老年人健康管理服务记录表模板

1、编号：微山县傅村街道老年人健康管理服务记录表姓 名：性 另I：男口女口出生日期：住 址：村（居委会）电子档案号：联系电话：（本人、家属）年 度：201 年所患疾病名称：高血压口 糖尿病口 重精口结核病口冠心病口 脑卒中口 残疾人口国家基本公共卫生服务项目个人基本信息表姓名：编号性另U1男2女9未说明的性别 0未知的性别口出生日期 身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍2非户籍口民族01汉族99少数民族口血型1 A型2 B 型3 O 型4 AB 型/ RH阴性：1否2是3不详口 / 文化程度1研究生2大学本科3大学专科和专科学校 4中等专业学校5技工学校6咼中7初中 8小学9

2、文盲或半文盲口职业0国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人1专业技术人员2办事人员和有关人员 3 商业、服务业人员 4农、林、牧、渔、水利业生产人员5生产、运输设备操作人员及有关人员6军人7不便分类的其他从业人员8无职业口婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况口医疗费用 支付方式1城镇或省直职工基本医疗保险医保卡号:2居民基本医疗保险医保卡号：3贫困救助卡号：4商业医疗保险5 全公费6全自费7其他口/ / 药物过敏史1无2 青霉素3磺胺4链霉素 5其他口 / / / 暴露史1无2化学品 3毒物 4射线口/ / 既往史疾病1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤7

3、脑卒中8严重精神障碍9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病 13 其他确诊时间年月/确诊时间年月/确诊时间年月确诊时间年月/确诊时间年月/确诊时间年月手术1无2有：名称时间/名称时间口外伤1无2有：名称时间/名称时间口输血1无2有：原因时间/原因时间口家族史父亲 / / / / / 母亲 / / / / / 兄弟姐妹 / / / / / 子女 / / / / / 1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8严重精神障碍 9结核病10肝炎11先天畸形12其他遗传病史1无2有：疾病名称口残疾情况1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾6智力残疾7精神残疾 8其他

4、残疾口 / / / / / 家庭情况户主姓名身份证号家庭人口数家庭结构居住情况*1.与成年子女冋住2.与子孙一代（四代）冋住3.夫妻二人同住4.独居5计划生育特殊家庭口生活环境*厨房排风设施1无2油烟机3换气扇 4烟囱口燃料类型1液化气2煤3天然气4沼气5柴火6其他口饮水1自来水 2 经净化过滤的水3 井水4河湖水5塘水6其他 厕所1卫生厕所2 一格或二格粪池式 3马桶4露天粪坑5简易棚厕口禽畜栏1无 2 单设 3 室内 4 室外以上内容经核实确认，与居民本人基本信息一致。签字：（本人）/（家属）时间：年月日国家基本公共卫生服务项目个人基本信息复核更新记录表时间复核 方式复核（更新）内容复核

5、（更新）人填表说明1. 居民个人基本信息表需重新填写或内容更新，应及时填写此表单，记录核实时间、方 式、内容，复核（更新）人签字。2. 时间按照年（4位）、月（2位）、日（ 2位）顺序填写，如20170101。3. 核实方式可以为门诊、家庭或电话核实。4. 重新填写个人基本信息表时，复核（更新）内容可填“因XX原因，重新填写个人基本信息表”。国家基本公共卫生服务项目健康体检表姓名：编号体检日期年月日责任医生内容检查项目医师签名症 状1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘20

6、腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他 / / / / / / / / / 般状况体 温C脉 率次/分钟呼吸频率次/分钟血 压左侧/ mmHg右侧/ mmHg身高cm体 重kg腰围cm体质指数（BMl）Kg/m2老年人健康状态 自我评估*1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意口老年人生活自理 能力自我评估*1可自理（03分）2 轻度依赖（48分）3中度依赖（918分） 4不能自理（19分）口老年人 认知功能*1粗筛阴性2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分老年人 情感状态*1粗筛阴性2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分生 活 方 式体育锻炼锻炼频率1每天2每周一次以上3偶尔4不

7、锻炼口每次锻炼时间分钟坚罡持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖口 / / 吸烟情况吸烟状况1从不吸烟2已戒烟3吸烟口日吸烟量平均支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒情况饮酒频率1从不2偶尔3经常4每天口日饮酒量平均两是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：岁口开始饮酒年龄岁近丘一年内是否曾醉酒 1是2否口饮酒种类1白酒2啤酒3红酒4黄酒5其他口/ / / 职业病危害因素 接触史1无2有（工种毒物种类粉尘放射物质 物理因素 化学物质 其他从业时间年）脏 器 功 能运动功能淋巴结下肢水肿足背动脉搏动*肛门指诊*乳腺*外阴阴道宫颈宫体 附件 其 他* 血型妇科*血常规防

