年度质量与安全监测指标分析报告

1、XX医学院附属医院2013年度质量与安全主要监测指标分析报告根据三级综合医院评审标准和实施细则（20M版）和三好一满意的目标要求，我院于2012年底制定并下发了了我院2013年监测指标体系。监测指标体系包括105项。2013年我院从监测指标105项中重点检测了 30项指标，通过一年的运行监测均达到了年初制定的目标值，具体总结分析 如下。一、重要指标的监测结果及分析1.平均住院R2013年度平均住院日为10.2天。其中，第一季度、第二季度、第三季度和第四季度分别是9.6天、9.9天.W.0天、W.5天。各季度平均住院R呈递增趋势。从第一季度到第四季度提高了 0.9天。原因：医保病人期望痊愈后出院

2、；门诊未确诊，入院后确诊时间长;夏秋季节外出人员增多，导致车祸、工伤、纠纷等期望得到高额补偿而长期住院的患者人数增多。2013年冬季雾霾天气增多，空气环境质量下降, 加之温度降低，心血管和呼吸系统疾病等住院患者增多。建议：住院诊疗期间，实施多阶段病情评估制，落实三级医师负责制,确保诊疗的及时性；完善规范化诊疗制度并严格执行；规范诊疗行为，积极开展临床路径诊疗模式。平均住院日（G2天）月份123456789101112平均住院日189991911111（天）0.5.6.7.7.90.1.60.10.20.00.20.72.药品收入占医疗总收入比例2013年度药品收入占医疗总收入比例平均为41.8

3、1%,符合低于W45%的指标要求。其中，第一季度、第二季度、第三季度、第四季度药品收入占医疗总收入比例平均分别为43.24%、41.02% 41.71%、41.51%| 均符合低T-45%的指标要求。2013年度月均药占比(45%)月份123456月均药占比444444(%)3.564.570.490.600.521.89月份789101112月均药占比444444(%)0.911.692.981380.402.78院费用均是第四季度最高，分别是29.165天、101488.6元；其次是第二季度，分别是：1206：1天、27901,05元；第三季度最低，是天，23389.41单病种平均住院日统

4、计（天）00000000064208642 1九1 1-A #/a第一孝度 II第二季度第三奉度第四孝度单病种住院费用统计（元）a第一季度第二孝度第三季度第四孝度住院单病种管理病种名称第一季度第二季度第二季度第四季度病种人数平均住院日住院费用人数平均住院日住院费用人数平均住院日住院费用人数平均住院日住院费用急性心肌梗死318.2931787.22388,7136354.68457.4728428.83607.8329348.14急性心力衰竭1218.6211495.131379,1116803.62719,51210964580108427525.07社区获得性肺炎7012.49823.685

5、713.758596.453211.447597.244211.939018.63脑梗死STK17613.8515359.5522314,419344,7224312.6914163.19225125311850.05镀关节置换术3713.8141961.263716.814224&152014.438466.42218.0542790.49冠状动脉旁路移植术12379478.73418.2587604.3421964880371156679388.16圉术期预防感染4226.717835.633867,068982.163917,289040,853857.848900.59社区获御性肺炎儿

6、童2288.613312.06197843274.261748,793442,21305&33087.52总计195.220101096.4223990.1871233811908086953379920847858115.212032.7平均111.925131312.0279111.23312910148835.7511251.664.875612501.0522.253225894140165.64. 重点疾病指标统计 第三季度重点疾病平均住院H为10.78天，重点疾病平均住院费用为13299.6元。前三个季度，重点疾病平均住院日和平均住院费用均是第三季度最高，其次是第一季度，第二季度最

7、低。2013年度重点疾病指标统计指标第_季度第二季度第三季度第四季度总例数1306164715302000死亡例数1291813死亡比例0.920.551.180.65%15日再住院例数-3030日再住院例数-205平均住院日10.49.7310.7810.62平均住院费用12912691329134039.27.619.67.182013年度重点疾病总例数统计10总例数2013年度重点疾病死亡例数统计死亡例数2013年度重点疾病平均住院日统讣（天）1110.59.5第一季度第二季度第三季度 第四季度平均住院日Q2013年度重点疾病平均住院费用统计(元)平均住院费用2013年度重点疾病死亡比例

8、统计(%)死亡比例5. 重点手术指标统计 2013年度重点手术平均住院日每季度为17.02天，重点手术平均住院费用每季度为35896.53元。每季度手术总例数平均为2108例，每季度平均死亡2.5例。每季度术后非计划再次手术例数 平均为19.25例。2013年三季度重点手术指标统计度指标第一第二第二第四季度季度季度季度季2013年度重点手术平均住院日统计（夭）重点手术平均住院日重点手术平均住院日15,4116.7617.5117.10重点手术平均住院费30463505346443429.用0.661.3143186手术总例数917100512261283死亡例数0316死亡比例0.00%030

