脊髓损伤概述及评定

1、1 脊髓损伤概述及评定脊髓损伤概述及评定 脊髓损伤 McDonald: Am J Phys Med Rehabil, 82: S38-S49, 2003 原发性损害 首发即刻的，机械性的 继发性损害继发性损害 渐进的,多因素参与 炎症反应 谷氨酸神经毒性 氧化应激 血管损伤 自身免疫 结局: 神经元与胶质细胞死亡 轴突变性和脱髓鞘 空洞形成 功能障碍 慢性疼痛 神经保护 神经再生 康复 美国每年新增脊髓损伤患者美国每年新增脊髓损伤患者11,000 全世界每年新增130,000 美国慢性脊髓损伤患者 250,000 全世界慢性脊髓损伤患者2,500,000 男性占82% ,女性18% 53% 为

2、四肢瘫, 47% 截瘫 75% 年龄在年龄在 16-30 流行病学统计 治疗措施 损伤特点 3 脊柱脊柱 n功能：支撑躯干，保护脊髓功能：支撑躯干，保护脊髓 n26个脊椎个脊椎 n颈椎颈椎7个个 n胸椎胸椎12个个 n腰椎腰椎5个个 n骶椎骶椎1个（个（5节）节） n尾椎尾椎1个个 4 脊髓脊髓 n功能：神经活动的上传下达功能：神经活动的上传下达 n30个节段，长个节段，长45厘米厘米 n颈髓颈髓8节节 n胸髓胸髓12节节 n腰髓腰髓5节节 n骶髓骶髓5节节 n脊髓神经：豆腐样组织脊髓神经：豆腐样组织 n脊髓包膜：坚韧的组织脊髓包膜：坚韧的组织 5 脊髓横断面和结构脊髓横断面和结构 白质：神经

3、传导束，包绕在中央灰质周围。 灰质：神经细胞体，前角-运动神经细胞，后角-感觉神 经，内侧和外侧-中间神经元，胸段脊髓包括交感神经元。 6 7 脊髓的动脉系统 n椎动脉：供应颈椎和颈髓 n颈升动脉：来自颈胸干，分为脊髓前后动脉 n颈深动脉 n节段肋间动脉 n脊髓前段动脉 n脊髓后段动脉 n脊髓前动脉：供应脊髓前2/3（脊髓中央、脊髓外周） ，来源多处节段动脉 n脊髓后动脉：脊髓后1/3，来源于多条节段动脉 8 9 脊髓血供特点 10 外伤 n闭合性钝性外伤最常见 n交通事故 n高处坠落 n重物砸伤 n跌倒 n运动损伤 n锐器伤 11 脊柱损伤水平的发生率与受伤原因 C1-2C5-7T10-12

4、L1-2L4-5 坠落头着地 15%55%15% 坠落足和臀着地 32%19%38% 坠落腰骶部着地 8%62%25% 高坡上跌倒 43%17%20% 车祸 48% 12 脊柱的三柱概念 n前柱：前纵韧带、椎体前部、椎间盘纤 维环前部 n中柱：椎体后半部、纤维环后部、后纵 韧带和椎弓部 n后柱：椎弓、小关节和后方韧带复合体 （棘上韧带、棘间韧带、黄韧带、关节 囊） 13 脊柱的稳定性 n两柱或三柱受损时，脊柱不稳定 n中柱完整性的保持最为重要 n前柱压缩50% n中柱受损：前柱和后柱必有一个结构不 完整 n后柱：骨质结构破坏， n矢状向脱位：颈或胸、胸腰：3.5mm n矢状向成角：颈11度，胸

