膝关节骨性关节炎病程模板

1、首次病程记录2010年 7月 23日 15：00病例特点 :1、邹桂英，女， 74 岁，居民。2、主诉: 右膝痛伴活动困难半月。3、现病史: 患者自诉半月前无明显诱因出现右膝关节疼痛，下蹲站起困难，上下楼梯活 动不利，行走活动及阴雨天症状明显加重，休息后减轻。病程中无发热，无关节红肿及 下肢麻木等症。间断于院外行针刺治疗，症状无缓解。今来我院就诊，门诊以“右膝骨 性关节炎”收入院。病后精神、睡眠欠佳，饮食、二便正常；体力体重无改变。4、既往史 : 既往有“双膝痛反复发作”病史多年，有“支气管哮喘”病史10 余年，多于遇寒遇冷而发，否认“肝炎” 、“结核”病史，无手术、外伤及输、献血史，药物过敏

2、 史不详。5、 体格检查：T36.5 C、P80次/ 分、R16次/ 分、BP140/90mmHg 神志清楚，精神欠佳，形体偏胖，扶入病房，慢性病面容，查体合作。舌淡红苔薄白脉沉细。头颅五官无畸形，心肺腹未查见异常。脊柱无畸形压痛，右膝关节无畸形红 肿，肤色、肤温正常，右膝周广泛压痛，以内膝眼为甚，磨髌试验（） ，过伸过屈试验 （），可闻及骨摩擦音，浮髌试验（ -） ，半月板挤压试验（ - ）。生理反射正常存在，病 理反射未引出。6、辅助资料 ： 于市汉江医院行右膝关节正侧位片检查示：右膝关节退行性变；骨密度测 定示：重度骨量减少。拟诊讨论 ：1、中医辨病辨证依据 ： 患者以“右膝痛伴活动困难

3、”为主症入院，属中医“膝痹病”范 畴。老年女患，久病体虚，肝肾精血亏损，肝主筋，肾主骨，筋骨失养，不荣则痛，劳 则气耗伤精，故遇劳更甚。结合舌苔脉象，与“肝肾亏虚”相符。治宜补肝肾，强筋骨。2、中医鉴别诊断： 风湿热痹：证见关节疼痛，局部灼热红肿，得冷稍舒，痛不可触，可 病及一个或多个关节，多兼有发热、恶风、口渴、烦闷不安等全身症状，苔黄燥，脉滑 数。与本患者病证不符，可暂不考虑。3、中医诊断 : 膝痹病肝肾亏虚4、西医诊断依据 : 1、右膝骨性关节炎 2 、骨质疏松症： 1）老年女患； 2）因“右膝痛伴 活动困难半月”入院； 3）既往有“双膝痛反复发作”病史多年； 4）查体：右膝周广泛 压痛

4、，以内膝眼为甚，磨髌试验（） ，过伸过屈试验（），可闻及骨摩擦音； 5）右膝 关节正侧位片检查示：右膝关节退行性变；骨密度测定示：重度骨量减少。5、西医鉴别诊断 : 髌下脂肪垫损伤：有外伤、劳损或膝部受凉病史，膝关节疼痛，下楼 梯为甚，膝过伸位疼痛加重，髌下脂肪垫压痛明显，膝过伸试验阳性，髌腱松弛压痛试 验阳性。膝关节侧位片，可见脂肪垫支架的纹理增粗，少数可见脂肪垫钙化阴影。二者 可相互鉴别。6、西医诊断 : 1、右膝骨性关节炎 2 、骨质疏松症诊疗计划 :1 ）针灸科常规护理；2）完善相关辅检（血常规、尿常规、血沉、血糖、血脂、肝肾功能） ；3）针刺、拔罐滋补肝肾，舒筋通络，取右膝关节阿是穴

5、、内外侧膝眼、梁丘、血海、 阳陵泉、足三里， 1日 1次，每次留针 30分钟；4）中药汤剂祛风湿、止痹痛、益肝肾、补气血，方用独活寄生汤加减，处方如下： 独活 20g 寄生 20g 川芎 15g 当归 15g秦艽 15g 威灵仙 20g 细辛 6g 木瓜 15g白芍 12g 土元 15g 杜仲 15g 熟地 15g甘草 6g 牛膝 15g 桂心 12g 茯苓 12g上药共16味，煎水450ml，早、中、晚分服；5） 抗骨质疏松治疗（鲑降钙素、骨化三醇、高钙片） ；6） 理疗（微波、直流电等）舒筋通络；7 ）根据病情调整治疗。副主任医师：龚新宇2010年 07月24日 08：30 张道敬主任医师

6、查房记录、病史特点：1.患者邹桂英，女， 74岁，居民；2.因“右膝痛伴活动困难半月”入院；3.既往有“双膝痛反复发作”病史多年，有“支气管哮喘”病史10 余年；4.查体：T36.5 C、P79次/分、R17次/分、BP130/80mmHg心肺腹无异常，右膝关 节无畸形红肿，肤色、肤温正常，右膝周广泛压痛，以内膝眼为甚，磨髌试验（） ，过 伸过屈试验（），可闻及骨摩擦音，浮髌试验（ -） ，半月板挤压试验（ - ）；5.辅助检查：右膝关节正侧位片检查示：右膝关节退行性变，骨密度测定示：重度 骨量减少，入院后查血常规、尿常规、血脂、血糖、肝肾功能、血沉无异常；6.舌淡红苔薄白脉沉细。二、诊断依据

