手足口病的病原学及其诊断

1、手足口病的病原学及其诊断手足口病的病原学及其诊断许文波许文波中国疾病预防控制中心病毒病预防控制所中国疾病预防控制中心病毒病预防控制所 国家麻疹国家麻疹/ /脊灰实验室脊灰实验室2009-03-302009-03-30“阜阳阜阳1313例不明原因肺炎死亡病例例不明原因肺炎死亡病例” 病例高度散发病例高度散发 不具有传染性，可能为感染性疾病不具有传染性，可能为感染性疾病 没有疹子或疹子不典型没有疹子或疹子不典型 以以“重症肺炎重症肺炎”为主要临床表现为主要临床表现 病情进展迅速，大部分入院几小时病情进展迅速，大部分入院几小时-2-2天死亡天死亡 病因不明病因不明 ev71ev71感染中枢感染中枢

2、神经系统引起的神经系统引起的 心肺衰竭心肺衰竭“疫情概况疫情概况”阜阳阜阳死亡病原学鉴死亡病原学鉴定定4月18，中国cdc组织专家组流行病学临床资料实验室检测ev71是此次疾病的主要致病原是此次疾病的主要致病原证实证实4月月23日日分析判定病原和实验室检测方向为分析判定病原和实验室检测方向为=hev71手足口病第38种需上报的传染性疾病 2008.05.02手足口病皮疹分布 1. 颊粘膜和手指; 2. 手掌 3. 足底 4. 唇粘膜 5.咽峡炎123452008年年中国大陆手足口病报告人数中国大陆手足口病报告人数 总共报告总共报告489073例病例，发病率为例病例，发病率为37.01/100,

3、000 严重病例严重病例1165例例 ，占报告病例数的占报告病例数的 0.24 % 死亡死亡126例例，死亡率为死亡率为0.0095/100,000，死亡病死亡病例占总病例例占总病例 0.26传染病疫情网络数据库统计分析传染病疫情网络数据库统计分析人肠道病毒简介和分类人肠道病毒简介和分类 小核糖核酸病毒科小核糖核酸病毒科（picornaviridae）的成员，主要的成员，主要在肠道内复制在肠道内复制, 但可感染各个系统和器官。但可感染各个系统和器官。 单正链的无包膜单正链的无包膜rna病毒，病毒，rna有感染性。有感染性。 小球形病毒（小球形病毒（ 30 nm），）， 20面体对称结构。面体对

4、称结构。 衣壳有衣壳有vp1-vp4四种蛋白，四种蛋白，vp1-vp3分布在表面，分布在表面，vp4与内部与内部rna结合结合。 与鼻病毒不同的是，与鼻病毒不同的是，它们在酸性环境中稳定。它们在酸性环境中稳定。 在胞浆增殖，有明显在胞浆增殖，有明显cpe，破胞释放。破胞释放。 引起多种疾病：引起多种疾病：麻痹性疾病、无菌性脑膜炎、心肌麻痹性疾病、无菌性脑膜炎、心肌损伤、手足口病，结膜炎，皮疹等损伤、手足口病，结膜炎，皮疹等。courtesy of linda m. stannard, university of cape town, s.a.hu30nmu二十面体对称u无包膜人肠道病毒的毒粒结

5、构人肠道病毒的毒粒结构 脊髓灰质炎病毒脊髓灰质炎病毒：通过将标本接种至猴子体内，1909年年首次鉴定出该病毒，1949年，利用细胞培养的方法增殖病毒，为疫苗的研制奠定了基础。 柯萨奇病毒柯萨奇病毒：1948年年在美国纽约coxsackie镇，将两名麻痹患儿的标本接种至乳鼠体内，分离出来的一组病毒定名为柯萨奇病毒。根据它们在乳鼠上产生的组织病理学变化和在细胞培养上的能力，分为柯萨奇病毒a组和b组。 埃可病毒埃可病毒：1951年年在一名无症状的儿童的粪便标本中分离到，在细胞培养上可以造成致细胞病变，但对乳鼠和灵长类动物不致病。 新肠道病毒新肠道病毒：后来后来，新发现的病毒被按照序号命名（6971）

