骨关节炎的诊治进展

1、骨关节炎的诊断及治疗进展 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 2骨关节炎的概念骨关节炎的概念 古老疾病古老疾病, ,重叠的独特疾病重叠的独特疾病多种因素（遗传、免疫、性别、年龄及环境等）相互作用的结果多种因素（遗传、免疫、性别、年龄及环境等）相互作用的结果. .病因不同，但生物学形态学及临床结局相似病因不同，但生物学形态学及临床结局相似. .除关节软骨，还累及全关节除关节软骨，还累及全关节. . 如软骨下骨、韧带、关节囊、滑膜、关周肌肉如软骨下骨、韧带、关节囊、滑膜、关周肌肉. . 表现为关节周围的红肿热痛或功能障碍表现为关节周围的红肿热痛或功能障碍软骨变性、纤维化、裂隙、溃疡、全脱失最终关节

2、结构破坏，功能丧失 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 3关节软骨关节软骨关节液关节液滑膜滑膜关节软骨的正常代谢关节软骨的正常代谢关节液中的营养物质6- 6-氨基葡萄糖氨基葡萄糖合成酶合成酶软软骨骨细细胞胞生理活生理活性的氨性的氨基葡萄基葡萄糖糖硫酸根硫酸根介导介导硫酸软骨素硫酸软骨素硫酸角质素硫酸角质素软软骨骨基基质质关关节节软软骨骨胶原纤维胶原纤维水、矿物质水、矿物质核心蛋白核心蛋白连连接接蛋蛋白白蛋白多糖聚合体蛋白多糖聚合体蛋白多糖单体蛋白多糖单体透明质酸透明质酸 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 4 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 5骨性关节炎的病理过程骨性关节炎的病理过程继发的

3、有超氧化物自由基继发的有超氧化物自由基胶原酶和磷脂酶的激活胶原酶和磷脂酶的激活. .关节软骨关节软骨局部软化局部软化关节结关节结构破坏构破坏关节关节疼痛疼痛关节功能丧失关节功能丧失蛋白多糖蛋白多糖合成降低合成降低蛋白多糖蛋白多糖分解升高分解升高打破打破平衡平衡 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 6骨关节炎的发病机理骨关节炎的发病机理123 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 7Secondary event in osteoarthritis: osteophytesNormalOsteoarthritis 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 8Mechanisms in Rheumatol

4、ogy 2001Normal cartilage and synovial 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 9Mechanisms in Rheumatology 2001Pathological stages of OA : Early 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 10Pathological stages of OA : Late Mechanisms in Rheumatology 2001 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 11 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 12中国骨关节炎的流行病学地点普查人数骨关节炎发病率上海1345113%汕头204010.8%北京20633

5、8.7%78.5%（60岁以上） 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 13我国第五次人口普查 (2000) 中国总人口：129533万，因此我国的OA患者大约有一亿以上 65岁以上已达6.96%，总人口在中国已近1亿，65岁以上的OA患者大约有67千万 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 14骨关节炎老年人致残的头号原因常见、多发、女性优势常见、多发、女性优势严重影响生活质量严重影响生活质量随年龄增加而发病率增高随年龄增加而发病率增高 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 15骨关节炎的分类原发性 继发性：手指脊柱局限性： 局限于某一部位髋膝足全身性：3个以上的关节受累 关节炎诊治最新进展全国继

6、续医学教育 16继 发 性外伤性先天性 局部性（髋臼发育不良） 全身性（粘多糖体病）代谢性（痛风，假性痛风）骨坏死各种关节炎后遗症（RA，AS，SA，骨结核及血友病） 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 17骨关节炎临床表现慢性关节痛关节僵硬，弹响继发性滑膜炎引起的肿胀关节活动受限（特别是游离体）关节畸形 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 18 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 19 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 20OA最早的体征最早的体征-拇囊炎拇囊炎 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 21X 线 表 现关节边缘骨质增生关节间隙变窄软骨下骨硬化，囊性变与腐蚀关节损毁和畸形 关节

7、炎诊治最新进展全国继续医学教育 22 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 23 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 24 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 25 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 26骨关节炎的诊断骨关节炎的诊断不同的部位有不同的标准不同的部位有不同的标准 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 27（一）膝骨关节炎分类标准（一）膝骨关节炎分类标准临床临床1 前个月大多数日膝痛前个月大多数日膝痛2 关节活动时有骨响声关节活动时有骨响声3 晨僵晨僵30分钟分钟4 年龄年龄38岁岁5 膝检查示骨性肥大膝检查示骨性肥大诊断骨关节炎：诊断骨关节炎：1，2，3，4或或1，2，5或或1，4