8、护措施1无2有 防护措施1无2有 防护措施1无2有 防护措施1无2有 防护措施1无2有口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹 齿列1正常2缺齿 |3龋齿 咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生4义齿（假牙）左眼右眼（矫正视力：左眼右眼1听见 2听不清或无法听见1可顺利完2无法独立完成任何一个动作1正常2异常1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他1正常2黄染3充血4其他1未触及2锁骨上3腋窝4其他桶状胸：1否2是呼吸音：1正常2异常罗音：1无2干罗音3湿罗音4其他心率杂音压痛包块肝大脾大 次/分钟 心律：1齐2不齐3绝对不齐1无 2 有1无1无1无1无移动性浊音:有有有有1无2有1无2单侧3双侧不

9、对称 4双侧对称1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失口1未及异常2触痛3包块4前列腺异常5其他1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常ABO血红蛋白 其他Rh*g/L白细胞X 109/L血小板9X 10 /L辅 助 检 查尿常规尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其他空腹血糖mmol/L 或mg/dL同型半胱氨酸*umol/L尿微量白蛋白*mg/dL大便潜血*1阴性2阳性口糖化血红蛋白*%乙型肝炎 表面抗原*1阴性2阳性口肝功能血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L白蛋白g/L总胆红素卩mol/L结

10、合胆红素卩mol/L肾功能血清肌酐卩mol/L血尿素mmol/L血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L血脂总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L血清咼密度脂蛋白胆固醇mmol/L心电图1正常2 ST -T改变3陈旧性心肌梗塞4窦性心动过速5窦性心动过缓6早搏7房颤8房室传导阻滞9其他 / / / / / / / 胸部X线片*1正常2异常口B超口腹部B超：1正常2异常口其他1正常2异常口宫颈涂片*1正常2异常口其 他*现 存 主 要 健 康 问 题脑血管疾病1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作 6其他 / / / / 肾脏疾病1未发

11、现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎6其他 / / / / 心血管疾病1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭6 心前区疼痛7高血压8夹层动脉瘤9动脉闭塞性疾病10其他 / / / / 眼部疾病1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障5其他口 / / 神经系统其他疾病1未发现2阿尔茨海默症（老年性痴呆）3帕金森病4其他 / / 其他系统疾病1未发现2糖尿病3慢性支气管炎4慢性阻塞性肺气肿5恶性肿瘤6老年性骨关节病7其他口 / / 住院治疗情况住院史入/出院日期原因医疗机构及科室名称病案号/家庭 病床史建/撤床日期原因医疗机构及科室名称病案号/主要用药情况药物

12、名称用法用量用药时间服药依从性1规律2间断3不服药12345r6非免 疫规 划预 防接 种史名称接种日期接种机构23健 康 评 价1体检无异常口2有异常异常1异常2异常3异常4健康指导1纳入慢性病患者健康管理2建议复查3建议转诊 / / 危险因素控制： / / / / / / 1戒烟 2健康饮酒3饮食4锻炼5减体重（目标Kg）6建议接种疫苗7甘他结果反馈以上体检结果、健康评价已面对面反馈本人（家属），并已进行健康指导。签字：（本人）/（家属）反馈人签字：反馈时间：年月日国家基本公共卫生服务项目老年人生活自理能力评估表姓名：编号评估日期年月日评估事项、内容与评程度等级分可自理轻度依赖中度依赖不能

13、自理判断 评分进餐：使用餐具将饭独立完成需要协助，如完全需要帮菜送入口、咀嚼、吞切碎、搅拌食助咽等活动物等评分0035梳洗：梳头、洗脸、独立完成能独立地洗在协助下和适完全需要帮刷牙、剃须、洗澡等头、梳头、当的时间内，助活动洗脸、刷牙能完成部分梳、剃须等； 洗澡需要协 助洗活动评分0137穿衣：穿衣裤、袜子独立完成需要协助，在完全需要帮、鞋子等活动适当的时间内 完成部分穿衣助评分0035如厕：小便、大便等不需协助，偶尔失禁，经常失禁，在完全失禁，活动及自控可自控但基本上能很多提示和协完全需要帮如厕或使用助下尚能如厕助便具或使用便具评分01510活动：站立、室内行独立完成所借助较小的借助较大的外卧

14、床不起，走、上下楼梯、户外有活动外力或辅助力才能完成站活动完全需活动装置能完成立、行走，不要帮助站立、行走 、上下楼梯 等能上下楼梯评分01510总得分:评价医生签名:该表为自评表，根据表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后， 03 分者为可自理；48分者为轻度依赖；918分者为中度依赖；_19分者为不能自 理。老年人中医药健康管理服务记录表请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。没有(根本/ 从来没有)很少(有一点/偶尔)有时(有些/ 少数时间)经常(相当 /多数时 间)总是(非常/ 每天)(1)您精力充沛吗？(指精神头足，乐于做事)12345(2)您容易疲乏吗？(指体力如何，是否稍微

