中风诊疗规范修改版(1)汇编

1、 概念 中风是以突然昏倒、不省人事，伴口角 喎斜、语言不利、半身不遂，或轻者不经 昏仆仅以口喎、半身不遂为临床主症的疾 病。 因发病急骤，症见多端，病情变化迅速， “如矢石之中的，若暴风之疾速。”与风 之善行数变特点相似，故名“中风”。最 早出现“中风”在东汉*张仲景伤寒论， 又因其发病突然，亦称之为“卒中”。 理论发展 唐宋以前：“外风”学说，多从“内虚邪中”立论。 东汉张仲景:认为“络脉空虚”，风邪入中是主因。 邪中深浅，病情轻重：中经络，中脏腑。 金元时期：突出“内风”立论，转折点。 四大家：热，火，风，痰。 清代王清任：“气虚血瘀”，补阳还五汤。 中风的发生是多种因素所导致的复杂的病理

2、过程，风、 火、痰、瘀是其主要的病因，脑府为其病位。肝肾阴虚， 水不涵木，肝风妄动；五志过极，肝阳上亢，引动心火， 风火相煽，气血上冲；饮食不节，恣食厚味，痰浊内生； 气机失调，气滞而血运不畅，或气虚推动无力，日久血瘀； 当风、火、痰浊、瘀血等病邪，上扰清窍，导致“窍闭神 匿，神不导气”时，则发生中风。 本病相当于西医学的急性脑血管病， 如脑梗塞(CI)、脑出血(ICH)、脑栓塞、蛛 网膜下腔出血（SAH）等，总体上可分为出 血性和缺血性。 小中风:短暂性脑缺血发作（TIA） 中风的病期可以分为急性期（发病后 两周内，中脏腑可至1个月）、恢复期（发 病两周后或一个月至半年以内）、后遗症 期（发

3、病半年以上）。 【临床表现】 本病以突然意识障碍或无意识障碍、半身不遂为主要 临床表现。临床上根据意识有无障碍而分为中经络、中脏 腑。 颅脑CT、MR对本病有确切的诊断意义，可分清出血 性和缺血性中风。 病因病机 病因：由于内伤积损、情志失调、劳倦过度、饮食不节、络 脉空虚、风邪入中，导致或心火暴甚，或湿痰生热，以至 于阴阳失调、气血逆乱，产生风、火、痰、瘀痹阻经络， 气血运行不畅所致。 根据病位浅深、病情轻重，中风可分为中经络和中脏腑 中经络与中脏腑最主要区别：是否有神志障碍。 中经络：凡以半身不遂、舌强语蹇、口角喎斜，而无意识障 碍为主症者，为中经络。 中脏腑：凡以神志恍惚、迷蒙、嗜睡或昏

4、睡，甚者昏迷，半 身不遂为主症者，为中脏腑。中脏腑因邪正虚实的不同， 可分为闭证和脱证。 中经络（急性期）证型 （1）风痰入络证 以半身不遂、口舌歪斜、偏身麻木为主症，舌质暗淡，舌 苔薄白或白腻，脉弦滑。 证机：脉络空虚，风痰乘虚人中，气血闭阻。 治法：滋阴潜阳、祛风化痰通络。 方药：制首乌汤加减 方剂组成：制首乌20g 炒杜仲 12g 白芍12g 归尾6g 川芎3g 淮牛膝9g 炒黄柏3g 化红3g 京半夏12g 夜 交藤15g 天麻15g 钩藤后下15g 语言不清者，加石菖蒲15g、炙远志12g祛痰宣窍；痰瘀 交阻，舌紫有瘀斑，脉细涩者，可酌加桃仁9g 红花3g等 活血化瘀。 （2）风火上

5、扰证 常感眩晕头痛，耳鸣面赤，腰腿酸软，突发口舌歪斜，言 语不清，半身不遂，舌质红苔黄，脉弦。 证机：肝肾阴虚，痰热内蕴，风阳上扰，经脉痹阻。 治法：镇肝熄风，育阴潜阳。 方药：镇肝熄风汤或天麻钩藤汤加减。 中脏腑（急性期）证型 凡以神志恍惚、迷蒙、嗜睡或昏睡，甚者昏迷，半身不 遂为主症者，为中脏腑。 （1）闭证：神昏，不省人事，呼吸急促，喉中痰鸣，牙 关紧闭，口噤不开，肢体强痉，二便不通。闭症可分为阳 闭（病性以实为主）和阴闭（病性以虚为主）。 阳闭：兼见面红气粗，躁动不安，舌红苔黄，脉弦滑有力 证机： 肝阳暴张，阳亢风动，痰火壅盛，气血上逆，神 窍闭阻。 治法： 熄风清火，豁痰开窍。 中成