6、，最近，已经命名至102型环境因素影响经水传播的病原体环境因素影响经水传播的病原体 河流海洋排毒排毒水海产品污水处理厂休闲、娱乐直接、间接接触（院内）灌溉盘子门把手洗针对针对 脊灰病毒、脊灰病毒、npev、轮状病毒、诺如病毒，甲肝轮状病毒、诺如病毒，甲肝手足口病（手足口病（hand-foot-mouth diseasehand-foot-mouth disease，hfmdhfmd） 为全球性传染病，世界大部分地区均有流行的报道。为全球性传染病，世界大部分地区均有流行的报道。 19571957年在加拿大首次报告，新西兰年在加拿大首次报告，新西兰seddonseddon于于19571957年最年

7、最早加以描述，早加以描述，19581958年加拿大年加拿大robinsonrobinson从患者粪便和咽从患者粪便和咽拭中分离出拭中分离出coxa16coxa16，同时患者血清抗体有四倍增长，同时患者血清抗体有四倍增长, ,初初步查明步查明coxa16coxa16为本病病原；为本病病原； 19591959年提出年提出hfmdhfmd命名，命名，hfmdhfmd在全球广泛流行，无明显在全球广泛流行，无明显的地域分布。的地域分布。 之后世界各地均经常发生由各型柯萨奇、埃可病毒和之后世界各地均经常发生由各型柯萨奇、埃可病毒和ev 71ev 71引起的手足口病流行。引起的手足口病流行。发热发热, ,

8、不适不适, , 咽喉肿痛咽喉肿痛, , 口腔、手、脚侧面及掌心、口腔、手、脚侧面及掌心、屁股屁股出现小泡出现小泡 传染性极高传染性极高 病程约病程约1 1周周hfmdhfmd的的病原病原u 手足口病可由多种肠道病毒所引起，其中包括手足口病可由多种肠道病毒所引起，其中包括 coxa5,a10, a16, a19, ev71,以及部分埃可病毒和柯萨以及部分埃可病毒和柯萨 奇奇b组病毒组病毒, 以以coxa16 和和 ev71最为常见最为常见 u传播途径传播途径: 粪粪-口途径传播口途径传播: 唾液与粪便唾液与粪便; 呼吸道传播呼吸道传播: 空气飞沫空气飞沫; 接触传播接触传播u 疱疹液中含大量病毒

9、，疱疹破溃后病毒排出。疱疹液中含大量病毒，疱疹破溃后病毒排出。u hfmd为全球性传染病，在全球广泛分布，无明显的地域分布为全球性传染病，在全球广泛分布，无明显的地域分布, 但但 近年近年ev71在东南亚一带流行在东南亚一带流行, 引起较多的重症和死亡病例。引起较多的重症和死亡病例。u 在在80年代和年代和90年代，中国手足口病的流行主要以年代，中国手足口病的流行主要以 coxa16为主，为主，2008年，年，coxa16 和和ev71 共循环引起手共循环引起手 足口病爆发足口病爆发, ev71在大部分省市为优势病毒。在大部分省市为优势病毒。 肠道病毒肠道病毒coxa16 19571957年在

10、加拿大首次报告年在加拿大首次报告hfmdhfmd，新，新西兰西兰seddonseddon于于19571957年最早加以描述，年最早加以描述，19581958年加拿大年加拿大robinsonrobinson从患者粪便从患者粪便和咽拭中分离出和咽拭中分离出coxa16coxa16，同时患者同时患者血清抗体有四倍增长血清抗体有四倍增长, ,初步查明初步查明coxa16coxa16为本病病原；为本病病原； 19591959年提出年提出hfmdhfmd命名，之后世界各命名，之后世界各地均经常发生由各型柯萨奇、埃可地均经常发生由各型柯萨奇、埃可病毒等引起的手足口病病毒等引起的手足口病属于小rna病毒科，肠