15、活动 一下或做一点家务劳动就感到累)12345(3)您容易气短，呼吸短促，接不上气吗？12345(4)您说话声音低弱无力吗？(指说话没有力气)12345 您感到闷闷不乐、情绪低沉吗？(指心情不愉快， 情绪低落)12345(6)您容易精神紧张、焦虑不安吗？(指遇事是否心 情紧张)12345(7)您因为生活状态改变而感到孤独、失落吗？12345(8)您容易感到害怕或受到惊吓吗？12345(9)您感到身体超重不轻松吗 ?(感觉身体沉重)【bmi指数=体重(kg)/身高2(m)i1 (BMI V 24)2(24 BMIV25)3(25 BMIV26)4(26 28)(10)您眼睛干涩吗？12345(1

16、1)您手脚发凉吗？(不包含因周围温度低或穿的 少导致的手脚发冷)12345(12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？(指上腹部、 背部、腰部或膝关节等，有一处或多处怕冷)12345(13)您比一般人耐受不了寒冷吗？(指比别人容易害怕冬天或是夏天的冷空调、电扇等)12345(14)您容易患感冒吗？(指每年感冒的次数)1一年V 2次2一年感冒2-4次3一年感冒5-6次4一年8次 以上5几乎每月都 感冒(15)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗？12345(16)您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗？12345(17)您容易过敏吗?(对药物、食物、气味、花粉或 在季节交替、气候变化时)1从来没有2一年1、2次3一年3

17、、4次4一年 5、6次5每次遇到上 述原因都过 敏(18)您的皮肤容易起荨麻疹吗？(包括风团、风疹块、风疙瘩)12345(19)您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、皮下出血吗？(指皮肤在没有外伤的情况下出现青一块 紫一块的情况)12345(20)您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗？(指被指甲或钝物划过后皮肤的反应)12345(21)您皮肤或口唇干吗？12345(22)您有肢体麻木或固定部位疼痛的感觉吗？12345(23)您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗？(指脸上或鼻子)12345(24)您面色或目眶晦黯，或出现褐色斑块/斑点吗？12345(25)您有皮肤湿疹、疮疖吗？12345(26)您感到口十

18、咽燥、总想喝水吗？12345(27)您感到口苦或嘴里有异味吗？(指口苦或口臭)12345(28)您腹部肥大吗？(指腹部脂肪肥厚)1(腹围 105cm 或3.15尺)(29)您吃(喝)凉的东西会感到不舒服或者怕吃(喝)凉的东西吗？(指不喜欢吃凉的食物，或吃了 凉的食物后会不舒服)12345(30)您有大便黏滞不爽、解不尽的感觉吗?(大便容 易粘在马桶或便坑壁上)12345(31)您容易大便干燥吗？12345(32)您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗？(如果自我感觉不清楚可由调查员观察后填写)12345(33)您舌下静脉瘀紫或增粗吗？(可由调查员辅助观察后填写)12345体质 类型平和质气虚质阳虚质阴

19、虚质痰湿质湿热质血瘀质气郁质特禀质体质 辨识1. 得分2. 是3. 倾向是1. 得分2. 是3. 倾向是1. 得分2. 是3. 倾向是1. 得分2. 是3. 倾向是1. 得分2. 是3. 倾向是1. 得分2. 是3. 倾向是1. 得分2. 是3. 倾向是1. 得分2. 是3. 倾向是1. 得分2. 是3. 倾向是中医药保健指导1情志调摄2. 饮食调养：3. 起居调摄：4. 运动保健*5. 穴位保健-6. 其他：1.情志调摄 ?.饮食调养5. 起居调摄1.运动保健 j.穴位保健6. 其他：1. 情志调摄2. 饮食调养3. 起居调摄4. 运动保健5. 穴位保健6. 其他：1. 情志调摄2. 饮食调

20、养3. 起居调摄4. 运动保健5. 穴位保健6. 其他：1. 情志调摄2. 饮食调养3. 起居调摄4. 运动保健5. 穴位保健6. 其他：1. 情志调摄2. 饮食调养3. 起居调摄4. 运动保健5. 穴位保健6. 其他：1. 情志调摄2. 饮食调养3. 起居调摄4. 运动保健5. 穴位保健6. 其他：1. 情志调摄2. 饮食调养3. 起居调摄4. 运动保健5. 穴位保健6. 其他：1. 情志调摄2. 饮食调养3. 起居调摄4. 运动保健5. 穴位保健6. 其他：填表日期医牛签名中医体质辨识判定标准表体质类型及对应条目条件判定结果气虚质(2) (3) (4) ( 14)各条目得分相加11分是阳虚质(11) ( 12) (13) (29)阴虚质(10) ( 21) (26) (31)各条目得分相加910分倾向是痰湿质(9) (16) (28) (32)湿热质(23) ( 25) (27) (30)血瘀质(19) ( 22) (24) (33)各条目得分相加w 8分否气郁质(5) (6) (7) ( 8)特禀质(15) ( 17) (18) (20)平和质(1) (2) (4) ( 5) (13) 其中(2) (4