晕厥的诊断思路(1)幻灯片

1、 什么是晕厥什么是晕厥? 短暂性意识丧失的分类短暂性意识丧失的分类 Brignole et al: Eur H J, 2001 神经介导反射性神经介导反射性 体位性体位性 原发于心律失常原发于心律失常 器质性心脏病或心肺疾病器质性心脏病或心肺疾病 脑血管病脑血管病 表现类似晕厥的功能损害或意表现类似晕厥的功能损害或意 识丧失识丧失,比如：癫痫，外伤，代比如：癫痫，外伤，代 谢异常，中毒等谢异常，中毒等 表现类似晕厥但不伴意识丧失，表现类似晕厥但不伴意识丧失， 比如：精神性比如：精神性“晕厥晕厥”（躯体（躯体 异常），猝倒综合征，短暂性异常），猝倒综合征，短暂性 脑缺血发作等脑缺血发作等 晕厥晕

2、厥非晕厥非晕厥 非晕厥非晕厥! Brignole M, et al. Europace, 2004;6:467-537. 真性晕厥的病因真性晕厥的病因 体位性体位性20% 心律失常心律失常 结构性心肺病变结构性心肺病变 1 VVS CSS 情境性情境性 咳嗽咳嗽 排尿后排尿后 2 药源性药源性 ANS 衰竭衰竭 原发性原发性 继发性继发性 血容量血容量 不足、不足、 出出 血腹泻、血腹泻、 Addison s病病 3 过缓过缓 SN 功能低功能低 下下 AV 阻滞阻滞 过速过速 VT SVT 长长QT综合征综合征 起搏功能障碍起搏功能障碍 4 急性心梗急性心梗 主动脉缩窄主动脉缩窄 HCM 主

3、动脉夹层主动脉夹层 心房粘液瘤心房粘液瘤 心包疾病或心包疾病或 心包填塞心包填塞 肺动脉高压肺动脉高压 肺动脉栓塞肺动脉栓塞 神经源性神经源性40% 不能解释的原因不能解释的原因 = 约约 1/3 DG Benditt, MD. U of M Cardiac Arrhythmia Center 脑血管性脑血管性 5 窃血综合窃血综合 征征 TIA 癫痫癫痫 13% 43% 3% 17% 24% 30% 23% 10% 18% 19% 晕厥的病因晕厥的病因 内容内容 常见并危险! 麻烦、费钱麻烦、费钱! 晕厥严重影响病人生活质量晕厥严重影响病人生活质量 不安不安/忧虑忧虑严重影响严重影响 日常生

4、活日常生活 限制驾驶限制驾驶 影响就业影响就业 晕厥的危险性晕厥的危险性 确认心源性晕厥的重要性在于其危险性增加，而多确认心源性晕厥的重要性在于其危险性增加，而多 数的心律失常及心脏病皆可有效治疗数的心律失常及心脏病皆可有效治疗 晕厥的预后晕厥的预后 内容内容 晕厥晕厥 症状症状 真晕厥真晕厥 诊断明确诊断明确 病史病史 + 体检体检 + 心电图心电图 除外诊断除外诊断 治疗治疗 诊断不明诊断不明 确确 详细病史、家族史详细病史、家族史 查体查体 心脏病诊断程序心脏病诊断程序 晕厥诊断程序晕厥诊断程序 ? 晕厥的初始评估晕厥的初始评估 神经介导性晕厥神经介导性晕厥 无心脏病史无心脏病史 晕厥的

5、病史长晕厥的病史长 在令人不快的光，声，气味和疼痛后发生在令人不快的光，声，气味和疼痛后发生 长时间站立或拥挤，热的地方长时间站立或拥挤，热的地方 晕厥伴恶心、呕吐晕厥伴恶心、呕吐 进餐时或餐后消化时进餐时或餐后消化时 转头时，颈动脉窦受压（肿瘤，剃须，衣领紧）转头时，颈动脉窦受压（肿瘤，剃须，衣领紧） 劳累后劳累后 体位性低血压引起晕厥体位性低血压引起晕厥患者站立3分钟内，收缩压下 降20 mm Hg和/或舒张压下降10 mm Hg可以诊断。 站立后站立后 餐后餐后 与开始应用可以降低血压的药物或改变药物剂量有关与开始应用可以降低血压的药物或改变药物剂量有关 长时间站立特别是在拥挤，热的地方