6、药： 安宫牛黄丸，每次1丸，每6-8小时1次，鼻饲灌 服。醒脑静20ml-40ml加入5%葡萄糖注射液或0.9%生理 盐水250ml-500ml静脉滴注，每日1次。并用羚角钩藤汤 加减。 阴闭： 症见：神昏痰多，面白唇暗，静卧不烦，四肢不温，痰涎 壅盛，苔白腻，脉沉滑。 证机：痰浊偏盛，闭壅清窍，内蒙心神，神机闭塞。 治法：化痰熄风，辛温开窍 方药：涤痰汤配合苏合香丸 方剂组成：法半夏12g 茯苓15g 橘红9g 竹茹6g 郁金 15g 石菖蒲15g 胆南星6g 天麻10g 钩藤后下12g 枳实 12g 远志9g 丹参15g （2）脱证：兼见面色苍白，目合口张，鼻鼾息微，手撒肢 冷，汗多，气息

7、微弱，手撒口开，汗出肢冷，二便失禁， 苔滑腻，脉沉细微欲绝。 证机：元气衰微，阴阳欲绝 治法：益气固脱，回阳救阴 中成药： 参附注射液20ml-40ml加入5%葡萄糖注射液或 0.9%生理盐水250ml-500ml静脉滴注，每日1次。亦可用 参麦注射液静脉滴注。 代表方：大剂参附汤+生脉散加味。 恢复期和后遗症期 （1）气虚血瘀证 急性阶段经抢救治疗，若神志渐清，痰火渐平，饮食 梢进，渐入恢复期，但后遗有半身不遂、口角歪斜、语言謇涩或失音 等。 证机： 肝肾不足，气血亏需，痰瘀阻络。 治法： 补益气血，滋养肝肾或阴阳并补；搜风化痰，行瘀通络 方药： 补阳还五汤加减/三甲还五汤（成都中医药大学附

8、属医院经验方 ） 方剂组成：生龟板20g 土鳖虫9g 生牡蛎20g 生黄芪60-120g 番红花 冲服1.5g 桃仁6g 赤芍5g 归尾6g 姜南星15g 地龙 3g 气虚明显者，加党参、太子参以益气通络；言语不利者，加远志、石菖 蒲、郁金以祛痰利窍；心悸、喘息者，加桂枝、炙甘草以温经通阳； 肢体麻木加木瓜、桑枝舒筋活血；上肢偏废者，加桂枝，下肢瘫软者 ，加川断、桑寄生、杜仲、牛膝以强壮筋骨；小便失禁者加桑螵鞘、 益智仁温肾固涩。 中成药：活血化瘀中成药，如银杏达莫注射液20ml-40ml加入5%葡萄糖 注射液或0.9%生理盐水250ml-500ml静脉滴注，每日1次 （2）阴虚风动 症见：半

9、身不遂，口舌歪斜或舌强语蹇或不 语，偏身麻木，烦躁失眠，眩晕耳鸣，手足心热，舌质红 绛或暗红，少苔或无苔，脉弦细或弦细数。 证机：肝肾阴虚，肝风上扰 治法：潜阳熄风，滋养肝肾 方药：镇肝熄风汤加减医学衷中参西录淮牛膝9g 生龙 骨20g 生白芍15g 天冬9g 生麦芽15g 代赭石30g 生牡蛎20g 玄参12g 川楝子9g 茵陈蒿12g 生甘草 3g 生龟板20g眩晕耳鸣较重可配有钩藤、菊花熄风清热 ，挟有痰热者，加天竺黄、竹沥、川贝母以清热化痰，心 烦失眠者，加黄芩、山栀清心除烦，加夜交藤、珍珠母以 镇心安神；头痛重者，加生石决明、夏枯草以清肝熄风。 （3）肝肾亏虚证 症状：半身不遂，患肢

