社区大肠癌筛查工作的实践性思考课稿

1、社区大肠癌筛查工作的实践性思考二班 :郭惠茹2014年8月27日摘要 :为了使大肠癌的筛查工作，在社区医院更好地发展，大肠癌的发病率、病死率有所降低， 患病人群生存率与生活质量有所提高。我们通过对工作中存在的一些不利于工作开展的因素进行了剖析，最终得到结论是要想提高大肠癌筛查在社区广泛地发展与推广， 我们不仅要提高普通人群对于大肠癌知识的认知的普及；患者与医务人员对于大肠癌的危害性和预防知识的掌握；还要提高医务人员的工作能力、沟通能力、宣传能力、责任心；并且合理地使用适合患者的筛查方法。关键词：社区，大肠癌，筛查，方法，过程大肠癌包括结肠癌和直肠癌， 通常指生长于结肠或直肠内部的恶性肿瘤， 是

2、人类最常见的恶性肿瘤之一。 据世界卫生组织统计， 全世界大肠癌的年发病率为 120 万，年病死率约为 60 万1 。在我国， 随着生活水平的提高， 高热量、高蛋白、低纤维饮食结构的改变， 大肠癌发病率日渐提高， 自 20 世纪 70 90 年代，全国大肠癌的发病率由不足 10/10 万上升至 21 22/10 万，死亡率增加了 15.22%，女性大肠癌死亡率居恶性肿瘤第三位，男性居第四位。由于 93%的大肠癌来源于腺瘤，从腺瘤发展到癌需要 317 年，这为筛查的早诊提供了时间基础 2。腺瘤性息肉和早期恶性肿瘤常常无症状， 在无症状人群中进行大肠癌的筛查可以预防、早期诊断肿瘤， 减少发病率和死亡

3、率 3。因此，在社区开展无症状人群的筛查，发现早期癌及癌前病变并进行干预治疗，是降低大肠癌发病率和提高患者1生存率的关键。1. 筛查工作的理论基础1.1. 大肠癌的发病分布分析1.1.1. 人群分布中国抗癌协会大肠癌专业委员会收集了 18 家大医院 1980 年 1 月至 2008 年 5 月外科住院治疗的 31246 例结直肠癌患者的临床资料 4 ，其中男性 17 591 例(56 3 ) ，女性 13 655 例(43 7) ，男女之比为 1.3 ：l ；年龄 597 岁，中位年龄为 56 岁。按不同年代分层分析，性别构成一直是男性多于女性，发病年龄则随年代推移而增长，20 世纪 80 年

4、代初患者的中位年龄为50 岁， 2000 年为57 岁，2005 年升高到 58 岁。蒋绚 5 等人对 1308 例大肠癌患者进行了统计分析，年龄 71 岁的占 33.4%。同时，他们的研究还表明， 青年大肠癌患者具有明显的家族病史，这都为筛查重点人群的确立提供了重要的理论依据。1.1.2. 地域分布大肠癌具有明显的地域差异，其发病率高低相差可达25 倍。这种差异又随时间的推移发生变化。 例如：原来属于低发区的非洲、 亚洲及拉丁美洲和欧洲的部分地区，特别是日本，2002 年结男性发病率高达49.3/10 万，高于北美的发病率 (44.4/10 万 ); 女性发病率也升至 26.5/10 万。2

5、0 世纪 70 年代，我国的死因回顾调查数据显示， 大肠癌多分布于东南沿海， 特别是江浙一带。 近年的统计数据显示，城市大肠癌发病率为 33.0/10 万，死亡率为 14.9/l0 万；农村发病率为 15.2/10 万，死亡率为 8.0/10 万。大肠癌发病率或死亡率，均城市高于农村 6 。赵玉婉、陈坤等运用地理学方法对县域大肠癌的地理空间分布就行了分析，认为大肠癌的分布具有明显的空间分布集聚的特征，即大肠癌的发病具有地域性， 可能的原因与地理环境及受地理环境影响而形成的饮食习惯有关7 。1.2. 筛查方法常用的大肠癌筛查方法有两大类：粪便检测和结肠结构性检测。 粪便检测包括粪便潜血检测（ f

6、ecal occult blood test，FOBT）和粪便 DNA检测（ stoolDNA testing ，sDNA）；结肠结构性检测包括乙状结肠镜检查（flexible2sigmoidoscopy ，FSIG）、结肠镜检查（ colonoscopy ，CS）、结肠气钡双重造影（ double contrast barium enema ，DCBE）及 CT结肠成像（ CT colonoscopy ，CTC）等 。1.2.1. 粪便潜血检测粪便潜血检测就是检测粪便中的微量血红蛋白，是一种简单、快速的大肠癌筛查方法。常用的方法有愈创木脂法 （Guaiac Fecal-OccultBlood

