案例7医院会诊管理.doc

1、一、案例描述在进行个案病例追踪检查过程中， 发现医院临床实际工作中部分会诊由主治医师以下人员完成，其资质与医院会诊制度规定的专科会诊由主治医师以上人员完成不符；而且对部分重症与疑难患者没有实施多学科联合会诊。二、检查方法（一）采样地点 : 医务科、人事科、相关临床科室（如 ICU、急诊科、内科病区与外科病区）。（二）采样内容1、医务科提供的会诊制度、监管记录以及医师外出会诊档案。2、人事科提供的相关医师职称一览表。3、重症与疑难患者病历中的会诊记录单。（三）具体方法1、查医院会诊制度，看其中会诊医师资质、会诊时限、会诊流程等管理要求是否符合卫生部的规定。2、查是否建立有医师外出会诊档案及管理情

2、况。3、查病历中的会诊记录单，追踪对重症与疑难患者是否实施了多学科联合会诊、会诊时限是否符合要求（查会诊申请与完成时间），根据人事科提供的医师职称一览表核实会诊的医师是否具有资质。4、查医务科的监管记录，看其是否履行监管职责，对会诊相关科室间沟通、会诊及时性和有效性定期评价，对问题进行反馈并整改。5、访谈相关科室会诊医师对医院相关会诊制度知晓情况。三、对应评审条款有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。【C】1. 医院有急诊抢救和会诊的相关制度，有明确的会诊时限规定。2. 有病历可证实，需急诊会诊患者 70%以上可在 30 分

3、钟内获得（内科、外科、骨科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组）专科会诊（抽查住院病历证实） 。3. 相关科室与人员均能知晓与遵循。【B】符合“ C”，并1. 有病历可证实，需急诊会诊患者 80%以上可在 30 分钟内获得（内科、外科、骨科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组）专科会诊（抽查住院病历证实） 。2. 职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。【A】符合“ B”，并1. 有会诊实施记录，会诊人员具备相应资质，会诊时限符合规定，会诊记录完整，持续改进会诊质量。执行医疗质量管理制度，重点是核心制度。2. 有病历可证实，需急诊会诊患者 95%以上可在 30 分钟内获得（内

4、科、外科、骨科、神外科、心内科、神内科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组）专科会诊（抽查住院病历证实） 。3. 有病历可证实，严重外伤（颅、胸、腹腔内大出血，其它威胁生命需紧急手术）手術在 30 分钟内到达手术室的比率 70%。【C】1. 落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度。2. 有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。3. 有主管职能部门监管。【B】符合“ C”，并院科两级对制度的执行情况有督导检查与整改措施。【A】符合“ B”，并用监管结果或数据来表达改进的成效。【C】1. 有院内会诊管理相关制度与流程，包括：会诊医师资质与责任、会诊时限、会诊记录书写要求，并落实

5、。2. 对重症与疑难患者实施多科联合会诊。有院内会诊管理制度与流程；有【B】符合“ C”，并医师外出会诊管理制度与流程。1. 有会诊制度落实情况的追踪和评价，保证会诊质量。（会诊时限与标2. 有医师外出会诊管理的制度与流程。准条款的要求相同）【A】符合“ B”，并1. 主管职能部门履行监管职责。2. 对会诊相关科室间沟通、 会诊及时性和有效性定期评价， 对问题与缺陷进行反馈，并提出整改建议。四、检查流程资料准备：医院急诊抢救和会诊的相关制度临【查阅资料】床 有急诊抢救和会诊相关制度的培训记录（） ；检查会诊实施记录，根据人事部门提科 供的医师职称一览表核实会诊人员具备相应资质， 会诊时限符合规定， 会诊记录完室 整，持续改进会诊质量（） ；科室对医务人员进行医疗质量管理制度（特别是核心制度）培训的资料（）；科级对制度的执行情况有督导检查与整改措施（）。【人员访谈】访问科室人员 3 人以上，了解其对核心制度的知晓率，知晓率100%（）。病【查阅病历 】案1. 查阅病历 5份以上，有病历可证实，需急诊会诊患者