脂肪栓塞综合症的观察与护理

1、脂肪栓塞综合征脂肪栓塞综合征观察与护理观察与护理概念概念 脂肪栓塞综合征（脂肪栓塞综合征（fesfes）是指严重创伤，）是指严重创伤，特别是长骨骨折后特别是长骨骨折后24-48h24-48h出现呼吸困难、出现呼吸困难、意识障碍和瘀点，进行性低氧血症为特意识障碍和瘀点，进行性低氧血症为特征的综合征。与创伤的严重程度及长骨征的综合征。与创伤的严重程度及长骨骨折的数量成正比。很少发生于上肢骨骨折的数量成正比。很少发生于上肢骨折病人及儿童。随着骨折积极的开放手折病人及儿童。随着骨折积极的开放手术治疗，其发生率有大幅度下降。但术治疗，其发生率有大幅度下降。但fesfes仍然是创伤骨折后威胁病人生命的仍然

2、是创伤骨折后威胁病人生命的严重并发症。严重并发症。 发生发生的原因的原因脂肪栓塞综合征脂肪栓塞综合征是由于脂肪栓子进入血流阻塞小是由于脂肪栓子进入血流阻塞小血管，尤其是阻塞肺内毛细血管，使其发生一血管，尤其是阻塞肺内毛细血管，使其发生一系列的病理改变和临床表现。系列的病理改变和临床表现。 1、骨折、骨折.主要发生在脂肪含量丰富的长骨骨折。主要发生在脂肪含量丰富的长骨骨折。尤以股骨干骨折为主的多发性骨折发病率最高。尤以股骨干骨折为主的多发性骨折发病率最高。闭合骨折发病率是开放性骨折闭合骨折发病率是开放性骨折5倍。倍。2、骨折手术、骨折手术.在关节置换、内固定扩髓腔，髓腔在关节置换、内固定扩髓腔，

3、髓腔压力骤升，脂肪颗粒进入静脉。压力骤升，脂肪颗粒进入静脉。3、软组织损伤、软组织损伤.多数由手术或外伤累及软组织所多数由手术或外伤累及软组织所致。致。4、其他原因、其他原因.烧伤、酒精中毒、感染糖尿病合并烧伤、酒精中毒、感染糖尿病合并高血脂症等。极为罕见高血脂症等。极为罕见。诱因周身原因：周身原因： 1、休克：低血容量和低血压提供了脂肪滴在微、休克：低血容量和低血压提供了脂肪滴在微循环滞留并形成栓子。循环滞留并形成栓子。 2、弥散性血管内凝血：加重栓塞的病理改变。、弥散性血管内凝血：加重栓塞的病理改变。 3、全身感染：革兰氏阴性菌败血症，加重或、全身感染：革兰氏阴性菌败血症，加重或诱发该综合

4、征。诱发该综合征。局部因素：局部因素： 1、直径小于、直径小于720微米的脂肪栓子直接进入肺循微米的脂肪栓子直接进入肺循环。环。 2、脂肪栓子经肺、脂肪栓子经肺-支气管动脉交通支进入体循支气管动脉交通支进入体循环。环。 临床临床表现表现 一一)肺部症状：肺部症状：以呼吸急促，呼吸困难，发绀为特征，以呼吸急促，呼吸困难，发绀为特征，伴有伴有pao2和和pco2；二二)无头部外伤的神经症状：无头部外伤的神经症状：意识模糊、嗜睡、抽搐、意识模糊、嗜睡、抽搐、昏迷；昏迷；三三)皮肤粘膜出血点皮肤粘膜出血点。几种次要症状：几种次要症状：1)心率心率120次次min；2)体温体温39；3)血小板计数血小板

5、计数150109l；4)尿或痰中找到脂肪滴；尿或痰中找到脂肪滴；5)视网膜栓塞；视网膜栓塞；6)难以解释的红细胞压积降低。难以解释的红细胞压积降低。 临床临床分型分型1典型脂肪栓塞综合征：典型脂肪栓塞综合征：多在多在48小时内出现典型小时内出现典型的脑功能障碍症状且常进展为木僵或昏迷，呼吸困的脑功能障碍症状且常进展为木僵或昏迷，呼吸困难，通常有心动过速和发热。睑结膜、及皮肤有特难，通常有心动过速和发热。睑结膜、及皮肤有特殊点状出血点。殊点状出血点。2不完全型或部分脂肪栓塞综合征：不完全型或部分脂肪栓塞综合征：有骨折创有骨折创伤史，伤后伤史，伤后1-6天可出现轻度发热、心动过速、呼吸天可出现轻度

6、发热、心动过速、呼吸快等非特异性症状。故易被忽略。快等非特异性症状。故易被忽略。3爆发型脂肪栓塞综合征：爆发型脂肪栓塞综合征：一般在骨折创伤后立一般在骨折创伤后立即或即或12-24小时内突然死亡，有类似急性右心衰竭或小时内突然死亡，有类似急性右心衰竭或肺梗死的表现。常由尸检证实。肺梗死的表现。常由尸检证实。肺部肺部表现表现发生率约发生率约75%。开始于缺氧导致的呼吸。开始于缺氧导致的呼吸急促及随后的过度换气，紫绀有时不会急促及随后的过度换气，紫绀有时不会出现，但有时可能成为出现，但有时可能成为fes的早期体征。的早期体征。涉及肺的涉及肺的fes病人大部分病人大部分pao2水平低水平低于于6.6