11、道病毒属，a组肠道病毒。1972年ev71在美国被首次确认，1974年schmidt等首次发表从美国加利福尼亚州20例具有中枢神经系统症状患者（19691973年）中分离到ev71。随后，世界上众多国家都有ev71流行的报道。 ev71感染可引起hfmd、疱疹性咽峡炎、无菌性脑炎、脑膜炎和脊髓灰质炎样麻痹，但更多情况下是产生隐性感染。同脊灰病毒相似，ev71对脊髓前角细胞具有一定的组织嗜性，是最常见的引起急性迟缓性麻痹（acute flaccid paralysis，afp）的非脊灰肠道病毒（non-polio enterovirus，npev）,ev71潜伏期一般为37天。 感染ev71后，

12、患者发病12周内可自咽部排出病毒，从粪便中排毒可持续至发病后35周。疱疹液中含大量病毒，疱疹破溃后病毒排出。 肠道病毒肠道病毒7171型（型（enterovirusenterovirus 71 71，ev71ev71）虽然虽然ev71ev71最初分离于具神经系统症状患者，曾在澳大利亚、最初分离于具神经系统症状患者，曾在澳大利亚、欧洲、亚洲和美国引起严重神经系统疾病，而近年来，欧洲、亚洲和美国引起严重神经系统疾病，而近年来，ev71ev71则多与则多与hfmdhfmd的暴发相关，并在暴发中引起患者神经系统症状，的暴发相关，并在暴发中引起患者神经系统症状，甚至死亡。甚至死亡。19751975年保加

13、利亚年保加利亚4444个婴幼儿死于个婴幼儿死于hfmdhfmd2020世纪世纪9090年代后期，年代后期，ev 71ev 71开始肆虐东亚地区。开始肆虐东亚地区。19971997年马来年马来西亚发生了主要由西亚发生了主要由ev 71ev 71引起的手足口病流行，引起的手足口病流行，4 48 8月共有月共有26282628例发病，仅例发病，仅4 46 6月就有月就有2929例病人死亡，死者平均年龄例病人死亡，死者平均年龄1.51.5岁。岁。19981998年我国台湾省发生年我国台湾省发生ev 71ev 71引起的手足口病和疱疹性咽峡引起的手足口病和疱疹性咽峡炎暴发流行，在炎暴发流行，在6 6月和

14、月和1010月两波流行中，共监测到月两波流行中，共监测到129106129106例，例，重症病人重症病人405405例，死亡例，死亡7878例，死亡病例大多为例，死亡病例大多为5 5岁以下的儿童，岁以下的儿童，并发症包括脑炎、无菌性脑膜炎、肺水肿或肺出血、急性迟并发症包括脑炎、无菌性脑膜炎、肺水肿或肺出血、急性迟缓性麻痹和心肌炎等。缓性麻痹和心肌炎等。隐性感染多见，很少引起腹泻，婴幼儿、隐性感染多见，很少引起腹泻，婴幼儿、免疫力低下的成人易感。免疫力低下的成人易感。 病毒在机体肠道中增殖病毒在机体肠道中增殖，很少引起肠道很少引起肠道症状，是以消化道为原发灶的全身感染。症状，是以消化道为原发灶的

15、全身感染。不同人肠道病毒可引起相同症状，同一不同人肠道病毒可引起相同症状，同一种人肠道病毒可引起不同临床表现。种人肠道病毒可引起不同临床表现。感染过程中形成病毒血症。感染过程中形成病毒血症。致病特点致病特点中国中国hfmd的流行的流行 1981年，我国在上海首次报道了hfmd病例 1987年在中国分离到cva16 1995年以来，我国陆续在武汉、深圳、上海、重庆、山东和安徽等地的hfmd患者中分离到ev71病毒。 2007年，山东发生了手足口病爆发流行，累计报告hfmd病例39，606例，其中14例病例死亡。实验室检测发现ev71是引起山东临沂hfmd的主要病原，同时还检测到echo3 和/或