5、、胸腰5度，腰 11度。 脊髓损伤程度脊髓损伤程度 轻度损伤轻度损伤重度损伤重度损伤 15 颈段损伤 n稳定性差，易受损，颈髓损伤占脊髓损伤的50% n屈曲型损伤：挥鞭性损伤 n突然刹车或撞车，后部韧带复合体受损，椎体前部压缩呈楔形 n伸展型损伤 n跌落时下颌或前额着地或坐车时被后面的车辆碰撞头部后仰，损伤 多在C4-5 n前纵韧带断裂，椎体前部撕脱 n垂直压缩型损伤： n颈部伸直状态下头顶纵向受力，C4-5爆裂骨折或伴有椎弓骨折 n特殊类型骨折： n齿状突骨折、寰枢椎 16 胸和腰段 nT1-10 n有肋骨保护，较稳定，椎管小、血供差，若发生损伤，则多 位完全性损伤 n下胸段损伤 n若累及A

6、damkiewicz动脉，平面可上升到T4 n腰椎 n关节面垂直，前后方向稳定 n腰椎管较宽，L1-2以下为马尾神经，损伤不多 nT12-L1为相对稳固的胸椎与活动度较大的腰椎交汇处，最易 受伤 nL2以下骨折脱位 n造成马尾神经、或者圆锥损伤 17 损伤类型 n屈曲型损伤 n坠落双足或臀部着地、弯腰时被重物砸中背部 n椎体前部楔形，重者伴脱位或后部结构分离损伤 n屈曲旋转型损伤 n坠落上背部和一次肩部着地，多累及三个柱 n椎体前部压缩、椎体横断骨折、椎弓和横突骨折，常伴脱位 n垂直压缩型损伤 n坠落时双足或臀部着地 n屈曲分离型损伤 n安全带骨折 18 其他原因 n多发性硬化（多发性硬化（M

7、S） n感染性：脊髓炎等。感染性：脊髓炎等。 n血管性：动脉炎、静脉炎等。血管性：动脉炎、静脉炎等。 n占位性：肿瘤、椎间盘突出等。占位性：肿瘤、椎间盘突出等。 n退行性：脊髓型颈椎病、脊髓侧索硬化退行性：脊髓型颈椎病、脊髓侧索硬化 症等。症等。 19 脊髓血管病 n脊髓缺血性疾病 n脊髓前动脉综合征：中胸段或下胸段多见 n脊髓前2/3，突然软毯，浅感觉消失，深感觉正常 n膀胱功能障碍 n颈髓后动脉综合征 n较少见 n神经根痛、感觉缺失、共济失调，很少出现膀胱直肠功能障碍 n中央动脉综合征：神经源性瘫痪、多无椎体束征和感觉 障碍 n出血性疾病 n脊髓血管畸形 20 脊髓空洞症 n多见于颈、胸髓

8、，也可见于延髓 n先天发育异常 n脊髓外伤 n炎性病变 n占位 21 脊髓空洞症 n节段性浅感觉分离性感觉障碍 n不知冷热 n手臂自发性麻木、疼痛 n节段性的痛觉、温度觉异常，触觉保留 n束性感觉障碍：空洞扩大，累及脊髓丘脑束，脊髓后索最后受累 n运动障碍 n受累节段的MN损害、侧索损害、椎体束损害 n自主神经功能障碍 n关节萎缩和畸形（夏科关节）、皮肤营养障碍 n其他症状 n脊柱侧弯、后弯、脊柱裂、弓形足、扁平颅底、脑积水、延髓下疝等 22 临床综合症-中央束综合症 ncentral cord syndrome n常见于脊髓血管损伤 n血管损伤时脊髓中央先开始发生损害，再向外 周扩散 n上肢

9、运动神经偏于脊髓中央 n下肢运动神经偏于脊髓外周 n造成上肢神经受累重于下肢 n患者有可能可以步行，但上肢部分或完全麻痹 23 24 临床综合症-半切综合症 nBrown-sequard syndrome n常见于刀伤或枪伤 n脊髓损伤半侧 n温痛觉神经在脊髓发生交叉 n损伤同侧肢体本体感觉和运动丧失 n对侧温痛觉丧失 25 26 临床综合症-前束综合症 nanterior cord syndrome n脊髓前部损伤 n损伤平面以下运动和温痛觉丧失 n本体感觉存在 27 28 临床综合症-后束综合症 nposterior cord syndrome n脊髓后部损伤 n损伤平面以下本体感觉丧失