7、7kpa。部分病人有咯血。胸部。部分病人有咯血。胸部x线片示两肺大块斑片状阴影，称之为线片示两肺大块斑片状阴影，称之为“暴风雪样暴风雪样”改变，尤其在肺的上中部改变，尤其在肺的上中部多见。多见。 肺部表现胸部x线片（右图）胸部ct片（下图）大脑表现大脑表现发生率约发生率约86%。起始症状包括谵妄不安、。起始症状包括谵妄不安、嗜睡和意识模糊，继续发展可致昏迷。嗜睡和意识模糊，继续发展可致昏迷。如治疗及时，大部分病人可以完全恢复，如治疗及时，大部分病人可以完全恢复，但因大脑皮质的高敏感性可能留下不同但因大脑皮质的高敏感性可能留下不同程度的后遗症，轻者如个性变化、创伤程度的后遗症，轻者如个性变化、创

8、伤后紧张综合征等，重者如四肢瘫、等严后紧张综合征等，重者如四肢瘫、等严重神经病理学障碍。合并头部外伤的复重神经病理学障碍。合并头部外伤的复杂骨折病人，其神经病理学表现的原因杂骨折病人，其神经病理学表现的原因常难以确定。常难以确定。 大脑表现脑部脑部ct示示瘀点发生在大约发生在大约50%-60的病人中，常在的病人中，常在伤后伤后24-48h内出现。在病人的两侧腋部、内出现。在病人的两侧腋部、胸部前外侧、颈前部、脐周、结膜和口胸部前外侧、颈前部、脐周、结膜和口腔粘膜等处出现。瘀点通过显微检查显腔粘膜等处出现。瘀点通过显微检查显示脂肪滴正阻塞毛细血管，并且被小血示脂肪滴正阻塞毛细血管，并且被小血管周

9、围出血所包围。管周围出血所包围。 瘀点预 防fes的病理生理途径仍不十分清楚，外伤后预防性的病理生理途径仍不十分清楚，外伤后预防性的措施需引起足够的重视。的措施需引起足够的重视。1）在病人抢救中骨折需十分小心，正确处理骨折，）在病人抢救中骨折需十分小心，正确处理骨折，在长骨骨折患者搬运和复位过程中强调有效的制动在长骨骨折患者搬运和复位过程中强调有效的制动和轻柔的操作。和轻柔的操作。2）早期制动能减少骨折端活动及组织再损伤，可降）早期制动能减少骨折端活动及组织再损伤，可降低低fes发生率。发生率。3）血容量被认为是）血容量被认为是fes发生的基础，严重创伤后及发生的基础，严重创伤后及时补充血容量

10、，防止和治疗休克，是预防创伤后脂时补充血容量，防止和治疗休克，是预防创伤后脂肪栓塞综合征最重要的措施。肪栓塞综合征最重要的措施。4）骨折肿胀期应有效抬高患肢，持续牵引。）骨折肿胀期应有效抬高患肢，持续牵引。5）药物应用：抑肽酶、阿司匹林、肝素、低右等。）药物应用：抑肽酶、阿司匹林、肝素、低右等。治疗治疗一、一、纠正休克：纠正休克：纠正低氧血症休克状态，补充有效纠正低氧血症休克状态，补充有效血容量。血容量。二、二、呼吸支持：呼吸支持：轻者可自愈，适当呼吸支持。轻者可自愈，适当呼吸支持。 1 1、对亚临床脂栓，鼻管或面罩给氧，、对亚临床脂栓，鼻管或面罩给氧，pao2pao2维持维持在在70-80m

11、mhg70-80mmhg 2 2、重症临床脂栓、重症临床脂栓 迅速建立通畅气道，呼吸机迅速建立通畅气道，呼吸机治疗。治疗。三、三、减轻脑损伤：减轻脑损伤：头部降温；脱水疗法；有条件可头部降温；脱水疗法；有条件可用高压氧治疗。用高压氧治疗。四、四、抗脂栓的药物治疗：抗脂栓的药物治疗：低分子右旋糖酐；肾上腺低分子右旋糖酐；肾上腺腺皮质激素；抑肽酶；肝素；利尿剂；高渗葡萄糖腺皮质激素；抑肽酶；肝素；利尿剂；高渗葡萄糖液等等。液等等。 护理重点密切观察病情变化密切观察病情变化(1)生命体征监测，及时发现病情改变：生命体征监测，及时发现病情改变：多发多发骨折、严重骨折及骨折大手术后应给予心电骨折、严重骨