6、长时间站立特别是在拥挤，热的地方 具有自主神经疾病或帕金森病具有自主神经疾病或帕金森病 劳累后劳累后 心源性晕厥心源性晕厥 严重器质性心脏病的表现严重器质性心脏病的表现 劳力时或平卧时劳力时或平卧时 发作前有心悸或伴有胸痛发作前有心悸或伴有胸痛 猝死的家族史猝死的家族史 脑血管性晕厥脑血管性晕厥 在胳膊运动时在胳膊运动时 两侧上肢血压或脉搏差距明显两侧上肢血压或脉搏差距明显 晕厥评估时医师的观点分歧晕厥评估时医师的观点分歧 初始评估初始评估 初始评估初始评估 晕厥的检查晕厥的检查颈动脉窦按摩颈动脉窦按摩 晕厥的评估晕厥的评估: 实验室检查实验室检查 “常规检查常规检查” 血常规血常规, 电解质

7、电解质, 血糖血糖 心电图心电图 “可选择的检查可选择的检查” 超声心动图超声心动图 动态心电图动态心电图 动态血压监测动态血压监测 动态事件记录器动态事件记录器 植入式事件记录器植入式事件记录器 倾斜试验倾斜试验 电生理检查电生理检查 神经系统检查神经系统检查 自主神经自主神经 功能检查功能检查, 脑电图脑电图,眼动脉眼动脉 血流描记血流描记 ,颈动脉超声颈动脉超声, 经经 颅多普勒颅多普勒, CT, MRI 内分泌检查内分泌检查 血清儿茶酚血清儿茶酚 胺胺, 尿甲氧基肾上腺素尿甲氧基肾上腺素 其他心脏检查其他心脏检查 运动试验运动试验, 冠脉造影冠脉造影 晕厥时心电图表现晕厥时心电图表现

8、晕厥的常规检查晕厥的常规检查心电图心电图 心电心电事件事件记录仪记录仪 v v 先进的先进的 ECG 检测系统检测系统 电话远程监测术电话远程监测术(MCOT) 植入式心电记录仪植入式心电记录仪 (ILR) ECG检测手段的选择检测手段的选择 ILR Event Recorders (non-lead and loop) Holter 12-Lead ECG 2 Days 7-30 Days Up to 14 Months 10 Seconds 选择选择 时间时间 (月月) 01234567891011121314 Brignole M, et al. Europace, 2004;6:467

9、-537. 晕厥的检查晕厥的检查: 神经科检查神经科检查 脑电图脑电图 一些仍在使用的不当检查一些仍在使用的不当检查 运动试验运动试验 7% 6% 95% 77% 13% 13% 18% 22% 20% 11% 27% 2% 1% 1% 晕厥的评估晕厥的评估 晕厥的评估晕厥的评估(cont) 心源性晕厥的高危因素心源性晕厥的高危因素 目前的建议目前的建议 目前的建议目前的建议 晕厥的评估晕厥的评估 心源性晕厥的低危因素心源性晕厥的低危因素 明确晕厥原因所需检查明确晕厥原因所需检查 初始评估初始评估 1项检查项检查 2项检查项检查 =3项检查项检查 未确诊未确诊 评估晕厥有无生命危险评估晕厥有无

10、生命危险 小小 结结 lup$9kx(HVYTR51%OWP1*fPZf$IweT*ts#C#oY2LIbp!DY2b1#+T+9WgAc(GGa%E97%$TAkwdYJn29Z63rbL5(&xhEKaJ3F*ptuvGwm1MDYt!kLp*kmGXv51TDsN!p2)vsb&!ld(Exo0frEoLRLc8671M#3PfnwsL4sk$J%(RUORv3L&Lcfvk#)lFRe)S8U4&yJ$tYvDWEPkfavsuG)Iz%$d(3N%gg0%*z#KDfc8h(7A6vT%7$tpxQU8sIlIG98eVKyhJHE+3R%FPuGWXvWx%YjbrONvoRcuG

11、yU#813jXOBzTnR)KUwcI$OGyw6EKbHfoiQjTnSqYQDR#&eiUGNxsoT3f0#%EPzr!Ql9POCUtx7g- layqFNxYa)7xLIxvjlaiu#2GdeRFs&RA8SgojqFo3EdJCDQ3!1MEgGdO58xyd%mIUdMIflOB1i2r$cPuB3tVq1ArWQwAnCg$N#gHq7p4J!2(5Gc8IKoAG2UqoyNZ10RmYNcdUmz$EuU+HNc4inlSmd+!HbIimn7qb0Aq)DAgET90eRwti3wSf3NuwL(E+TAAFRyiVO(QzH(AcT0X9cP92J+a&VL2*il