9、%0.08%0.47%术后非计划再次手术例数073832729 網平均住院熒用第一率度第二季度第三季度第四季度2013年度重点手术平均住院费用统计（元）450004D0003500030000250002000015000100005000 01400 -2013年度重点手术总例数统计0-/严，严/厂/4005226283h7/LJ1 16004002001200 1000 800第一季度第二季度第三率度第四季度手术总例数2013年度重点手术术后非计划冉次手术例数统计术后菲计划再次手术例数6. 抗生素合理应用类指标.2013年度I接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率.I类切口手术患者预

10、防使用抗菌药物比例、抗菌 药物使用强度、住院患者抗菌药物使用率、门诊抗生素使用率等指标均达 到了符合指标标准。详细情况见下表:2013年度抗菌药物使用相关数据统计表指标标准月份123456789101112住院患者抗药6060.6&63.66.63.65.57.54,51.4&47.49物使用率%51%48%35%30%86%11%63%17%96%98%52%31%门诊患者抗菌药30%24.82%2810%25.13%21.60%23.47%25.71%31.29%17,64%34.61%78.2665.71%66.67%I类切口手术患 者预防使用抗菌药物 比例30%74.59%75.58%

11、70.31%76.50%71.88%75.62%53.79%53.65%51.48%36.57%29.40%28.60I类切口甲级愈9697.97.97.95.98.98.99,99.99.9999.合率97%70%70%00%80%60%30%00%10%10%20%40%30%I类切口感染率W0.00,00,00,00.1031.41.50.91.11,21.11,5%0%0%0%0%0%0%0%0%0%0%0%0%抗菌药物使用强90%)月份123456入出院诊断符777777合率2,802.503.804.406.403.40月份789101112入出院诊断符788899合率6.006.

12、208.409300.2003010090807060504030201000%00%00%00%00%00%00%00%00%00%7180 6-72 *73 4ok0.00%LUJaa201 6,40 |_2 ,20 b_.8B.3Q%2013年度入出院诊断符合率统计23456789101112入出院诊断袴合率上半年门诊与岀院诊断符合率未达标的原因分析如下，我院统计的指标主要是通过信息系统中疾病编码进行核对，编码诊断与传统的诊断存 在不一致现象，因部分医务人员未按照要求选择正确的疾病诊断；部分 疾病较疑难，初次诊断较难确定或需要住院后进行鉴别诊断；门诊信息 系统中就诊的病人，若不填写诊断就

13、无法开具各种检查中请，部分医务人 员门诊诊断填写不规范，明确诊断后未及时填写正确诊断。通过信息管理 处和医务处加强督导检查与培训，2013年11、12月达到了。&病床使用率2013年度病床使用率平均为85.48%,在指标标准值范圉内。其中，1月份.2月份、3月份、7月份.9月份.22月份，共计 六个月达不到指标标准要求，1月份、2月份、9月份、22月份低于指标标 准，3月份和7月份高于指标标准。2013年病床使用率（85%93%）月份123456病床使用率84.5059.5095.5091.4089.2088.00月份789101112病床使用率99.1085.20773086.1085.20

14、84.702013年度病床使用率统计100.00%90.00%80.00%50.00%20.00%摘床使用率70.00%60.00%40.00%30.00%10.00%0.00%2013年度入院病人三日内确诊率统计100.00%90.00%80.00%70.00%60.00%50.00%40.00%30.00%20.00%10.00%0.00%0U%,80 60%9890694G9110%*7,，9101112入院病人三日内确诊率9住院患者满意度2013年全院住院患者满意度平均973%,各月份变化趋势较为稳定。餐饮服务满意度平均90.9%医疗收费满意度平均91.2%o2013年住院患者满意度（

15、）月份满意度餐饮服务满意度医疗收费满意度一月份97.7二月份97.4三月份96.9四月份97.7五月份97.5六月份973七月份97.093.292.6八月份97.793.799.4九月份9638283.2十月份97392339132十一月份97.791.788.1十一月份97.992.792.7平均97390.991.1上半年住院患者反映的问题，主要集中在医院保洁服务、医师技术服务、就医环境、餐厅服务和医疗费用等方面，分别占50%、7%. 15%. 14%和 14% O下半年住院患者反映的问题主要集中在就医环境、餐厅服务、卫生保 洁、沟通宣教等方面，占到了总问题的66.7%。其中，就医环境方

