妊娠合并内科疾病

1、讲者 蒋佩茹 讲者 蒋佩茹 孕产妇死亡的主要原因之一孕产妇死亡的主要原因之一 高居第二位高居第二位 发病率：发病率：1.06%（占35-50%）轻！轻！重！四方面依据四方面依据HBSAg抗抗-HBsHBeAg抗抗-HBe抗抗-HBc临床意义临床意义+_+_+/_HBV感染，传染性强感染，传染性强+_+/_+HBV感染，有传染性感染，有传染性+_+_HBV感染，有传染性感染，有传染性+/_+/_+/_HBV感染，有传染性感染，有传染性+_HBV感染潜伏期，有传染性感染潜伏期，有传染性_+_+/_+既往既往HBV感染已恢复感染已恢复_+_+_既往既往HBV感染已恢复感染已恢复_+_接种疫苗或既往接

2、种疫苗或既往HBV感染感染_+/_+既往既往HBV感染已恢复感染已恢复_+_既往既往HBV感染已恢复感染已恢复_既往无既往无HBV感染、易感染感染、易感染HBV血清学标志物及其临床诊断意义血清学标志物及其临床诊断意义胚胎发育异常甚至死亡胚胎发育异常甚至死亡流产发生率达流产发生率达15%30% 15%30% 妊娠期高血压疾病的可能性较非糖尿病孕妇高妊娠期高血压疾病的可能性较非糖尿病孕妇高2 24 4倍倍感染感染巨大儿多，手术产多巨大儿多，手术产多羊水过多羊水过多易发生酮症酸中毒易发生酮症酸中毒复发率高复发率高 巨大胎儿（巨大胎儿（25%42% 25%42% ） 胎儿生长受限（胎儿生长受限（FGR

3、FGR）的发生率为）的发生率为21%21% 易发生流产和早产易发生流产和早产 胎儿畸形率高胎儿畸形率高 新生儿呼吸窘迫综合征发生率增高新生儿呼吸窘迫综合征发生率增高 新生儿低血糖新生儿低血糖 诊断依据诊断依据 （1 1） 病史病史 ：家族、：家族、90kg90kg、既往流产、死胎、既往流产、死胎、巨大儿、巨大儿、 FGRFGR史，现在巨大儿、史，现在巨大儿、FGRFGR、羊水多、羊水多 （2 2） 临床表现：三多一少不典型临床表现：三多一少不典型 （3 3） 实验室检查实验室检查 糖尿病合并妊娠的诊断糖尿病合并妊娠的诊断妊娠前已确诊妊娠前已确诊妊娠前未进行血糖检查但存在糖尿病高危因素者，如肥胖

4、、一级亲妊娠前未进行血糖检查但存在糖尿病高危因素者，如肥胖、一级亲属患属患2型糖尿病、型糖尿病、GDM史或大于胎龄儿分娩史、史或大于胎龄儿分娩史、PCOS及妊娠早期及妊娠早期空腹尿糖反复阳性，首次产检时应明确是否存在妊娠前糖尿病空腹尿糖反复阳性，首次产检时应明确是否存在妊娠前糖尿病1）空腹血糖）空腹血糖7.0mmol/L2）糖化血红蛋白）糖化血红蛋白6.5%3）伴有典型的高血糖或高血糖危象症状，同时任意血糖）伴有典型的高血糖或高血糖危象症状，同时任意血糖11.1mmol/LWho(75g) 5.1 10.0 8.5标准标准 FPG 1Hr 2H r妊娠合并糖尿病的分期（根据发生糖尿病的年龄、病

5、程以及妊娠合并糖尿病的分期（根据发生糖尿病的年龄、病程以及是否存在血管并发症等进行分期）是否存在血管并发症等进行分期）A级：妊娠期诊断的糖尿病。级：妊娠期诊断的糖尿病。A1级：经控制饮食，级：经控制饮食，FPG5.3mmol/L，餐后，餐后2h 6.7mmol/L。A2级：经控制饮食，级：经控制饮食，FPG5.3mmol/L，餐后，餐后2h 6.7mmol/L。B级：显性糖尿病，级：显性糖尿病，20岁以后发病，病程岁以后发病，病程10年。年。C级：发病年龄级：发病年龄1019岁，或病程达岁，或病程达1019年。年。D级：级：10岁前发病，或病程岁前发病，或病程20年，或合并单纯性视网膜病。年，

6、或合并单纯性视网膜病。F级：糖尿病性肾病。级：糖尿病性肾病。R级：眼底有增生性视网膜病变或玻璃体积血。级：眼底有增生性视网膜病变或玻璃体积血。H级：冠状动脉粥样硬化性心脏病。级：冠状动脉粥样硬化性心脏病。T级：有肾移植史。级：有肾移植史。妊娠期糖尿病患者的血糖控制标准妊娠期糖尿病患者的血糖控制标准 ： 空腹血糖控制在空腹血糖控制在3.35.3mmol/L3.35.3mmol/L 餐前餐前30min30min：3.35.3mmol/L3.35.3mmol/L 餐后餐后2h2h：4.46.7mmol/L4.46.7mmol/L 夜间：夜间：4.46.7 mmol/L4.46.7 mmol/L 尿酮