10、僵硬拘挛变形，舌强不语，或偏瘫， 肢体肌肉萎缩，舌红脉细，或舌淡红，脉沉细。 证机：肝肾亏虚，阴血不足，筋脉失养 治法：资阳肝肾 代表方：左归丸合地黄饮子加减。 针灸治疗适应证与禁忌证 适应证 只要患者神志清醒，生命体征稳定即可开始康复。 一般脑梗塞后2-3天，脑出血后2周左右。 发病后6月内是有效康复期；病程1年以上，则康 复的效果和患者肢体功能恢复的速度都会降低。 禁忌证 伴肝肾功能不全、充血性心衰、恶性肿瘤、 进行性高血压、痴呆。 【针灸治疗方法】 1基本治疗 （1） 中经络 治则 疏通经络、行气活血，以针刺为主，平补平泻。 处方 内关 三阴交 极泉 尺泽 委中 方义 心主血脉，内关为心

11、包经络穴，可调理心气，促 进气血的运行；三阴交为足三阴经交会穴，可滋 补肝肾；极泉、尺泽、委中，疏通肢体经络。 加减 肝阳暴亢加太冲、太溪镇肝潜阳； 风痰阻络加丰隆、合谷化痰熄风； 痰热腑实加曲池、内庭、丰隆清热豁痰； 气虚血瘀加足三里、气海益气活血； 阴虚风动加太溪、风池滋阴潜阳； 口角喎斜加颊车、地仓； 上肢不遂加肩髃、手三里、合谷； 下肢不遂加环跳、阳陵泉、阴陵泉、风市； 头晕加风池、完骨、天柱； 足内翻加丘墟透照海； 便秘加水道、归来、丰隆、支沟； 复视加风池、天柱、睛明、球后； 尿失禁、尿潴留加中极、曲骨、关元。 操作 内关取双侧，用捻转泻法，持续运针 13分钟；刺三阴交时，沿胫骨内

12、侧缘与 皮肤成45度角，使针尖刺到三阴交穴，用 提插补法；刺极泉时，在原穴位置下2寸心 经上取穴，避开腋毛，直刺进针，用提插 泻法，以患者上肢有麻胀和抽动感为度； 尺泽、委中直刺，提插泻法，使肢体有抽 动感。 【治疗方法】 （2）中脏腑 治则 醒脑开窍，闭证兼开窍启闭，只针不灸，泻法；脱证兼回 阳固脱，重用灸法，补法。 处方 水沟 百会 内关 方义 脑为元神之府，督脉入络脑，水沟为督脉穴，可醒脑 开窍，调神导气；百会位于头顶，属督脉，内络于脑，醒 神开窍作用明显；心主血脉，内关为心包经络穴，可调理 心气，促进气血运行。 加减 闭证加十二井穴、合谷、太冲，开窍启闭； 脱证加关元、气海、神阙，回阳

13、固脱； 呼吸衰竭加气舍，益宗气而调呼吸。 操作 内关用捻转泻法，持续运针13分钟； 水沟用雀啄法，以患者面部表情出现反应 为度；十二井穴用三棱针点刺出血；太冲、 合谷用泻法，强刺激。关元、气海用大艾 炷灸法，神阙用隔盐灸法，直至四肢转温 为止。 2其他疗法 （1）电针：在患侧上、下肢体各选两个穴位，针刺得 气后留针，接通电针仪，以患者肌肉微颤为度。 （2）头针：选顶颞前斜线、顶旁1线及顶旁2线，毫针 平刺入头皮下，快速捻转23分钟，每次留针30分钟，留 针期间反复捻转23次。行针后鼓励患者活动肢体。 【临床报道】 1针刺治疗中风后遗症251例。上肢取肩髃、 曲池、外关、合谷；下肢取环跳、阳陵泉

14、、足三 里、绝骨、昆仑；口眼歪斜取风池、颊车、地仓、 水沟、外关；失语取风池、廉泉；高血压眩晕取 太冲、涌泉；腰无力取肾俞、足三里。进针得气 后用较强刺激。结果：总有效率达96.8%，显 效率达64.4%以上（王毅刚,等 针刺治疗脑卒中后 遗症251例临床观察.中国针灸 7（6）：18； 1987）。 【临床报道】 2针灸治疗中风50例。取百会、风府、大 椎、陶道、身柱、神道、至阳、筋缩、脊中、悬 枢、命门、腰阳关、长强；配患侧穴，软瘫取 手、足三阳经；硬瘫取手、足三阴经。两组交替 使用。对照组单取第二组配穴。结果：治疗组临 床治愈率为40%，显效率40%，有效率16%，总 有效率96%，疗效