16、面主要反 映在2号和3号病房楼：房间床位设置太多，卫生间设置不够，无障碍厕 所没有得到较好的使用。另外，部分患者反映门诊就医秩序较混乱，医院 停车难。2013年下半年住院病人满意度调查反映问题汇总 1就医环境 2餐厅服务 3卫生保洁 4沟通宣教 5其他W.门诊患者满意度2013年门诊病人满意度问卷调查总统计号调査项目1月3月6月7月8月9月10月11月12月全年平均96.10098-94-98.96.98.10098.诊疗医师的服务态度3%.0%0%0%0%3%0%.0%0%97,6%9410010094.95.94.1009&100i对医师交待病悄4%.0%.0%0%0%4%.0%1%.0%

17、973%97.10097.88.95.98.96.1009&对医师的诊疗技术和治疗效果1%.0%8%0%0%1%0%.0%4%967%95.92.95.90.98,94.96.9&98.4收款挂号服务态度4%0%8%0%2%4%0%1%4%95.4%90.93.93.94.10090.96.10095.I对药房人员服务态度9%0%3%0%.0%7%0%.0%2%94.8%91.97.85.94.10090.96.94.96.(对药房人员的用药指导7%7%7%0%.0%7%0%2%8%94.1%98.10093.90.96.10092.10096.对门诊护士的服务态度0%.0%5%0%5%.0%

18、0%.0%8%963%医疗收费87,0%90.0%79.5%74.0%86.0%87.0%88.0%90.4%91.9%86.0%92.90.95.88.93.92.98.10098.20%)月份指123456三、四级手术率54.051.647.648.148.847.2月份指789101112三、四级手术率42.644.139.836,943.542.32013年度三、四级手术率统计13. 常规病理诊断报告准确率2013年度常规病理诊断报告准确率平均为99.85%,达到指标标准要求。常规病理诊断报告准确率(99%)月份123456常规病理诊断报告准991999确率9.859.6000.009

19、.859.879.72月份789101112常规病理诊断报告准999111确率9.649.869.8300.0000.0000.00201 丁年度常规病理诊断报告准确率统计14. 术中快速病理诊断准确率2013年度术中快速病理诊断准确率平均为97.77%,达到指标标准要求。术中快速病理诊断准确率(95%)月份123456术中快速病理诊断准999999确率6.506.707-007307.807.80月份789101112术中快速病理诊断准999999确率7.508.709,108.907308-602013年度术屮快速病理诊断准确率统计二、不足之处 虽然2013年的30项主要监测指标均达到了目

20、标值，但部分指标还有进一步的提升空间，如药占比、平均住院R等；部分指标的信息支持还需进一步加强，包拾准确度和及时性，如I类切口预防使用抗菌药物比例、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率等，建议医院完善质量管理软件实现相应指标的自动提取，提高结果的准确性和及时性；抗生素的合理应用方面需进一步加强监管，持续降低住院患者抗生素的使用率等指标，确保2014年抗生素的应用不反弹。三、2014年重点监控的指标 根据2013年各项监测指标运行、汇总及各个科室达标情况，我院拟对部分指标进行修订，同时对部分指标目标进行修订，如拟删除部分重复指标，对平均住院R、药占比提出更高要求等。2014点重点监测指标

21、主要包括，如平均住院药占比、抗菌药物合理应用指标、临床路径管理、住院单病种管理、重点疾病.重点手术.手术前后诊断符合率、门诊出院诊断符合率、病案回收率.满意度等指标的监测。质量管理办公室二O四年一月四日XX医学院附属医院2013年度质量与安全主要监测指标序号指标目标第一季度第二季度第三季度第四季度1平均住院日W12天9.69.99.971052甲级病案率（无丙级病历）A90%100%100100100%3药品收入占医疗总收入比例W45%43.24%41.02%41.71%4151%4住院患者抗菌药物使用率W60%64.11%65.09%54.59%5036%5门诊患者抗菌药物处方比例W20%1

22、5.80%14.29%12,62%12.59%6接受抗菌药物治疗住院患考微生物检验样本送检率30%26.02%23.59%30,48%48.89%7抗菌药物使用强度40DDD73.8864.2247.932.848符合进入临床路径标准的患者入组后完成率70%95.2380.747575%79.03%9临床路径管理病种单病种总 费用增幅同比下降或合理9317.2210575.1612266121132110临床路径管理病种平均住院日较前缩短或持平11910.331011住院超30天虑者病情分析率100%18.22%25.4490%100%12门诊与出院诊断符合率90%67.01%69.10%81.86%92.93%13门诊处方书写合格率*95%81%85.00%91,67%96%14医院感染发生率W10%0.83%0.90%132%0.67%15住院单病种管理符合 单病种质 S控制监 测指标符合符