8、，5敏感度39.7，特异度88.6临床及放射学临床及放射学1前个月大多数日膝痛前个月大多数日膝痛2 X线片示关节边缘骨赘线片示关节边缘骨赘3 关节液实验室检查符合骨关节炎（关节液实验室检查符合骨关节炎（清晰，粘稠，白细胞计数清晰，粘稠，白细胞计数2109/L）4 年龄年龄40岁岁5 晨僵晨僵30分钟分钟6 关节活动时有骨响声关节活动时有骨响声诊断骨关节炎：诊断骨关节炎：1，2或或1，3，5，6或或1，4，5，6存在存在 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 28 （二）（二） 19911991年髋年髋OAOA诊断标准诊断标准髋关节疼痛和下列髋关节疼痛和下列3条中至少条中至少2条：条：1. 血沉（

9、魏氏法）血沉（魏氏法）20mm/h2. X线检查示股骨或髋臼骨赘线检查示股骨或髋臼骨赘3. X线检查示髋关节间隙狭窄（上缘，中轴和线检查示髋关节间隙狭窄（上缘，中轴和/或内或内侧）侧） 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 29（ 三）三） 19901990年手年手OAOA诊断标准诊断标准手疼痛或僵硬和具备下列手疼痛或僵硬和具备下列4条中的条中的3条：条：1. 10个被选关节中个被选关节中2个或更多关节骨性肥大个或更多关节骨性肥大2. 掌指关节肿胀小于掌指关节肿胀小于3个个3. 2个或更多远端指间关节骨性肥大个或更多远端指间关节骨性肥大4. 10个被选关节中至少一个有变形个被选关节中至少一个有变

10、形 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 30OAOA早期诊断的策略早期诊断的策略磁共振磁共振彩色超声彩色超声关节镜关节镜具有预见性的表现：具有预见性的表现：广泛压痛广泛压痛/弹响弹响 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 31OA关节软骨变薄关节软骨变薄 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 32 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 33级：软骨变薄，厚度不均，软骨表面不光滑级：软骨变薄，厚度不均，软骨表面不光滑(图图2)； 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 34级：软骨明显变薄，边缘不规则，连续性中断，缺损深度未及全层厚度的级：软骨明显变薄，边缘不规则，连续性中断，缺损深度未及全层厚度的1/2

11、（图（图3）；）； 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 35级：软骨表面明显凹凸不平，缺损深度达全层软骨厚度的级：软骨表面明显凹凸不平，缺损深度达全层软骨厚度的1/2以上，但未以上，但未完全剥脱并可见强回声光斑，后伴声影完全剥脱并可见强回声光斑，后伴声影(图图4)； 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 36髌上囊隐窝积液 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 37讲者研究结果临床表现与放射学改变及关节镜所见的相关性：临床表现与放射学改变及关节镜所见的相关性：膝膝关节的广泛压痛关节的广泛压痛可提示可提示III级软骨退变、级软骨退变、交锁的症状或交锁的症状或研磨试验阳性研磨试验阳性可提示半月板退变可

12、提示半月板退变 -中华风湿病杂志2003超声对软骨滑膜病变优于声对软骨滑膜病变优于X线评价：对线评价：对34例例68个膝关个膝关节病变包括骨关节炎或类风湿性关节炎的患者进行节病变包括骨关节炎或类风湿性关节炎的患者进行B超检查，超检查，结果在滑膜增厚、关节腔积液、软骨病变结果在滑膜增厚、关节腔积液、软骨病变、软骨下骨质破坏、腘窝囊肿及半月板变性等方面、软骨下骨质破坏、腘窝囊肿及半月板变性等方面B超检查具有良好的分辨率超检查具有良好的分辨率，与，与X线对比两者差异有统线对比两者差异有统计学意义（计学意义（P0.05），但在关节间隙、骨赘形成及），但在关节间隙、骨赘形成及骨质疏松等反映骨性改变方面，

13、不如骨质疏松等反映骨性改变方面，不如X线及线及MR敏感敏感。B超对于早期膝关节病变的诊断具有独特的价值及超对于早期膝关节病变的诊断具有独特的价值及临床意义。临床意义。 -中华风湿病杂志2005 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 38骨关节炎的治疗骨关节炎的治疗 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 39OAOA治疗目的治疗目的缓解疼痛减轻炎症延缓进展改善功能纠正畸形 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 40 美国疼痛协会（American Pain Society,APS）强调综合治疗饮食饮食锻炼锻炼理疗理疗药物药物手术手术生物治疗生物治疗基因治疗基因治疗 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育

14、41EULAR推荐膝OA治疗（2007） 类别干预 证据级 非创伤药物 扑热息痛 1B传统NSAIDS 1A Coxibs 1B 硫酸软骨素 1A 硫酸氨基葡 1A 双醋瑞因醋瑞因 1A 局部NSAIDS 1A 局部辣椒碱 1A 非创伤非药物 患者教育 1A 理疗 1B 关节内 激素 1B 透明质酸 手术 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 42骨关节炎的非手术治疗非药物治疗（ 减肥，增强肌力，生活习惯）药物治疗 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 43骨关节炎的非药物治疗科普教育参加疾病俱乐部社会组织的医学咨询活动与电话热线降低体重有氧操理疗活动关节的锻炼增强肌力的锻炼辅助器械弹拨髌骨纠正内