7、体（）尿酮体（） 理想的饮食控制目标为理想的饮食控制目标为既能保证和提供妊娠期间的热量和营养需要，又能避免餐后既能保证和提供妊娠期间的热量和营养需要，又能避免餐后高血糖或饥饿酮症出现，保证胎儿生长发育正常高血糖或饥饿酮症出现，保证胎儿生长发育正常 胰岛素治疗胰岛素治疗 经饮食治疗经饮食治疗3535天后，血糖及相应尿酮体检测提示结果未到标准，天后，血糖及相应尿酮体检测提示结果未到标准，尤其饮食控制后出现饥饿性酮症，增加热量血糖又超标者尤其饮食控制后出现饥饿性酮症，增加热量血糖又超标者 随妊娠进展，胰岛素需要量常有不同程度增加。随妊娠进展，胰岛素需要量常有不同程度增加。妊娠3236 周胰岛素用量达

8、最高峰妊娠36 周后胰岛素用量稍下降，特别在夜间妊娠晚期胰岛素需要量减少不一定是胎盘功能减退，可能与胎儿对血糖的利用增加有关，可加强胎儿监护的情况下继续妊娠 主张应用小剂量正规胰岛素主张应用小剂量正规胰岛素0.1u/kgh0.1u/kgh静滴。静滴。每12小时监测血糖一次血糖13.9mmol/L应将胰岛素加入生理盐水当血糖13.9mmol/L，开始用5%葡萄糖盐水加入胰岛素酮体转阴后可改为皮下注射 妊娠早期：妊娠早期：应密切监测血糖变化，及时调整胰岛素用量以防发生低血糖。每周检查一次直至妊娠第10周 妊娠中期妊娠中期应每2周检查一次，一般妊娠20周时胰岛素的需要量开始增加，需及时进行调整 妊娠

9、妊娠3232周以后周以后每周检查胎心监护一次。 注意血压、水肿、尿蛋白情况。注意血压、水肿、尿蛋白情况。 注意对胎儿发育、胎儿成熟度、胎儿注意对胎儿发育、胎儿成熟度、胎儿- -胎盘功能等监测胎盘功能等监测 B B超，超，AFP AFP 检测排除畸形检测排除畸形 原则上在严格控制孕妇血糖的同时，加强胎儿监护，尽原则上在严格控制孕妇血糖的同时，加强胎儿监护，尽量量3838周后终止妊娠周后终止妊娠 提前终止妊娠的指征：提前终止妊娠的指征：血糖控制不满意，伴血管病变、合并重度妊娠高血压疾病、严重感染、胎儿生长受限、胎儿窘迫 糖尿病本身并不是剖宫产的绝对指征糖尿病本身并不是剖宫产的绝对指征 剖宫产的指征

10、：剖宫产的指征：巨大胎儿、胎盘功能不良、胎位异常或其他产科指征者，应行剖宫产对于糖尿病病程大于10年，伴有视网膜病变及肾功能损害、重度子痫前期、有死胎、死产史的孕妇，应放宽剖宫产指征 产程中应该停用皮下注射胰岛素产程中应该停用皮下注射胰岛素 静脉输注生理盐水加正规胰岛素，静脉输注生理盐水加正规胰岛素，根据产程中测定的血糖值调整静脉根据产程中测定的血糖值调整静脉输液速度输液速度 缩短产程缩短产程 在手术前一天停止应用晚餐前长效胰岛素，手术日停止在手术前一天停止应用晚餐前长效胰岛素，手术日停止皮下注射胰岛素，改为小剂量胰岛素持续静脉滴注皮下注射胰岛素，改为小剂量胰岛素持续静脉滴注 一般按一般按34

11、g34g葡萄糖葡萄糖1U1U胰岛素的比例配制葡萄糖溶液，并胰岛素的比例配制葡萄糖溶液，并按每小时静脉输入按每小时静脉输入23U23U胰岛素的速度持续静脉滴注，每胰岛素的速度持续静脉滴注，每34h34h测血糖一次，使其维持在测血糖一次，使其维持在5.06.0mmol/L5.06.0mmol/L 手术中输液种类按产时输液或者输注林格液，同时密切手术中输液种类按产时输液或者输注林格液，同时密切监测手术前后血糖及酮体情况监测手术前后血糖及酮体情况根据血糖水平调整胰岛素用量及滴数，尽量使术中血糖控制在6.6710.0mmol/L 大部分大部分GDMGDM患者在分娩后即不再需要使用胰岛素患者在分娩后即不再需要使用胰岛素 胰岛素用量应减少至分娩前的胰岛素用量应减少至分娩前的1/31/21/31/2，并根据产后空，并根据产后空腹血糖值调整用量腹血糖值调整用量多数在产后12周胰岛素用量逐渐恢复至孕前水平 于产后于产后6 6周周1212周行周行OGTTOGTT检查，若仍异常，则可能是产检查，若仍异常，则可能是产前漏诊的糖尿病患者前漏诊的糖尿