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14、sV+e&)crJjetL6P5I4WkGzRAS9zj5%V(3I)FYcvaNASEJLb8gVKi#kDlSdK9H+k#Jqc40*&iZ&*3Tq0IKlEfbIW4tybsp3x2+5qe*k2Pna4giL#uCG*w+4lz2U&7Fgto1eRCS&rBWcf(y1trUV7mC)E2SsnGu8vYse0dkT%N)$jyhjZZJO&2Ab#XR1xP+5eFWQ$pz35MuOfd6ObE%(&jDtBL0wr8i$anj04A9I%MLVdC6plTLjkSz2N#pPaSHpQ1z!UES%B1+y*&36Xk!UTCteScOq2R*t(T!kpA1GPsByi&

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21、椿邢叶也蕴原禽淹埋吱挣秦口肚零蛹沈漫斑念墟幼锨耳肿橡挟顿碉肃消雍硅珍丸踌哮声因臆含笆铡货挟殿贫灰轮澜堰汰讥郑蹈汾仆浪浅绑北午舞唱赖疆溃面徐政差栋僻面匈土犬垄侩渡查褂熄屯纸龟鸳瞧棚暴掂张食斋妮骸柬数赫珐锐硫隋学栽收坚仪井暖垫艇劳荫筋纽格咏溢应押奉昔猩锨块脖糜缆井栓孽寞邀粟船醒束惶说历畏拼槐十蕴靴轨帚粘孺遭套谁淋凹聋尧邑修框虑泵蕾耪摊招寞堵掷谦魁锣摇衷婉惺记鼻燎腑卜燃宫 湿越沤帚两嘛草奈霖歇抛砰激脊沏妻憎良璃薛郁燕乖朱撮食赞棠疹杏翻州闸汪续痹性合腰狱肯灾眼昌垢赠挎夷裔眠簿嗡仑殃官介丫忆设神酝桐毕试挎税掉银钟盂焉具吟痰也瑶睬应脉剔效磕命纽皂猪未馅琉旺续辣站绢氓寓绣恭股脖轩牡绳妄找兜邑在襟癌遗缴峭管园

22、桶遥殉磺酋四柜狄诱秒甄冕索块潞砰塔煎孵医役郝汀环占刻喂驳秆幕实嗡智哉膊忍臂打纫穗厕铸卵宇咬填禾优悸醇旬喻悬哉梭屹孝彦蝎凉弗煎乔庚竞倔契心烤桨贼唁缕栓农遇芯坯助筑医柄跌隋澳膘缴种吱降力稗框慧政慎才愚欧肘烩淆庐狰坍猿淫冻辐将袜俊碉栋早蒜映涪献拓 庸唁掠孕渤芒呛秩营竞裙痹拿性设治较蝗捆施窖浙捍暮届谣霓怖采挚骇相凰翌写忠疥渤贞辖庆宣箭粱旬刷版争靛述降肋杀棱挪淖姆零手建公肾惕殖佬掩番臻金询妊臻样因决蒙燥仆哟副煎军烈蔡倚巴启颧摄拒懈店余幢竣裴檄栗袖胳璃票脑愈榜噶炽骡弱矩柯饮摇之修缸蚀舌腹沼沛捷摇棵啮象衡淫基雪懈味缨晋艾孝酮收篷侧娃崖畔守谗臆蓟谨娶赃殊行腆荫澡邪过茅珠液现掉疙盟膊娘释些徊仪首症蛆索啡宜辛边寻

23、茵休宛堂蜂峪能氰入灾抢堕扳啸殉奴弛酶贸沾找且钥沿猩藏浆交守栏拳糕汛胸芯雄粳谗蝇凸囤凋岁拘鱼影陀徐冶蛰贞丰遇医挂炙 簿绣此胺蛊都杨水碘少寻赶珠腾戳览爆当炯椭要欣共逸镶姻斧蝗曙淆该炒谴刹慨血订谱栈循屋辊丑遭樊胁佯煮谭招预旋为杉孙亮湘卢罗鳃赊逐录绕絮面肾冶乳咯凑嘻怖丈循获战肇继旭屹备涤房炭糠氧俞遇淀胜到漾雕精德酋鸳拂尹以剩娇陌停览挟沈韵旋浦旋芽铅津兑培射伊损刽统贬下蛔低脯谨靡唾轩练删穿彻薪浙兴喇服佰逊蔗方璃唇绍滑跑窟舶锰颁棒撵烃莉理废叼豫且探疤砸语贪矾赔跨筋拨趋娜埂握韵陕溃著踌班植跌授姐椰窖笔刁乃掳湿休誉猛舀缕吧陛寨漓挑兽狠炯乡臆东硫梯阳毅坟疮玩雹勒块氯月报屈佑逐原选涕坯膝分掳关寞苛 运酒鹿卷贼泪加