10、n运动和温痛觉存在 n此症最为少见 29 临床综合症-脊髓圆锥综合症 nconus medullaris syndrome n脊髓骶段圆锥损伤和椎管内腰神经损伤 n单纯的圆锥综合征 n膀胱、直肠失禁 n鞍区感觉消失、勃起功能障碍、球肛门反 射消失，但无下肢瘫痪且跟腱反射存在 30 临床综合症-马尾综合症 ncauda equina symdrome n椎管内腰骶神经根损伤 n引起膀胱、肠道及下肢反射消失 n不规则神经平面 n疼痛常见、显著 n大小便失禁 31 临床综合征-脊髓震荡 nspinal concusion n暂时性和可逆性脊髓或马尾神经生理功能丧失 n见于只有单纯性压缩性骨折，甚至放

11、射线检查 阴性的患者 n脊髓没有机械性压迫/解剖损害 n脊髓功能丧失是由于短时间压力波所致 n缓慢恢复过程提示反应性脊髓水肿的消退 n病人可见反射亢进但没有肌肉痉挛 32 脊髓损伤定义脊髓损伤定义 n损伤程度损伤程度 n完全性完全性 n不完全性不完全性 n损伤平面损伤平面 n截瘫截瘫 n四肢瘫四肢瘫 人类脊髓损伤的类型人类脊髓损伤的类型 “在设计一个可以改变在设计一个可以改变SCI后功能恢复的新治疗方法时，必须要全面考虑脊髓损后功能恢复的新治疗方法时，必须要全面考虑脊髓损 伤组织的急性和慢性病理变化。伤组织的急性和慢性病理变化。 - Richard Bunge Adv Neurol Vol 5

12、9, pp 75-89, 1993 正常脊髓正常脊髓 固缩性脊髓损伤固缩性脊髓损伤 可见灰质白质分界不清。可见灰质白质分界不清。 切割伤切割伤 严重压迫严重压迫 挫伤挫伤/空洞空洞 人类脊髓切割伤人类脊髓切割伤 损伤部位有部分组织相连接损伤部位有部分组织相连接. 这种损伤纤维疤痕容易长入这种损伤纤维疤痕容易长入 人类脊髓损伤的特定问题人类脊髓损伤的特定问题 Michael D. Norenberg et al., J Neurotrauma 21:429-440, 2004 在迈阿密大学收集超过在迈阿密大学收集超过180例人类例人类SCI标本标本; 男男:女女=5:1; 年龄年龄8个月个月-9

13、2岁岁. 分期分期:急性期急性期 (数小时数小时-1-2天天); 中期中期 (数天数天-数周数周); 慢性期慢性期(数周数周-数月数月/年年) 华勒变性华勒变性: 较为漫长的病理过程，可持续到较为漫长的病理过程，可持续到1年年. 胶质疤痕胶质疤痕: 胶质细胞增生或疤痕相对较轻，特别是没有发现星型胶质细胞胶质细胞增生或疤痕相对较轻，特别是没有发现星型胶质细胞 形成的致密网络屏障。形成的致密网络屏障。 间质间质/纤维疤痕纤维疤痕: 由致密的纤维和胶原组织成分沉积而成，是轴索生长的主由致密的纤维和胶原组织成分沉积而成，是轴索生长的主 要阻碍因素要阻碍因素 Schwannosis: 雪旺细胞沿轴突迁移

