wen肝功能不全精选文档

1、概概 述述:肝功能不全定义及病因肝功能不全定义及病因1肝性脑病：分期、学说及防治肝性脑病：分期、学说及防治2肝肾综合征：定义及机制肝肾综合征：定义及机制3肝脏的大体解剖图肝脏的大体解剖图肝小叶结构肝小叶结构肝细胞损伤肝细胞损伤代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能黄疸、出血、继发性感染、黄疸、出血、继发性感染、肾功能障碍、肝性脑病肾功能障碍、肝性脑病代代谢谢障障碍碍糖代谢障碍糖代谢障碍：低血糖低血糖（肝细胞死亡，肝糖原不（肝细胞死亡，肝糖原不 能转变成葡萄糖，胰岛素灭活减少，能转变成葡萄糖，胰岛素灭活减少， 糖耐量降低）糖耐量降低）蛋白质代谢障碍蛋白质代谢障碍：白蛋白

2、合成减少，运载蛋白功能白蛋白合成减少，运载蛋白功能 障碍障碍葡萄糖耐量实验：葡萄糖耐量实验：受检者口服一定量的葡萄糖后，定时测受检者口服一定量的葡萄糖后，定时测定血中葡萄糖含量，服后若血糖略有升高，定血中葡萄糖含量，服后若血糖略有升高，两小时内两小时内恢复服前恢复服前浓度为正常；若服后血糖浓度急剧升高，浓度为正常；若服后血糖浓度急剧升高，2-32-3小时内不能恢复小时内不能恢复服前浓度则为异常。临床上常对症状不明显的病人采用该实验服前浓度则为异常。临床上常对症状不明显的病人采用该实验来诊断有无糖代谢异常。来诊断有无糖代谢异常。糖耐量降低：表现为血糖增高幅度高于正常人，回复到空腹水糖耐量降低：表

3、现为血糖增高幅度高于正常人，回复到空腹水平的时间延长。如：糖尿病，甲亢，严重肝病和糖原累积病。平的时间延长。如：糖尿病，甲亢，严重肝病和糖原累积病。 糖耐量增高：空腹血糖值正常或偏低，口服糖后血糖浓度上糖耐量增高：空腹血糖值正常或偏低，口服糖后血糖浓度上升不明显，耐量曲线平坦。多见于内分泌功能低下，如甲状腺升不明显，耐量曲线平坦。多见于内分泌功能低下，如甲状腺功能低下、肾上腺皮质功能低下和垂体功能低下。功能低下、肾上腺皮质功能低下和垂体功能低下。参考值参考值空空 腹：腹：6.10-6.95mmoll; 半小时：半小时：9.45-10.55mmoll1小时：小时：8.90-10mmoll; 2小

4、时：小时：6.70-7.78mmoll3小时：小时：6.10-6.95mmoll水水电电解解质质代代谢谢紊紊乱乱 肝腹水：肝腹水： 门脉高压：门脉高压：假小叶压迫门静脉分支，异假小叶压迫门静脉分支，异常吻合支形成；常吻合支形成；血浆胶体渗透压降低：血浆胶体渗透压降低：蛋白合成减蛋白合成减少；少； 淋巴循环障碍；淋巴循环障碍；钠、水潴留钠、水潴留（gfr降低，降低，醛固酮增多，心房钠尿肽减少）醛固酮增多，心房钠尿肽减少）电解质代谢紊乱：电解质代谢紊乱：低钾血症低钾血症（醛固酮（醛固酮排钾增排钾增多多 ）；）；低钠血症低钠血症（有效循环血量减少（有效循环血量减少抗利尿激抗利尿激素素水钠潴留水钠潴留

5、 稀释性低钠血症）稀释性低钠血症）胆胆汁汁分分泌泌和和排排泄泄障障碍碍 胆红素的摄取、运载、酯化、排泄以及胆汁酸的胆红素的摄取、运载、酯化、排泄以及胆汁酸的摄入、运载、排泄均有肝细胞完成，所以肝细胞摄入、运载、排泄均有肝细胞完成，所以肝细胞受损后可导致受损后可导致高胆红素血症、黄疸及肝内胆汁淤高胆红素血症、黄疸及肝内胆汁淤积。积。患者肤色暗黄或黄绿色，皮肤瘙患者肤色暗黄或黄绿色，皮肤瘙痒显著，粪便显浅灰色或陶土色！痒显著，粪便显浅灰色或陶土色！凝血功能障碍凝血功能障碍：肝功能严重障碍可肝功能严重障碍可诱发诱发dic生生物转物转化功化功能障能障碍碍药物代谢能力下降，药物代谢能力下降，易发生药物中