12、折及骨折大手术后应给予心电监护，尤其注意血氧饱和度的变化，脂肪栓监护，尤其注意血氧饱和度的变化，脂肪栓塞综合征患者早期症状及体征多不典型，在塞综合征患者早期症状及体征多不典型，在护理严重骨折或长骨骨折患者时，应及时观护理严重骨折或长骨骨折患者时，应及时观察生命体征变化及与骨折不相符的症状体征，察生命体征变化及与骨折不相符的症状体征，该组患者入院时均神志清楚，生命体征平稳，该组患者入院时均神志清楚，生命体征平稳，但在伤后或术后突发胸闷、神志不清或疲乏但在伤后或术后突发胸闷、神志不清或疲乏嗜睡等，护士要有高度的责任心，准确判断嗜睡等，护士要有高度的责任心，准确判断病情变化，及时报告医生，采取有效治

13、疗措病情变化，及时报告医生，采取有效治疗措施。施。（2）重视患者主诉：重视患者主诉：对于创伤较严重的骨折对于创伤较严重的骨折或骨折大手术后，患者自述胸闷不适时，应或骨折大手术后，患者自述胸闷不适时，应及时观察血氧饱和度，及早给予大流量吸氧，及时观察血氧饱和度，及早给予大流量吸氧，有利于病情的康复有利于病情的康复。（3）体位：体位：注意保持骨折肢体安全有效的制注意保持骨折肢体安全有效的制动妥善制动、牵引伤肢，抬高患肢并保暖，动妥善制动、牵引伤肢，抬高患肢并保暖，观察患肢末梢血液循环。如有异常及时报告观察患肢末梢血液循环。如有异常及时报告医师予以相应处理。医师予以相应处理。基础护理基础护理(1)(

14、1)重视呼吸功能支持，保持呼吸道通畅：重视呼吸功能支持，保持呼吸道通畅：呼吸呼吸监护有关全局，十分重要。监护有关全局，十分重要。保持呼吸道通畅。保持呼吸道通畅。按病情需要予吸痰、给氧、高压氧疗、气管插按病情需要予吸痰、给氧、高压氧疗、气管插管、气管切开、使用人工呼吸机等管、气管切开、使用人工呼吸机等, 并做好相应并做好相应的护理。的护理。注意呼吸频率、吸氧浓度、用持续高注意呼吸频率、吸氧浓度、用持续高流量面罩吸氧，血氧饱和度维持在流量面罩吸氧，血氧饱和度维持在95%以上，以上，面罩放置不宜全封闭，要留下透气间隙，否则面罩放置不宜全封闭，要留下透气间隙，否则患者有胸闷加重的感觉。患者有胸闷加重的

15、感觉。 (2)(2)控制肺部感染控制肺部感染，及时吸痰，防止呼吸道交叉及时吸痰，防止呼吸道交叉感染和肺不张。感染和肺不张。 (3)(3)减少脂肪进入血流的机会：减少脂肪进入血流的机会：肢体固定要确切，肢体固定要确切，尽量少搬动患者，进行各项操作时要轻柔。尽量少搬动患者，进行各项操作时要轻柔。(4)(4)控制输液速度：控制输液速度：重症脂肪栓塞综合征患者重症脂肪栓塞综合征患者由于缺氧时间较长，脑、肺有不同程度的缺氧由于缺氧时间较长，脑、肺有不同程度的缺氧水肿表现，在维持足够血容量纠正贫血的同时，水肿表现，在维持足够血容量纠正贫血的同时，要严格控制输液速度，要严格控制输液速度，40406060滴滴

16、/ /分，以免加分，以免加重病情。重病情。（5 5）注意水及电解质出入量平衡注意水及电解质出入量平衡。严格严格24 h 24 h 液体出入量统计液体出入量统计（6 6）加强营养：加强营养：给予低脂肪、高蛋白、高糖、给予低脂肪、高蛋白、高糖、高维生素饮食，提高机体免疫力。高维生素饮食，提高机体免疫力。（7 7）心理护理：心理护理： 对清醒患者要做好解释工作对清醒患者要做好解释工作, , 缓解紧张情绪缓解紧张情绪, ,减轻心理压力，减轻心理压力，使其积极配合使其积极配合治疗治疗 抢救时护士应集中精力抢救时护士应集中精力, ,镇定自若镇定自若, ,以有以有序、沉着自信的工作行为影响患者的情绪。序、沉着自信的工作行为影响患者的情绪。（8 8）观察用药反应：观察用药反应：脂肪栓塞综合征患者均脂肪栓塞综合征患者均需要应用大剂量激素、广谱抗菌素及能量蛋白需要应用大剂量激素、广谱抗菌素及能量蛋白等支持疗法，护士要熟悉各种药物作用的不良等支持疗法，护士要熟悉各种药物作用的不良反应和配伍禁忌，注意观察是否有应激性溃疡反应和配伍禁忌，注意观察是否有应激性溃疡出血、肝肾功能损害和皮疹等。出血、肝肾功能损害和皮疹等。 （9 9）预防褥疮：预防褥疮：病情严重时，患者大小便失病情严重时，患者大小便失