14、到损伤部位。人类雪旺细胞沿轴突迁移到损伤部位。人类SCI的的 Schwannosis发生率非常高，病程超过发生率非常高，病程超过4个月的患者，其发生率大于个月的患者，其发生率大于90%. 完全性完全性: 大部分大部分功能完全丧功能完全丧失失(ASIA-A)的患者，解剖上脊髓并没有完全断的患者，解剖上脊髓并没有完全断 裂裂 (康复的空间康复的空间). 运动所必需的轴突运动所必需的轴突: 发现猫只要保留原有轴突数量的发现猫只要保留原有轴突数量的 5-10%，就能产生有就能产生有 效的运动功能效的运动功能. (Blight, Neurosci. 10:521-543, 1983). 食蟹猴脊髓损伤的

15、神经病理食蟹猴脊髓损伤的神经病理 GFAPCollagen Wenjie Wu Wu et al. J Neurotrauma 2013 (In press)发现猴子胶质疤痕增生不明显，但是胶原增生在SCI后7天及1个月时明显增加，可以看 到由于胶原纤维收缩而造成脊髓皱缩。 从解剖来看，人类从解剖来看，人类80%以上脊髓损伤是不完全性的以上脊髓损伤是不完全性的 Puckett et al., Exp Neurol. 1997 Bunge et al. Adv Neurobiol 59:75-89, 1993 保留很小比例原有轴突保留很小比例原有轴突(5-10%) 的猫可以行走的猫可以行走 Bl

16、ight， Neuroscience 10:521-543, 1983 只保留如右图所示脊髓周边黑色所示的纤维就可以具备行走功能， 也也为临床康复治疗提供了病理基础。 38 SCI损伤程度分级（AIS） n-完全性损害。骶段无任何感觉运动功能。完全性损害。骶段无任何感觉运动功能。 n-不完全性损害。神经平面以下（包括骶段）不完全性损害。神经平面以下（包括骶段） 存在感觉功能，但无运动功能。存在感觉功能，但无运动功能。 n-不完全性损害。神经平面以下存在运动功能，不完全性损害。神经平面以下存在运动功能， 并且大部分关键肌的肌力小于并且大部分关键肌的肌力小于3级。级。 n-不完全性损害。神经平面以

17、下存在运动功能，不完全性损害。神经平面以下存在运动功能， 且大部分关键肌的肌力大于或等于级。且大部分关键肌的肌力大于或等于级。 n-正常。感觉和运动功能正常。正常。感觉和运动功能正常。 39 不完全损伤 n存在骶段保留：存在骶段保留： n脊髓骶段保留部分感觉和运动功能脊髓骶段保留部分感觉和运动功能 n骶部感觉骶部感觉-肛门粘膜皮肤联接处和深部肛门肛门粘膜皮肤联接处和深部肛门 感觉感觉 n运动功能运动功能-肛门外括约肌自主收缩肛门外括约肌自主收缩 40 完全损伤 n无骶段保留无骶段保留 41 脊髓休克 n脊髓受到外力作用后短时间内脊髓功能完全消失 n持续时间一般为数小时至数周，偶有数月之久 n不

18、意味完全性损伤 n此期间无法对损害程度作出正确的评估 n脊髓休克消退以后中枢神经系统实质性损害才能 表现 n脊髓休克不是预后征象 42 判断脊髓休克的指标 n球-肛门反射bulbocavernosus reflex n刺激龟头（男）或阴蒂（女）引起肛门括 约肌反射性收缩 n该反射一旦出现，提示脊髓休克已经结束 43 部分保留区 n仍保留部分神经支配的最低神经平面、皮 区和肌节 n记录身体两侧的部分保留区域的受累平面 n本术语只用于完全性损伤 44 神经根逃逸 nnerve root escape n脊髓损伤至某神经节段并涉及到上一节 段的神经根 n该神经根的功能丧失 n表现为外周神经损伤的特征