6、毒易发生药物中毒；解毒功能障碍，毒物入血增多而至解毒功能障碍，毒物入血增多而至肝肝性脑病性脑病激素灭活功能减弱（胰岛素激素灭活功能减弱（胰岛素低血糖；低血糖；醛固酮，醛固酮，adh 水肿形成；雌激素水肿形成；雌激素 蜘蛛痣，男患者女性化）蜘蛛痣，男患者女性化）（二）肝（二）肝kupfferkupffer细胞与肠源性内毒素血症细胞与肠源性内毒素血症 kupfferkupffer细胞被激活，对肝细胞产生损害作用细胞被激活，对肝细胞产生损害作用ukupfferkupffer细胞功能障碍可导致肠源性内毒素血症细胞功能障碍可导致肠源性内毒素血症1.1.内毒素入血增加：内毒素入血增加：大量侧支循环绕过使内

7、毒素大量侧支循环绕过使内毒素kufferkuffer细胞，直接进入体循环；肠壁病变使内毒细胞，直接进入体循环；肠壁病变使内毒素入血变多素入血变多2.2.内毒素清除减少：内毒素清除减少：淤积的胆汁酸、胆红素抑制淤积的胆汁酸、胆红素抑制kupfferkupffer细胞对内毒素的清除细胞对内毒素的清除1.1.产生活性氧产生活性氧2.2.产生多种细胞因子（产生多种细胞因子（tnf-, il-1, il-6, il-10tnf-, il-1, il-6, il-10）3.3.释放组织因子，引起凝血释放组织因子，引起凝血单核-巨噬细胞可是人体内的“变形金刚”细胞哦！想想它还能变成哪些细胞呢？（三）肝星形细

8、胞与肝纤维化（三）肝星形细胞与肝纤维化肝星形细胞肝星形细胞：占肝细胞总数：占肝细胞总数5%5%；胞内有较；胞内有较多脂滴；胞体收缩，调节肝窦血流。肝脏多脂滴；胞体收缩，调节肝窦血流。肝脏受损时，肝星形细胞可通过多种途径受损时，肝星形细胞可通过多种途径促使促使肝脏纤维化并最终导致肝硬化。肝脏纤维化并最终导致肝硬化。（四）肝窦内皮细胞与肝功能障碍（四）肝窦内皮细胞与肝功能障碍肝窦内皮细胞肝窦内皮细胞：占肝脏细胞总数：占肝脏细胞总数13%13%；其抗凝活；其抗凝活性低，易发生凝血；通过小孔调节血液性低，易发生凝血；通过小孔调节血液- -肝细胞肝细胞间的物质交换。间的物质交换。介导介导kupfferk

9、upffer细胞与内皮细胞的黏附细胞与内皮细胞的黏附损伤肝细胞损伤肝细胞介导肿瘤细胞与内皮细胞的黏附介导肿瘤细胞与内皮细胞的黏附肝肿瘤转移肝肿瘤转移（早（早期通过什么途径转移？）期通过什么途径转移？） 产生一些生物活性物质和细胞因子：产生一些生物活性物质和细胞因子：（五）肝脏相关淋巴细胞与肝功能障碍（五）肝脏相关淋巴细胞与肝功能障碍肝脏相关淋巴细胞（肝脏相关淋巴细胞（pitpit细胞）细胞）：占肝细胞总数：占肝细胞总数0.5%0.5%；肝大颗粒淋巴细胞。；肝大颗粒淋巴细胞。胞内有致密颗粒和胞内有致密颗粒和杆状核心小泡。杆状核心小泡。致密颗粒含有穿孔素、蛋白聚糖分子等致密颗粒含有穿孔素、蛋白聚糖

10、分子等核心小泡含有强杀伤性物质核心小泡含有强杀伤性物质黏附于肝窦内皮细胞和肝细胞，杀伤携带黏附于肝窦内皮细胞和肝细胞，杀伤携带病毒的肝细胞而产生损伤作用病毒的肝细胞而产生损伤作用物质代谢障碍物质代谢障碍凝血功能障碍凝血功能障碍免疫功能障碍免疫功能障碍黄疸黄疸生物转化障碍生物转化障碍一期（前驱期）：轻微精神神经症状一期（前驱期）：轻微精神神经症状二期（昏迷前期）：人格障碍、行为异常二期（昏迷前期）：人格障碍、行为异常三期（昏睡期）：精神错乱，昏睡但能唤醒三期（昏睡期）：精神错乱，昏睡但能唤醒四期四期（昏迷期（昏迷期）：昏迷不能唤醒）：昏迷不能唤醒 肝性脑病的分期肝性脑病的分期一、肝性脑病的病因与