7、 Test ，gFOBT）和免疫金标法（ fecal immunochemical test，FIT ）。gFOBT具有快速、简便、无创等优点，但单次gFOBT对大肠癌的检出率不到50%，对进展期腺瘤的检出率更低，只有 11%24%。为提高筛查效能，应当定期复查。FIT 是一种利用针对人类血红蛋白、白蛋白或其他血液成分的特异性抗体而研制的新型潜血试验。与gFOBT相比， FIT 检测因饮食产生的假阳性率较低，检查前无需控制饮食 8 。虽然当前研究认为FIT 优于 gFOBT，在部分国家 gFOBT已被 FIT 取代，但仍有争议，如阳性界定值、检测标本数目等1 。1.2.2. 粪便 DNA 检测

8、（ stool DNA testing，sDNA）大肠癌细胞更新代谢速度明显增快，脱落细胞随之增加， 通过对粪便脱落细胞 DNA 定量分析，可有效筛查出部分大肠癌。研究显示， sDNA 和 gFOBT对大肠癌的敏感性分别为 51.6% 和 12.9% ，特异性分别为 94.4% 和 95.2%；sDNA 对进展期腺瘤敏感度较低，但仍高于 gFOBT（ 15.1% vs 10.7% ）9 。由于 sDNA 检测费用相对昂贵，检测技术还不成熟，尚难用于大肠癌的大规模人群筛查。1.2.3. 乙状结肠镜检查（ flexible sigmoidoscopy，FSIG ）乙状结肠镜检查 （FSIG）是运用

9、内镜技术直接检查远端结肠的方法，操作较简单，肠道准备要求相对较低，无需术中镇静，可对病变进行活检和治疗。FSIG10对进展期腺瘤和大肠癌的敏感性为6070% 。然而 FSIG的检查部位仅限于远端大肠（以脾曲为界），会造成近端大肠肿瘤漏诊。虽然FSIG存在缺陷，由于相对廉价、简便、安全，仍不失为大肠癌初筛中的重要方法。1.2.4. 结肠镜检查（ colonoscopy，CS）结肠镜检查（ CS）是目前大肠癌诊断与治疗的主要手段。结肠镜检查可以对整个结肠进行完整的观察，并能进行组织活检以及切除发现的息肉。尽管CS具312 。有疗效好、准确性高等优点，但也有一定的局限性，如：作为一种侵入性检查，存在

10、发生并发症的风险，可能会引起结肠穿孔；耗时长；价格较贵；对近端结肠进展期肿瘤效果不明显等。 但在缺乏其他有效筛查手段情况下，结肠镜检查仍是一项主要的筛查项目。1.2.5. CT 结肠成像（ CT colonoscopy，CTC ）CT 结肠成像（ CTC）作为 CS更安全、准确的替代筛查手段，现已越来越流行。但作为一种常规的筛查方法，CTC存在明显的不足：尽管在减少辐射方面已经做了很大努力，但为了获得令人满意的影像，CTC检查过程中仍需释放24rads X射线到患者腹部，而普通X线胸片只释放0.5 rads 。此外，高额的检查费用，不管对个人还是社会都会带来更重的经济负担。1.2.6. 结肠胶

11、囊内镜（ Colon capsule endoscopy，CCE ）结肠胶囊内镜（ CCE）是一种新型的非侵入性的结肠检查手段，具备良好的耐受性和安全性， 较传统结肠镜检查痛苦小， 且无需应用麻醉剂和镇静剂，其所11携带的双摄像头及休眠功能可以对全结肠进行更广泛的检查。研究表明，与传统结肠镜相比，CCE不仅能有效评估结肠病变， 还可以提高大肠癌筛查的依从性，22有助于预防疾病的发生， 提高医疗效率及节约卫生经济资源。CCE 无法进行活检，所以只能根据图像诊断， 缺乏病理学依据。 但胶囊内镜的无痛苦性是常规结肠镜不具备的优点，可以避免镇静剂及麻醉剂的应用2. 投入成本分析天津市 2012 年进行

12、了一次大肠癌筛查 13 。这次的筛查对象是 60 岁以上的常驻居民，问卷调查 91.86 万人，问卷阳性 5.47 万人；便潜血检查 56.81 万人，便潜血阳性 7.01 万人，其中 17206 人接受全结肠镜检查，发现大肠癌及癌前病变 6854 例，其中大肠癌 314 例，进展期腺瘤 941 例，非进展期腺瘤 5590 例。这次筛查初筛投入为 1012.92 万元，包括肠镜检查的复筛投入为 356.92 万元，总投入 1369.84 万元，初筛成本 11.02 元，平均发现一例高危人群的成本为144.50元，复筛人均成本 207.44 元，每发现一例大肠肿瘤性病变的平均成本为2001.23