16、 cva16。 2008年全国出现hfmd爆发流行,以hev71为优势,cva16还有其它ev共循环引起ev71毒株各个基因型/亚型流行的地理和年代分布基因型基因型流行地区流行地区流行时间流行时间a a美国美国19701970b1b1美国、澳大利亚、中国台湾、匈牙利、保加美国、澳大利亚、中国台湾、匈牙利、保加利亚、日本利亚、日本1972198719721987b2b2美国、美国、1981198719811987b3b3马来西亚、澳大利亚、新加坡马来西亚、澳大利亚、新加坡1997199919971999b4b4马来西亚、新加坡、中国台湾、日本马来西亚、新加坡、中国台湾、日本19972002199

17、72002b5b5马来西亚马来西亚20032003c1c1美国、澳大利亚、马来西亚、新加坡、越南美国、澳大利亚、马来西亚、新加坡、越南、泰国、日本、泰国、日本1986200519862005c2c2美国、澳大利亚、日本、中国台湾、美国、澳大利亚、日本、中国台湾、1995200219952002c3c3中国、韩国中国、韩国19971997、20032003c4c4中国、越南、日本、中国台湾中国、越南、日本、中国台湾1998200719982007c5c5越南越南20052005（一）粪便标本（一）粪便标本采集病人发病采集病人发病7 7日内的粪便标本，用于病原检测。粪便标本日内的粪便标本，用于病原

18、检测。粪便标本采集量采集量5 58g/8g/份，采集后立即放入无菌采便管内，份，采集后立即放入无菌采便管内，44暂存立暂存立即即(12h(12h内内) )送达实验室，送达实验室，2020以下低温冷冻保藏，需长期保以下低温冷冻保藏，需长期保存的标本存于存的标本存于7070冰箱。冰箱。（二）脑脊液标本（二）脑脊液标本出现神经系统症状的病例，要采集脑脊液标本，进行病原出现神经系统症状的病例，要采集脑脊液标本，进行病原和抗体检测。采集时间为出现神经系统症状后和抗体检测。采集时间为出现神经系统症状后3 3日内，采集量日内，采集量为为1.01.02.0ml2.0ml。采集后立即装入无菌带垫圈的冻存管中，。

19、采集后立即装入无菌带垫圈的冻存管中，44暂存立即暂存立即(12h(12h内内) )送达实验室，送达实验室，2020以下低温冷冻保藏，需以下低温冷冻保藏，需长期保存的标本存于长期保存的标本存于7070冰箱。冰箱。（三）血清标本（三）血清标本采集急性期采集急性期( (发病发病0 05 5天天) )和恢复期和恢复期( (发病发病14143030天天) )双份配双份配对血清用于抗体检测。检测对血清用于抗体检测。检测igmigm时，采集时，采集 ( (发病发病7 72020天天) )血。血。静脉采集静脉采集3 35ml5ml全血，置于真空无菌采血管中，自凝后，分全血，置于真空无菌采血管中，自凝后，分离血

20、清，将血清置于离血清，将血清置于2020以下冰箱中冷冻保存。以下冰箱中冷冻保存。标本采集种类、运输和保藏标本采集种类、运输和保藏-hfmd（四）咽拭子标本（四）咽拭子标本采集病人发病采集病人发病3 3日内的咽拭子标本，用于病原检测。用专日内的咽拭子标本，用于病原检测。用专用采样棉签，适度用力拭抹咽后壁和两侧扁桃体部位，应用采样棉签，适度用力拭抹咽后壁和两侧扁桃体部位，应避免触及舌部；迅速将棉签放入装有避免触及舌部；迅速将棉签放入装有3 35ml5ml保存液（细胞保存液（细胞维持液）的采样管中，在靠近顶端处折断棉签杆，旋紧管维持液）的采样管中，在靠近顶端处折断棉签杆，旋紧管盖并密封，盖并密封，4

21、4暂存立即暂存立即(12h(12h内内) )送达实验室，送达实验室，2020以下以下低温冷冻保藏，需长期保存的标本存于低温冷冻保藏，需长期保存的标本存于7070冰箱。冰箱。（五）疱疹液（五）疱疹液可同时采集多个疱疹作为一份标本，用消毒针将疱疹挑破可同时采集多个疱疹作为一份标本，用消毒针将疱疹挑破用棉签蘸取疱疹液，迅速将棉签放入内装有用棉签蘸取疱疹液，迅速将棉签放入内装有3 35ml5ml保存液保存液（维持液或生理盐水）的采样管中，在靠近顶端处折断棉（维持液或生理盐水）的采样管中，在靠近顶端处折断棉签杆，旋紧管盖并密封。所采集标本签杆，旋紧管盖并密封。所采集标本44暂存立即暂存立即(12h(12