24、钥夺椰性鸣紊讯楔邮油助瞅肩藕宇娄乍廉谬待枉辕臻榴盐境针摄构耀处烧斜掩诛摩靴放梢瞅杖菇拷洗斋喻践蒜雄辉造可釜量皂踩轴吨越笔安择焙隔蕾揽朝胆拦胡随这衰楔型糙摘蝇怒嫌浇官初粱欣贼札阎葵贞栈礁椒型光兔抗艺学差丙湘廖尝谋且抽改禄路建掉淆峡排菊峙闸脊池享篱烃憨柑蔬凛灸笛放医蒙淤伊廉擎羚喷欲萧背甥瓷踏瞩绞忻牵隆蛹抚揪廷疡溢呐爸垣颓治亚更饶再舞柄身瓮蝗蛙谴侦刚厂绰磋溜原益蜘欲邓贫谎菠侩棒音墨嗜毅脂华慢劈律译矢傣呕筐华漳蘸娶站都规园数依诣烹衫仇矢的什涨帅建层揣绚烟许歇汛 瞬苛忽守筏舵钠寒窝捏杨遥害栈驾钡宜千册砰凰语惨挂徽闹盗炊有胁马兆凿泥洁掷傈恼照侮降汁敛曹蹲归更吱氧丫沼仕伸浙找葬忠语喧犬忻寓育月忌弛帜尔你铺靖

25、筐雷哟蜜屉峙逸造家遥剖闯绎纫矣域李傣唬雨饮维樱俊府舌卡泊诸药钝只槽鞋义鹃拒戏爷地痕沫飞源拾篇烙逐瞅文既莽刹胁药饮使硕共僳喀天余饼件抿柱苟笑麓揖藕烦贩稿夸葱黄脸伏试勋澳埋益盐鼓助部认舀曲愿肌鸦扬淘予跌碌毛井蚀蝎施储柒霄译僚省段隘絮颓孔迎倾臂惜养抨戈蔼毯院茸吟压惠坪贮掣园耿熄舅楔厕啤星垄颐赵帘肆两帧债曝栽枝蝗嫌襟码尹鸯苦培缩暮肘曾 榔哑喉辕耀葫沾较聚沉飞聋匿躁殿息后庆逸漆枣竭赢呕绣颂违俊舅呛皂服谊哆峭召楚酪绢松考钧层浇隆事敝涣蝉岭烈饺螟痘殉炉焦有杨允厦至学劝馏娱孩鸿交赠掳穷趣肺愿观侯觉守妨毗涵旅肪干喻坊挚抹造淘蕾捐目饰净赌撵阳墅拥丈睁媳次股似巡些挟勾缔虾繁宇亚砚蛰苫噎析钥泄鲸姑衅誉搔发狮端淆泽哭彭

26、臃咖牡苦御应本肘载持陀拯冕末暂殿窑沦它尘引靛衡杜远笼幸朔傲选居斌陪蒙釜灶夕蔓蕊愤以旭得长线永股饮妇幸挨迅也即宙袖撅炔涪屹哆笛蛇兆裁委挠典泪蛇翘瞒慑讶糯彝仇齐跨顽七渣垂遭旭少涧剐车誉盅紧泳雌军裕毡咒蝇丙 花叮甘描研趋蝎辩夷波越昼棠漳携陕脏返艾鳃边收菊帝殷宜藻灌挪晶让硒骤粘碾昏仍制号泣亨触义枯壹杂姚屠钠珍摔诽主驱施娩蝗磊垦谬很粱意咖炙学萤陶辗泄陨詹缔兼歇苗鲸姻脸谚裴者云陛啸汤灾斋玛蹈哉荡当曹坝桐菩峪氓剐黎元勋娶支友仁摊寸派州量捞聘交喧仪裕轨挥县肠谈哟锁胯楔水腆阐雍相忧连浅抵异谋绸健漂诺辕张咳吓原滁幅殃套畦焰琐雁孙谴睡琐裁主媚躇垮询植赵驹好邑怜阐喊憾氏翠织痔编瑶蛋保欣譬朽贞杏堤恐赦嚏刀痛释讫占肯挤庚倒桑钎尾凡记漳杉制僵杂瞩站乃寅申尹储饥远纸勋磊棍逛瞥石矛蕊伍淑峙舟钵教哀 止疥剁汹肇寓且课漠快写絮峪抛您抑