13、元，每发现一例大肠癌的平均成本为 43625.48 元。2011 年，广东省惠州市医学研究所开展的大肠癌筛查研究表明，问卷调查、4便隐血试验、肠镜检查和组织学诊断的费用，每检查1 例分别约需要 5 元、 16元、 ( 免疫法、一次费用 ) 、335 元和 110 元。该次系统性筛查研究结果显示，大肠癌危险人群占社区自然人群的5-6%，即全人口约 5-6%的人需要肠镜检查。在全结肠镜检查的人群中，全大肠镜检查阳性检出率约38%，大肠肿瘤检出率约为23%(大肠癌的检出率为0.3%)，据此计算组织学诊断的量和费用，从全人口每筛查出 1 例大肠癌的直接成本平均约为20 万元，从高危人群中筛出 1 例大

14、肠肿瘤( 包括癌、腺瘤息肉 ) 的直接成本约为0.25 万元。比较在门诊进行“高危人群 -肠镜筛查”的机会性筛查，每筛查出1 例大肠癌社会需要承担的直接成本约为 5万元，系统性筛查是机会性筛查的4 倍14。3. 筛查活动的组织安排3.1. 组织与培训一是建立区、乡、村三级肿瘤防治网，严格开展大肠癌的登记工作。二是对调查人员进行大肠癌知识的培训， 使他们熟悉大肠癌的临床表现、 诊断、和治疗原则，并了解流行病学调查的基本方法和原则。 三是使工作人员懂得使用浅显易懂的语言，向居民解析大肠癌筛查的重要性。3.2. 筛查对象的选取2005 年发布的 WGO-OMGE全球指南认为 ,对于有一个或一个以上一

15、级亲属大肠癌史者 ,或 60 岁以下一级亲属腺瘤性息肉史者,初始筛查年龄为 40 岁, ；对于家族性腺瘤性息肉病（ FAP）家系及遗传性非息肉性结肠癌（HNPCC）家系则要在青少年即开始大肠癌筛查和相关基因检测；对于50 岁以上者 ,应用以下方法进行筛查：每年一次高敏感性的粪便隐血检查（FOBT），或每 5 年一次的乙状结肠镜检查 ,最好二者联用 ,每 10 年一次的全结肠镜检查； 或每 5 10 年一次的气钡双重造影检查（ DCBE）和乙状结肠镜检查。浙江省嘉善县在大肠癌的筛查实践中发现 15 ，将筛查年龄推迟到 40 岁，则可减少 1/3 的工作量，且不会对筛查效果产生很大影响。 对于年龄

16、到 75 岁以上的人群，即使初筛获得阳性结果，也很少能接受结肠镜检查。因此，他们将筛查目标人群年龄确定为4074 岁。53.3. 重点筛查对象的确定嘉善县根据四项标准确立高危人群，进行结肠镜检查 15 ：（1）FOBT 免疫法检查阳性。（2）一级亲属有大肠癌病史。（3）本人有癌症或肠息肉史。（4）具有以下两项及两项以上者： 慢性便秘； 黏液血便； 慢性腹泻； 慢性阑尾炎；精神刺激史；慢性胆道疾病。惠州市根据 9 项标准确定大肠癌高危人群， 接受全结肠镜诊断性检查14 ：（1）腹痛：指不明原因的腹痛，特别是不明原因的下腹疼痛； （2）便血：指肉眼可辨认的血；（3）腹泻：指每天三次以上的不成形粪便

17、； （ 4）肛门下坠：即排便不尽的里急后重感；（5）便秘：指连续三天以上才能排便一次，或虽排便时间正常，但粪便异常干燥：（6）贫血：指男性血红蛋白在 1009 L 以下，女性血红蛋白在 80 gL 以下；（7）体重下降：指半年内体重下降超出原体重的 10以上，或超过 5 Kg 以上；（8）腹部肿块：指医生确定的腹部包块； （ 9）肠梗阻。实践表明，符合上述症状人群者占全人口的 0.3%。4. 在社区大肠癌筛查工作中的反思4.1. 成本控制问题可以严格按照筛查标准去开展此项工作， 首先调查问卷期间， 筛出的高危人群再给做便隐血试验， 原则上，便隐血试验阳性的患者再给予肠镜检查， 如果调查问卷高危