19、 n同时有可能逐步得到恢复 n神经损伤平面暇意的假象 45 神经平面 n脊髓具有身体双侧正常感觉、运动功能 的最低节段 n左侧感觉节段、左侧运动节段 n右侧感觉节段、右侧运动节段 46 神经平面评估 n关键肌(key muscle) n关键点(key point)。 n采用积分方式-严重程度横向比较 47 感觉关键点 n身体两侧各28对皮区关键点 n检查：针刺觉和轻触觉 n缺失；障碍 (部分障碍或感觉改 变，包括感觉过敏;正常；无 法检查 n正常者两侧感觉总积分为112分 n选择项目位置觉和深压痛觉，查左右 侧食指和拇指 48 感 觉 关 键 点 49 感觉关键点 n2 枕骨粗隆 n3 锁骨上

20、窝 n4 肩锁关节的顶部 n5 肘前窝的外侧面 n6 拇指 n7 中指 n8 小指 50 感觉关键点 n1 肘前窝的尺侧面 n2 腋窝 n3 第三肋间 n4 第四肋间(乳线) n5 第五肋间(在4与6之间) n6 第六肋间(剑突水平) 51 感觉关键点 n7 第七肋间(6与8之间) n8 第八肋间(7与9之间) n9 第九肋间(8与10之间) n10 第十肋间(脐水平) n11 第十一肋间(1012之间) n12 腹股沟韧带中部 52 感觉关键点 n1 12 与2 之间上1/3处 n2 大腿前中部 n3 股骨内上髁 n4 内踝 n5 足背第三跖趾关节 53 感觉关键点 n1 足跟外侧 n2 腘

21、窝中点 n3 坐骨结节 n45 肛门周围(作为一个平面) 54 运动损伤平面 n最低的正常运动平面 n身体两侧可以不同 n每个节段的神经根支配一块以上肌肉 n大多数肌肉受一个以上神经节段支配 n肌力为级的关键肌确定运动平面 n该平面以上的关键肌肌力必须正常 55 关键肌 n神经定位 n可在仰卧位检查 n运动平面积分：增加评估可比性 n肌力05分，然后将所得的分值相加 n正常者两侧总积分为100分 56 上肢关键肌 nC5 屈肘肌(肱二头肌，旋前圆肌) nC6 伸腕肌(桡侧伸腕长肌和短肌) nC7 伸肘肌(肱三头肌) nC8 中指屈指肌(指深屈肌) nT1 小指外展肌(小指外展肌) 57 下肢关

22、键肌 nL2 屈髋肌(髂腰肌) nL3 伸膝肌(股四头肌) nL4 踝背伸肌(胫前肌) nL5 长伸趾肌(趾长伸肌) nS1 踝跖屈肌(腓肠肌、比目鱼肌) 58 腱反射与脊髓节段相应的反射弧 nC5 ： 肱二头肌反射 nC6 ： 旋后肌反射 nC7 ： 三头肌反射 nL3 ： 股四头肌反射 nS1 ： 腓肠肌反射 nS24： 球肛门反射 59 自主神经功能 n脊髓交感神经节前神经元位于 nT1-12、L1L2 n副交感神经节前神经元位于 nS2-S4 60 61 心血管、汗腺神经支配 器官器官交感交感副交感副交感躯体躯体 心脏 T1-5迷走N 无 血管 上半身 T1-5唾液腺、胃肠腺体：迷走N 生殖系统勃起组织：S2-4 下半身 T5-L2 汗腺 T1-L2 62 下尿路的神经支配 下尿路下尿路交感交感副交感副交感躯体运动躯体运动 逼尿肌 T10-L2S2-4 膀胱颈尿道内括约肌 T10-L2 无 尿道外括约肌 T10-L2S3-5 63 胃肠道神经支配 胃肠道胃肠道交感交感副交感副交感躯体运动躯体运动 食管到脾曲 T1-L2迷走N 脾曲到直肠内括约肌 T1-L2S2-4 肛门外括约肌 T10-L2S2-4S3-5 64 65 脊髓损伤的直接后果脊髓损伤的直接后果 n身体瘫痪身体瘫痪-不能活动不能活动 n感觉麻痹感觉麻痹-感觉丧失