜刺激征 脑膜刺激征包括颈项强直、克匿格征、布鲁津斯 基征等。因小儿屈肌紧张，就是张力紧张，故生 后34个月阳性没有病理意义，又因婴儿颅缝和 囟门可以缓解颅内压，所以脑膜刺激征可能不明 显或者出现较晚。 危重病儿临床护理评估思路 （三）危重患儿症状评估时要抓住该病的专业特 点 1.关于嗜睡、昏迷或惊厥患儿的鉴别 有相同症状但不同疾病有着不同的特点，比如脑 膜炎、发热

12、性惊厥、低血糖、休克、急性肾小球 肾炎合并脑病，糖尿病酮症酸中毒，新生儿溶血 症核黄疸，新生儿破伤风、新生儿败血症。这几 种疾病都可能会发现嗜睡、昏迷、惊厥患儿的表 现。但是不同的疾病有不同的特点，例如脑膜炎 极容易激惹颈项强直或者囟门凸起，皮肤有淤斑， 特别是脑膜炎球菌性脑膜炎时可以有皮肤的淤斑。 危重病儿临床护理评估思路 发热性惊厥发热前有短暂的惊厥发作，与发热有 关，年龄常在6个月5岁的孩子，血涂片可以是 正常的。低血糖表现的昏迷可以有血糖低、葡萄 糖治疗有效的特殊表现。休克患者出现的惊厥或 者是昏迷嗜睡，并伴有休克的特征，四肢觉冷、 血压降低，皮肤有淤斑，有重度脱水的体征。如 果是一个

13、急性肾小球肾炎合并脑病的患者，如果 发现嗜睡和昏迷的同时有血压升高、外周或面部 水肿尿中带血，尿少或者是无尿。 危重病儿临床护理评估思路 当糖尿病酮症酸中毒的这样的患者发生昏迷或嗜 睡的情况下多有高血糖、烦渴和多尿史，有酸中 毒就是深而大的呼吸。当新生儿溶血症核黄疸表 现的抽搐和嗜睡的情况，有它的特点，生后24小 时内发生病理性黄疸，患者有血清、胆红素增高， 当新生儿破伤风发生抽搐的时候，有其独特的表 现，一般发生在生后314天内，易激惹，母乳喂 养困难，有牙关紧闭，足弓反张，哭笑面容、惊 厥，当新生儿败血症引起的抽搐和昏睡的时候同 时伴有发热或者低体温有休克的表现，无明显原 因的急重症。 危

14、重病儿临床护理评估思路 2.对呼吸困难患儿的鉴别 呼吸频率改变及呼吸肌活动增强，出现鼻翼煽动 及三凹征，当上呼吸道梗阻可以表现为吸气性呼 吸困难。当有下呼吸道梗阻的表现时，可以为呼 气性呼吸困难，如果是大面积肺内病变的时候， 则表现为混合型呼吸困难。 如果中枢性呼吸衰竭可以出现呼吸节律的紊乱， 如潮式呼吸、叹息样呼吸、抽泣样及下颌呼吸， 甚至出现呼吸暂停。 危重病儿临床护理评估思路 重度肺炎、重度贫血、心衰、先心病、异物、胸 腔积液或脓胸、气胸的情况下也有呼吸困难，但 是这种呼吸困难的症状出现的同时又有它特殊的 表现。比如重度肺炎可以有咳嗽伴呼吸增快，下 胸壁凹陷，发热，听诊有粗湿罗音，有鼻煽

15、，有 呻吟和点头样呼吸。当重度贫血的呼吸困难可伴 有严重的面色苍白、血红蛋白小于6克/分升。当 心衰的病人表现呼吸困难的时候常伴有颈静脉压 升高，心脏有杂音，肺底有湿罗音，肝脏肿大可 以触及。 危重病儿临床护理评估思路 如果是一个先心病表现的呼吸困难，常有紫绀及 母乳喂养困难，肝脏的肿大、心音的杂音，如果 是异物引起的呼吸困难是突发性的，突发窒息时 有突发喉喘鸣或者是呼吸困难，局部喘鸣或者是 呼吸音降低。如果是胸腔积液或者是脓胸引起的 呼吸困难，叩诊有湿样浊音，进气量不足，如果 是气胸引起的呼吸困难可以是突然发作，叩诊一 侧胸部有过轻音，纵隔移位。 危重病儿临床护理评估思路 3.对脱水的鉴别 重度脱水的患者，有嗜睡或者昏迷，眼窝凹陷、 皮肤捏起后恢复原状缓慢，2秒以上。不能喝水或 者喝水困难。轻度脱水的患者可以表现为烦燥、 易激惹，烦渴或者喝水很急，眼窝凹陷、皮肤捏 起后恢复原状缓慢。 危重病儿临床护理评估思路 4.对喘鸣的鉴别 哮喘、毛细支气管炎、吸入异物、重症肺炎都可 以也喘鸣。但是各自又有各自的特殊的表现，比 如哮喘的患者喘鸣反复发作，其中有一些与咳嗽 和感冒有关，胸部充气过度，呼气时间延长，通 气量减少，严重时可以发生呼吸道阻塞，对支气 管舒张剂治疗反应良好。如果是个毛细支气管炎 引起的喘鸣可以常发生在2岁以内的患儿，出现喘 鸣是首次发作，肺部充