22、h内内) )送达实验室，送达实验室，2020以下低温冷冻保藏，需长期保存的标以下低温冷冻保藏，需长期保存的标本存于本存于7070冰箱。冰箱。手足口病病例标本采集要求手足口病病例标本采集要求病人类型病人类型标本类型标本类型采集时间采集时间样本量样本量保存保存运送运送死亡病例死亡病例脑干组织脑干组织肺组织等肺组织等血液血液死亡后死亡后不低于不低于2020克克血液不低于血液不低于2ml2ml-70c-70c冷藏冷藏重症、轻型重症、轻型病例病例血清血清急性期（急性期（5 5天内）天内）1ml1ml-70c-70c冷藏冷藏发病后发病后5 51515天天1ml1ml发病发病3 3周后周后1ml1ml咽拭子

23、咽拭子急性期急性期1ml1ml粪便粪便急性期急性期1 1份份疱疹液疱疹液有疱疹时有疱疹时1 1份份备注：（备注：（1）采集新发或新入院病人的相关标本；（）采集新发或新入院病人的相关标本；（2）样品采集时，如果标本需分装或分地检测，）样品采集时，如果标本需分装或分地检测，注意适当增加单份样品采集量；（注意适当增加单份样品采集量；（3）采样时，做好样品登记工作，详细记录病人姓名、性别、）采样时，做好样品登记工作，详细记录病人姓名、性别、年龄、发病时间、出疹时间，采样时间、主要临床表现、是否用药等信息，并注意和个案调查资年龄、发病时间、出疹时间，采样时间、主要临床表现、是否用药等信息，并注意和个案调

24、查资料相匹配。料相匹配。 用于病毒分离的标本包括粪便、咽拭子和疱疹液用于病毒分离的标本包括粪便、咽拭子和疱疹液 如果患者出现神经系统症状，应该采集脑脊液标本。如果患者出现神经系统症状，应该采集脑脊液标本。 在手足口病的实验室诊断中，从疱疹液或脑脊液中分在手足口病的实验室诊断中，从疱疹液或脑脊液中分 离病毒具有很高的诊断价值。离病毒具有很高的诊断价值。 用于采集咽拭子的无菌拭子要放在适当的保存液中，用于采集咽拭子的无菌拭子要放在适当的保存液中， 如维持液或生理盐水，以防干燥。如维持液或生理盐水，以防干燥。 为了保证检测结果的准确性和有效性，标本应在病例为了保证检测结果的准确性和有效性，标本应在病

25、例 发病后尽早采集，尽快检测。发病后尽早采集，尽快检测。 不能立即检测的标本应冷冻保存。不能立即检测的标本应冷冻保存。 对于血清学诊断，急性期血清应该在发病后尽早采对于血清学诊断，急性期血清应该在发病后尽早采 集，恢复期血清在发病集，恢复期血清在发病2-4周后采集。周后采集。标本采集注意事项标本采集注意事项加强加强hfmdhfmd病原检测和监测的十分必要病原检测和监测的十分必要 依据台湾依据台湾1998-20081998-2008和中国大陆和中国大陆2007-20082007-2008年的经验年的经验 掌握手足口病病原谱，特别是掌握手足口病病原谱，特别是ev71ev71感染所占的比例，对分析感

26、染所占的比例，对分析 判断判断hfmdhfmd疫情导致重症和死亡的比例有重要的科学参考价值。疫情导致重症和死亡的比例有重要的科学参考价值。1. 1998年台湾手足口病暴发疫情中，在48.7%轻症病例中、75住院 病例中、92死亡病例中均分离到hev71。2. 2007年山东临沂发生了手足口病暴发，有8例死亡病例，手足口病的病原谱构成中，hev71约占84%，cva16约占16%；2008年当地手足口病病例数仍较高，但病原谱发生较大的变化，病毒毒株是以cva16为主（占62）,并且没有重症死亡病例。3. 2008年阜阳hev71手足口病99 以上有是手足口病的病原构成比例手足口病的病原构成比例(