11、分期一、肝性脑病的病因与分期 急性或慢性肝细胞功能衰竭，肝脏功能失急性或慢性肝细胞功能衰竭，肝脏功能失代偿，毒性代谢产物在血循环中堆积而致脑细代偿，毒性代谢产物在血循环中堆积而致脑细胞的代谢和功能障碍。胞的代谢和功能障碍。氨中毒学说氨中毒学说假性神经递质学说假性神经递质学说血浆氨基酸失衡学说血浆氨基酸失衡学说氨基丁酸学说氨基丁酸学说1.1.生理情况下体内氨的来源生理情况下体内氨的来源食物蛋白质分解成氨基酸后产氨食物蛋白质分解成氨基酸后产氨从血液弥散至肠腔的尿素分解产氨从血液弥散至肠腔的尿素分解产氨肾小管上皮谷氨酰胺分解产氨肾小管上皮谷氨酰胺分解产氨组织（肝、肾、脑、肌肉等）腺苷酸分解产氨组织（

12、肝、肾、脑、肌肉等）腺苷酸分解产氨2.2.氨的清除氨的清除 肝脏经鸟氨酸循环合成尿素由肾排出体外肝脏经鸟氨酸循环合成尿素由肾排出体外肾小管上皮产氨与肾小管上皮产氨与 h+ h+ 结合成胺盐排出结合成胺盐排出（一）氨中毒学说（一）氨中毒学说 nh3 + h+ nh4+脂溶性脂溶性水溶性水溶性 othersothers鸟鸟aa 循环循环尿素尿素尿素尿素谷氨酰胺谷氨酰胺谷氨酰谷氨酰胺酶胺酶75%25%nh3 others 正常人血氨的来源与去路正常人血氨的来源与去路肝脏鸟氨酸循环肝脏鸟氨酸循环鸟氨酸鸟氨酸瓜氨酸瓜氨酸精氨酸精氨酸尿素尿素（ 2nh2nh3 3+co+co2 2尿素尿素+h+h2 2o

13、 o 消耗消耗 4atp4atp）nhnh3 3nhnh3 34 4个个atpatp血氨增高的原因血氨增高的原因phphphphnhnh4 4+ +nhnh3 3 代谢障碍导致鸟氨酸循环代谢障碍导致鸟氨酸循环atpatp不足不足 鸟氨酸循环的酶活力降低鸟氨酸循环的酶活力降低门体分流不经过肝脏门体分流不经过肝脏血氨增高的原因血氨增高的原因血氨增高能通过多种途径干扰脑的代谢，血氨增高能通过多种途径干扰脑的代谢，使使atpatp生成不足生成不足。同时，氨又可以和脑内。同时，氨又可以和脑内谷氨酸结合形成谷氨酸结合形成谷氨酰胺而消耗大量谷氨酰胺而消耗大量atpatp。1 1 干扰脑的能量代谢干扰脑的能量

14、代谢2 2 脑内神经递质改变脑内神经递质改变兴奋性递质谷氨酸、乙酰胆碱减少兴奋性递质谷氨酸、乙酰胆碱减少抑制性递质谷氨酰胺、抑制性递质谷氨酰胺、 -氨基丁酸氨基丁酸增多增多na+-k+-atp酶酶na+na+k+k+nh3细胞细胞当前观点当前观点肝性脑病的发生机制复杂，研究尚不明确肝性脑病的发生机制复杂，研究尚不明确基本倾向于上述四个致病机制基本倾向于上述四个致病机制各个致病学说相互关联、促进或加重肝性脑病，各个致病学说相互关联、促进或加重肝性脑病， 特别是高血氨的致病性非常重要特别是高血氨的致病性非常重要三、肝性脑病的诱发因素三、肝性脑病的诱发因素( (一一) )去除诱因去除诱因 严格限制蛋

15、白质摄入量严格限制蛋白质摄入量 防止食道静脉破裂出血防止食道静脉破裂出血 慎用镇静剂和麻醉剂慎用镇静剂和麻醉剂 防止便秘，保持大便通畅防止便秘，保持大便通畅 （二）降低血氨（二）降低血氨应用乳果糖、谷氨酸等降血氨、纠正水电解质失衡、口服新应用乳果糖、谷氨酸等降血氨、纠正水电解质失衡、口服新霉素抑制肠道细菌产氨霉素抑制肠道细菌产氨（三）提供正常神经递质（三）提供正常神经递质 左旋多巴促进患者清醒左旋多巴促进患者清醒 （四）补充支链氨基酸以纠正氨基酸的不平衡（四）补充支链氨基酸以纠正氨基酸的不平衡 （五）肝移植（五）肝移植 口服乳果糖增加肠道排氨口服乳果糖增加肠道排氨乳果糖乳酸和醋酸乳酸和醋酸肠道肠道ph氨的吸收氨的吸收第三节第三节 肝肾综