15、翻、外翻的矫形支具职业治疗保护关节，节省能量日常生活中应用的辅助工具 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 44体重超标者应降低体重Toda等报告了一组（共40例）体重超标的膝关节骨关节炎病例，制定了饮食与运动计划后，6个月内平均减肥3.9公斤，其结果是骨关节炎症状明显好转。Toda Y: J.Rheumatol.25:2188,1998 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 45理疗体疗师的工作1、活动关节的锻炼2、增强肌力的锻炼3、弹拨髌骨4、保护关节，节省能量5、家庭用理疗器具6、帮助病人正确应用辅助工具坚持18个月有氧操后疗效优于标准的药物治疗 Toda Y: J.Rheumatol.25

16、:2188,1998 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 46辅助工具与支具1、手杖、拐杖2、保护器，如护膝3、步行器4、纠正内翻、外翻畸形的矫形支具 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 47骨关节炎的药物治疗 口服 镇痛 对乙酰氨基酚 镇痛剂（曲马多、阿片类等） NSAIDs 葡萄糖胺 双醋瑞因醋瑞因 四环素族 关节腔注射 糖皮质激素 透明质酸钠 外部治疗 各种霜剂、乳胶剂和贴剂 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 48药物治疗药物治疗镇痛药镇痛药对乙酰氨基酚NSAIDs阿片类药物 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 49APS对关节炎疼痛的治疗指南 (一) 对各种关节炎治疗前，应先对疼痛和

17、功能作全面评估轻度关节疼痛：不影响工作的程度首选对乙酰氨基酚: 较少副作用，价廉。 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 50APS对关节炎疼痛的治疗指南 (二)中重度OA、RA引起的关节疼痛：影响工作/日常生活的程度1. COX-2选择性抑制剂：镇痛作用强且胃肠道不良反应少。2. 非选择性NSAIDs：对乙酰氨基酚和COX-2抑制剂无效，而且无NSAIDs胃肠道不良反应的危险因素时使用。同时服用一个胃肠保护药物有可能减轻胃肠道的损伤。Aspirin,ibuprofen禁用 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 51APS对关节炎疼痛的治疗指南 (三) 阿片类药物：对COX-2特异性抑制剂和非特异

18、性 NSAIDs无效的严重关节炎疼痛外科手术：药物治疗无效和功能严重受损患者 （关节清洗或关节置换） 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 52药物治疗药物治疗改善骨代谢药改善骨代谢药D-葡糖胺（双醋瑞因（安必丁）： 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 53glucosamine sulfate(Rotta) 治疗膝OA 202例(3年,双盲) X-r关节间隙平均狭窄 mm /3年 安慰剂组 (n=106) 0.31 GS组 (n=106) 0.06 (1500mg/d) Lancet，2001，27：251-6 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 54所有Glucosamine制剂相同？75的

19、 RTC 出自 Rotta GSS硫酸化的 glucosamine为软骨基质成分所需。GS在欧盟为处方药。GS在美国为营养补充品。各种 OTC 制剂的成分和纯度差异大。各制剂疗效和安全性不一。Adebowale抽查许多GS的成分与标签的误差达 0115Arth Rheum 2003,49:601 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 55（双盲、6个月）双醋瑞因（n=59）50mg 2/日 显著改善 软骨密度增加安慰剂（n=59） 2/日 软骨破坏继续双醋瑞因治疗膝OA 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 56双醋瑞因治疗1955例OA 服药15-30天显效 NSAID可减或停 关节痛和功能障碍

20、改善 治6个月后，停药疗效可延缓2-3个月 GI耐受性好 一过性轻腹泻 50mg 2次/日 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 57药物治疗药物治疗其他新药其他新药四环素类：四环素类：Minocycline, Doxycycline （金属蛋白（金属蛋白 酶抑制物，抗炎，抑制免疫）酶抑制物，抗炎，抑制免疫）免疫调节剂：免疫调节剂： 干扰素和胸腺肽（疗效并不肯定）干扰素和胸腺肽（疗效并不肯定）， 免疫球蛋白：免疫球蛋白：有一定疗效，但花费大。有一定疗效，但花费大。 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 58关节腔内应用-透明质酸钠1、有RCT证明透明质酸钠比安慰剂有效2、与NSAIDs效果相似3、

21、不及皮质激素起效快4、维持疗效时间比激素长Kirwan:Clin rheumatol 11:769,1997 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 59 HA作用关节软骨基质和滑膜表层的主要成份决定滑液黏弹性维持关节软骨基质结构和功能调节细胞活性诱导蛋白聚糖聚集和合成刺激滑膜细胞产生HA降低炎症反应，阻止炎性及降解产物扩散减少白细胞趋向性清除氧自由基 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 60透明质酸钠关节腔内注射的应用对象 关节软骨变薄或消失的前提下，患者出现： 1、对非药物治疗和镇痛剂无效者 2、应用NSAIDs有禁忌症者 3、应用NSAIDs无效或有不良反应者 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 61关节腔内注射-皮质激素1、指征:有炎症伴有渗出的2、疗效:减轻疼痛和触痛 控制