18、人群，如果自愿做肠镜， 也可以给予做肠镜筛查， 这样可以避免漏诊。对于年龄偏大体质偏弱， 便隐血阳性，而且是从思想上抵触做直肠镜检查的患者，我们建议其可以选择结肠胶囊内镜检查， 并告知检查的必要性和此项检查的无创性，从而保证不漏诊。4.2. 组织培训不到位由于社区医院的工作人员对于大肠癌知识及肠镜操作术前准备、 注意事项等知识普及的不好， 医务人员的责任心不强， 与做肠镜的患者沟通不到位， 肠镜检查前饮食要求不能遵从医嘱， 造成肠镜检查过程中的不顺利、 检查效果不好， 并且给病人带来了一定的痛苦， 使患者之间相互交流后， 对肠镜检查的依从性有所下降。64.3. 肠镜筛查中存在的不足由于术前准备

19、不充分， 导致操作过程中不顺畅； 肠镜操作者的动作粗暴， 会给病人带来很多痛苦； 操作者技术不佳， 给患者造成巨大的痛苦， 从而使患者的依从性有所下降。4.4. 肠镜筛查不积极从居民自身方面来讲可以归结为以下几种:(1) 工作忙，顾不上，主要是有40-60 岁的中年人。他们白天上班，晚上回家比较晚，周末一般也有安排。虽然有参加的意识，但时间上不能保证。(2) 筛查过程复杂。部分居民认为上交2次便样太麻烦。 80%以上的居民认为以上两种原因是他们不能参加或不能完整参加肿瘤筛查的主要原因。 (3) 心理负担重，害怕如果查出来问题心理压力会更大，这种原因主要存在于部分老年居民中。(4) 对健康认识不

20、足。觉得无所谓，只要不影响生活，没有必要查。 (5) 自我排除，部分居民认为自己没有相关体征，肯定不会有问题。 (6) 有此居民在单位组织的体检中已经查过， 不需要再查 16。(7)有的对于肠镜检查有恐惧感，自己不感去，又怕给子女找麻烦。4.6. 随访工作持续进行对于筛查出直结肠癌的患者要进行跟踪随访，做好患者的三级预防， 即：病因预防、三早预防（早发现、早诊断、早治疗）和临床预防。5. 结语基于以上综述研究， 在社区医院如果想做好直结肠癌的各项预防工作， 使我国的直结肠癌的发病率、 病死率有所下降， 我们必须做好直结肠癌的筛查、 随访工作，建立一个很好的网络管理， 发现问题及时与患者沟通，

21、使患者有一个良好地心理状态积极地面对疾病。我们要提高基层医务人员的业务能力、沟通能力、宣传能力与责任心； 加大基层对于直结肠癌的宣传力度， 全民普及，提高被筛查人员对于大肠癌知识的认知、 理解；充分认识到直结肠癌的早期诊断， 对于直结肠癌的病死率、存活率、与患者患病后的生活质量的提高，都是密不可分的。增大人群筛查年龄， 合理使用筛查方法， 使他们对直结肠镜筛查工作的依从性有所提高，控制好筛查成本， 降低政府医药费用的开支。 促进直结肠癌的筛查工作在社区医院能够良性发展， 百姓的生活质量有所提高， 使医疗卫生事业更快、 更好7地发展。参考文献 :1 汪露 , 江滨 . 大肠癌筛查方法研究进展 J

22、. 辽宁中医药大学学报 , 2014,(16)5: 236-239.2 胡水清张玫 . 大肠癌筛查研究进展 . 中国肿瘤 2012 年第 21 卷第 5 期.3 刘佳 , 白春梅 . 大肠癌早期诊断筛查热点问题 J. 癌症进展 ,201(9)9:424-527.4 万德森 . 我国结直肠癌的流行趋势及对策 J. 中华肿瘤杂 ,2011,33(7):481-483.5 蒋绚 , 田珂 , 张葆等 . 不同年龄阶段大肠癌临床特点分析 J. 胃肠病学和肝病学杂志 ,2008,17(10):829-832.6 张思维 , 雷正龙 , 李光琳等 . 中国肿瘤登记地区 2006 年肿瘤发病和死亡资料分析

23、J. 中国肿瘤 ,2010 ，19：356-365 7 赵玉婉，陈坤，马新源等 . 大肠癌发病地理特征的趋势面分析 J. 生物数学学报， 2005,20 （1）： 101-106.8 孟明明 , 李世荣 . 粪便脱落细胞及其标志物检测筛查大肠癌的研究现状 J.胃肠病学和肝病学杂志 ,2010,19(7):584-587. 9 Imperiale TF，Ransohoff DF ，Itzkowitz SH，et al. Fecal DNA versusfecal occult blood for colorectal-cancer screening in an average-riskpopulation J. N Engl J Med,2004,3