15、明显优于对照组（王利.督脉十 三针为主治疗中风50例疗效观察.中国针灸 16 （6）：9；1996）。 【按语】 1针灸治疗中风疗效较满意，尤其对于神经功 能的康复如肢体运动、语言、吞咽功能等有促进作 用，针灸越早效果越好，治疗期间应配合功能锻炼。 2中风急性期，出现高热、神昏、心衰、颅内 压增高、上消化道出血等情况时，应采取综合治疗 措施。 3中风患者应注意防止褥疮，保证呼吸道通畅。 4本病应重在预防，如年逾40，经常出现头晕 头痛、肢体麻木、偶有发作性语言不利、肢体痿软 无力者，多为中风先兆，应加强防治。 中 风 康 复 偏瘫对功能的影响 粗大异常的运动模式 反射调节异常 肌张力异常 平衡

16、功能异常 姿势、步态异常 精细、协调控制能力减退 恢复的一般规律 近端关节先于远端关节。 躯干恢复先于肢体。 下肢恢复优于上肢（90%、24%）。 躯干恢复的顺序 头颈-肩带-胸腰-骨盆-髋。 绝大多数肌肉功能恢复发生在发病 后1-2月，3-6月仍可有一定的恢复，但 一般不超过2年。 70-90%患者在患病后6月内可以行 走，30%能恢复部分工作。 约75%患者有上肢功能障碍，36% 患者发病后6月时上肢无功能。 一般4-6周内手指不能活动者将成为 失用手。 康复治疗分期 大多数患者在卒中早期，肢体肌张 力低下,此期临床上称软瘫期。 病后1-3周内肌张力开始增加，出现 肌痉挛，此期称痉挛期。

17、随着肌痉挛逐渐减弱恢复到正常的 肌张力，为恢复期。 如果患者病后长时间处在肌痉挛状 态，预后较差，称为后遗症期。 康复治疗的原则 灵活应用神经肌肉促进技术等各种康复 手段不断纠正异常运动模式。 强调一对一治疗方式，注意动作完成质 量，要求患者积极配合。 与临床密切配合，有病情反复要及时 协商处理。 个体化的长短期治疗目标。 偏瘫的分期康复治疗 软瘫期治疗 痉挛期治疗 恢复期治疗 后遗症期治疗 软瘫期 相当于Brunnstrom分级的1-2级。 指患者处于脑血管意外发病后早期（最早1周内，平均2周左 右），患者经临床抢救脱离了危险，病情已趋稳定，神志 清楚，生命体征平稳，受累侧肌力和肌张力均低下

18、，有时 出现轻度高张力 软瘫期的康复 维持床上正确体位 被动活动和按摩（注意关节 保护） 预防各种并发症 神经促进技术的使用 早期医疗体操 加强健侧肢体的主动活动和肌 力训练 体位转换和平衡训练 日常活动能力的训练：健手带 患手进行 理疗、针灸、高压氧、体外反 搏 痉挛期 相当于Brunnstrom分级的3-4级。 随着病变的恢复，患侧肌张力逐渐增高，有部分患者在23 个月内会出现明显的肌痉挛，表现出典型的上肢屈肌痉挛、 下肢伸肌痉挛模式，若不及时处理，将严重影响功能活动， 加重残疾的形成。 肌痉挛的处理程序 手术切断肌肉 泵或椎管内用药 直肠电刺激 神经阻滞（肉毒杆菌毒素） 口服药（肌松剂） 夹板支具、理疗（电刺激、微波、反） 牵伸技术、被动活动、神经肌肉促进、去除诱因 痉挛期处理痉挛期处理 恢复期 相当于Brunnstrom分级的5-6级。 康复目标 加强肢体精细、稳定、协调性运动 改善步态，恢复实际步行能力 逐渐恢复ADL能力，达到生活自理 加强肢体的肌力，提高身体的