7、： 中医：膝痹病（肝肾亏虚）患者以“右膝痛伴活动困难”为主症入院，属中医“膝 痹病”范畴。老年女患，久病体虚，肝肾精血亏损，肝主筋，肾主骨，筋骨失养，不荣 则痛，劳则气耗伤精，故遇劳更甚。结合舌苔脉象，属“肝肾亏虚”之象。西医： 1、右膝骨性关节炎 2、骨质疏松症： 1）老年女患； 2）因“右膝痛伴活动困 难半月”入院； 3）既往有“双膝痛反复发作”病史多年； 4）查体：右膝周广泛压痛， 以内膝眼为甚，磨髌试验（） ，过伸过屈试验（） ，可闻及骨摩擦音； 5）右膝关节正 侧位片检查示：右膝关节退行性变；骨密度测定示：重度骨量减少。三、鉴别诊断： 中医：风湿热痹：证见关节疼痛，局部灼热红肿，得冷

8、稍舒，痛不可触，可病及一 个或多个关节，多兼有发热、恶风、口渴、烦闷不安等全身症状，苔黄燥，脉滑数。与 本患者病证不符，可暂不考虑。西医：髌下脂肪垫损伤： 有外伤、劳损或膝部受凉病史， 膝关节疼痛， 下楼梯为甚， 膝过伸位疼痛加重，髌下脂肪垫压痛明显，膝过伸试验阳性，髌腱松弛压痛试验阳性。 膝关节侧位片，可见脂肪垫支架的纹理增粗，少数可见脂肪垫钙化阴影。二者可相互鉴 别。四、诊疗计划：根据“中医病证诊断及疗效标准” ，目前“膝痹病”诊断明确，右膝关节功能活动障 碍评估为中重度，VAS疼痛评分重度。老年女患，久病体虚，肝肾精血亏损，肝主筋，肾 主骨，筋骨失养，不荣则痛，劳则气耗伤精，故遇劳更甚。

9、治疗宜内外同治，针药并重， 中西并举，采用针刺拔罐通络止痛，理疗促进康复及抗骨质疏松治疗，中药汤剂方用独 活寄生汤主之，西医学认为膝关节骨性关节炎的病理变化是从关节面的承重不均开始， 导致关节软骨的破坏退化，进一步由于骨与软骨的修复、硬化、增生，因而产生了关节 的慢性病变。这些原因包括关节自然的老化过程造成软骨逐渐磨损破裂、关节过度承重 以及外伤后的局部结构异常；尤其是肥胖，除了加重关节的负担及加速关节的老化外， 也会加重其严重程度。患者目前疼痛较重，急性期应卧床休息，避免尝试下地行走。五、预后：短期预后较好。上级医师签名：张道敬 副主任医师：龚新宇2010年 07月 25日 08 ：44患者

10、神清，精神、睡眠欠佳，饮食、二便正常。自诉右膝周疼痛及功能障碍无明显 改善，下蹲站起困难。针刀医学认为，膝关节骨性关节炎根本原因在于膝关节周围软组 织积累性损伤，导致膝关节动态平衡失调，使附着于胫股关节和髌股关节的韧带、肌肉、 肌腱及局部脂肪垫、筋膜之间产生粘连、瘢痕和挛缩，从而破坏了膝关节内部的力学平 衡，使正常负重的力线发生变化，关节软骨面有效负重面积减少，单位面积内的骨小梁 压力增高，引起骨质增生和微小骨折，进而引起骨质塌陷。当这种力平衡失调超过人体 自我修复能力时，即可引发临床表现。建议患者行右膝关节针刀松解治疗，重点松解髌 上囊、髌下脂肪垫、髌骨内外侧支持带、内外侧髌股韧带，术后嘱患

11、者卧床休息，适当 抬高患肢，必要时给予消炎镇痛等对症治疗，继观病情。副主任医师：龚新宇2010年 07月 28日 09：12患者神清，精神、睡眠欠佳，饮食、二便正常。自诉右膝关节疼痛减轻过半，疼痛 以右膝关节内侧缘为甚，下蹲站起及行走活动有所改善，未诉有其他不适。查体：生命 体征稳定，舌红、苔薄黄、脉细，针刀伤口干燥，无异常分泌物，右膝周广泛压痛，以 右内膝眼处为甚，磨髌试验（） ，过屈试验（）。中老年患者多为肝肾阴虚体质，结 合舌苔之象，今中药汤剂酌加沙参、麦冬、山药等以增强滋阴补肾之功，指导患者加强 膝关节无负重下功能锻炼，余治疗不变，继观病情。副主任医师：龚新宇2010年 07月 31日

12、 08：30患者精神、睡眠可，饮食、二便正常。诉目前右膝关节疼痛已明显减轻，膝关节屈 伸及行走活动明显改善，未诉其他特殊不适。查体：生命体征稳定，心肺腹无异常，舌 淡红、苔薄、脉细。今拟行右膝部第 2 次针刀松解治疗，重点松解胫腓侧副韧带起止点、 鹅足囊、腓肠肌内外侧头起点。继观病情。副主任医师：龚新宇2010年 08月 03日 08：30患者精神、睡眠可，饮食、二便正常。诉目前下蹲站起时觉右膝关节疼痛轻微，行 走活动及夜间睡眠可，未诉其他特殊不适。患者病情改善良好，嘱患者可适当加大膝关 节功能锻炼量，指导患者可配合自主点穴通经，分别用拇指点按内外侧膝眼、犊鼻、鹤 顶、梁丘、血海、三阴交、阴陵泉、委中等穴及压痛点，手法宜先轻后重，以能忍受为 宜。余治疗不变，继观病情。副主任医师：龚新宇2010年 08月 0