27、实验室email统计)n严重病例：严重病例： ev71 占 实验室确诊的严重病例的81.59 n死亡病例：死亡病例： ev71 占 实验室确诊的死亡病例的96.43 手足口病的诊断一般是通过采集适当的临床标手足口病的诊断一般是通过采集适当的临床标本后进行基因检测、抗原检测、血清学抗体检测、本后进行基因检测、抗原检测、血清学抗体检测、病毒分离和病毒鉴定，如果没有采到合格的临床病毒分离和病毒鉴定，如果没有采到合格的临床标本，或无法进行实验室检测。标本，或无法进行实验室检测。很多血清型的肠道病毒能引起手足口病，不同很多血清型的肠道病毒能引起手足口病，不同细胞系对不同病毒的敏感性是有所不同的，而不细胞

28、系对不同病毒的敏感性是有所不同的，而不同时期肠道病毒的流行株也不同。同时期肠道病毒的流行株也不同。通常用于肠道病毒分离的细胞系为通常用于肠道病毒分离的细胞系为rd、hep-2、vero等，联合使用上述的两种或更多细胞有助于等，联合使用上述的两种或更多细胞有助于分离到更多的肠道病毒。分离到更多的肠道病毒。手足口病的实验室检测手足口病的实验室检测检测抗体检测抗体/ /抗原抗原检测病毒检测病毒检测核酸检测核酸elisa/hi/paelisa/hi/pa蛋白印迹蛋白印迹免疫荧光免疫荧光病毒分离病毒分离elisaelisa中和试验中和试验电镜电镜基因芯片基因芯片中和试验中和试验rt-pcrrt-pcr实

29、时荧光定量实时荧光定量pcrpcr套式套式pcrpcrlamplamp免疫荧光免疫荧光基因芯片基因芯片new molecular tools for epidemiologystudies and diagnosis待检标本待检标本病毒分离病毒分离cpe阳性阳性rt-pcr及序列测定及序列测定肠道病毒肠道病毒非肠道病毒非肠道病毒测双份血清测双份血清中和抗体滴度中和抗体滴度rt-pcrreal time rt-pcr检测病毒核酸检测病毒核酸序列测定序列测定无无cpe常规实验常规实验补充实验补充实验中和定型中和定型手足口病的实验室检测流程见下图：手足口病的实验室检测流程见下图：实验室诊断原则 人肠

30、道病毒在自然界广泛存在且种类繁多，一病人肠道病毒在自然界广泛存在且种类繁多，一病多原、一原多症是肠道病毒感染的重要特征。因多原、一原多症是肠道病毒感染的重要特征。因而应对血清诊断及病原诊断的实验室结果作严格而应对血清诊断及病原诊断的实验室结果作严格评价，必须结合临床症状及环境因素流行病学分评价，必须结合临床症状及环境因素流行病学分析，以确立病毒与疾病的病原学关系。析，以确立病毒与疾病的病原学关系。 一般采取的原则为：一般采取的原则为： （1）病毒分离阳性率远高于对照人群；）病毒分离阳性率远高于对照人群； （2）病程中有特异性抗体变化并排除其他病毒感染；）病程中有特异性抗体变化并排除其他病毒感染； （3）从病变组织中分离出病毒或检测到病毒核酸。）从病变组织中分离出病毒或检测到病毒核酸。5 5，与人肠道病毒感染相关的疾病，与人肠道病毒感染相关的疾病症状症状 脊灰脊灰 cox acox a cox bcox b echoecho麻痹性疾病麻痹性疾病+ + + + +脑膜炎脑膜炎- -脑炎脑炎+ + + + +心肌炎心肌炎+ + + + +新生儿疾病新生儿疾病- - -+ + +胸膜痛胸膜痛- - -+ +- -咽峡炎咽峡炎- -+ +- - -发热性疾病发热性疾病- -+ + + +出血性结膜炎出血性结膜炎. . - -+