家庭医生式服务协议书

1、*市*社区卫生服务站与辖区居民签约家庭医生式卫生服务协议书甲方：*社区卫生服务站（章）： 联系电话：* 社区卫生服务站负责人姓名：* 联系电话：* 家庭医生姓名：* 联系电话：*乙方： *办事处*居委会居民户主： 居民户主档案号： 家庭成员 人联系电话： 家庭住址： 为充分发挥全科医生职能，方便辖区居民获得基本医疗卫生服务，本着平等、自愿的原则，乙方自愿聘请甲方为本家庭的签约服务医生，成为甲方的服务对象。经甲乙双方及指导单位三者商定，签订本协议。一、 甲方职责（一） 为乙方提供以下免费服务：（1）通知乙方接受基本公共卫生服务。按照工作时间安排，通知乙方到指定地点接受公共卫生服务。每年对签约家庭

2、成员进行1次家庭健康状况评估，并根据评估结果，制定个性化的健康规划。（2）发放健康教育材料。及时将上级单位下发的健康教育处方及医学科普资料等材料有针对性的发放给签约居民；及时将健康活动信息和季节性疾病防控、突发性公共卫生事件等信息告知签约居民。 (3)开展健康管理服务。为所有家庭成员建立健康档案，并实施动态管理。根据居民健康状况和需求，做好65岁以上老年人、06岁儿童、孕产妇的健康管理服务和高血压、糖尿病、重型精神病患者的筛查、随访、健康生活行为干预指导等工作。咨询结果和服务信息及时录入居民健康管理信息系统。其服务及管理均按照国家基本公共卫生服务规范（2011年版）的要求进行。（4）提供健康咨

3、询指导。提供24小时电话咨询，给予健康、预防、保健等方面指导。（5）制定疾病防治方案。定期通过门诊、电话、上门等方式对乙方的健康状况进行调查和管理，为其制定健康生活措施和疾病防治方案。（6）履行服务承诺。签约家庭医生要履行协议规定的服务承诺，将各类服务内容记入健康档案、工作表格，接受所服务辖区居民监督打分，并根据辖区居民的意见，及时调整服务方式，提高服务质量和群众满意度。（7）发挥中医适宜技术和心理咨询服务进社区。将中医药融入预防、保健、慢性病诊疗，开展常见病、多发病、慢性病的诊治,发挥中医药“简、便、验、廉”的优势和特色，为签约家庭进行针对性服务。 随着社会的发展，心理健康问题日益突出，严重

4、影响个体生活质量、家庭幸福和社会和谐，与家庭成员进行沟通，开展心理保健、心理疏导，心理疾病防治，促进辖区居民心理健康。（二）为乙方提供双方商定服务。协议双方可通过协商增加服务项目。甲方对乙方中行动不便的家庭成员，在告知乙方在家诊疗有医疗风险的前提下，经甲乙双方同意，可以提供上门诊疗服务，其收费按照国家有关文件标准执行。（三）联系转诊服务。如乙方病情超出甲方诊疗水平和能力的，甲方不得擅自接诊而应主动告诉乙方转上级医疗机构就诊；并积极协助乙方联系上级医院的预约诊疗服务，履行转诊手续。（四）保障乙方及时得到签约服务。甲方在接到乙方的求助申请后，应及时提供服务；在甲方有特殊医疗服务或因其他原因不能提供

5、服务时，要积极协调社区卫生服务中心安排其他医生为其服务。二、乙方职责1.提供健康相关信息。乙方所有家庭成员主动配合甲方开展上述服务，将身体健康状况、变化情况及与健康相关的信息、资料及时、准确告知甲方，并保证相关信息、资料的真实性、合法性。2.预约商定上门服务。需甲方上门服务时，乙方应提前与甲方预约、商定。3.执行疾病防治措施。积极参与、配合甲方开展的与疾病防治相关的各种活动，认真执行甲方为其制定的防病治病的相关措施。4.反馈甲方服务情况。乙方如对甲方服务不满意，可向社区卫生服务中心负责人投诉，乃至更换签约医生。5.承担不遵守规定的后果。乙方在接受甲方服务过程中，因乙方对甲方隐瞒病史信息或不执行

6、甲方制定的防治方案、不听从指导意见而影响到服务质量，其产生的不良后果由乙方自负。三、指导单位职责1.指导单位应加强对甲方的管理，做好宣传材料印发、体检时间安排等规划。2.指导单位要开展签约服务相关内容培训，使开展签约服务的全科医生能全面掌握服务标准、服务流程和考核要求，全面胜任健康管理职责。3.为甲方为乙方服务过程中提供业务指导和技术支撑，完成家庭医生不能胜任的基本医疗卫生服务项目，帮助家庭医生提升签约服务能力。4.负责本社区家庭医生签约工作的监督、管理和考核，把签约户数、签约人数、服务落实情况、服务对象满意度等工作纳入对家庭医生的绩效考核。四、本协议自签订之日起生效，协议壹式叁份，甲、乙双方

7、、指导单位各执壹份，有效期壹年。期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认，不提出解约视为自动续约。五、本协议为试点版本，如与国家相关法律法规有抵触者，以国家法律法规为准。甲方（签名）： 乙方（签名）： 年 月 日 年 月 日指导单位法人（签名）： 年 月 日解约时间： 解约原因： 甲方确认： 乙方确认： 编号：*市*社区卫生服务站全科医生与辖区居民签约卫生服务协议书家庭住址 姓 名 联系电话 *社区卫生服务站简 介*市*社区卫生服务站位于*花园小区*号楼*号门市，现有在职职工*人，其中卫生专业技术人员*名，副主任医师*名，主治医师*名。服务范围*平方公里，覆盖人口*人，业务用房*平方米，是集预防、保健、康复、医疗、健康教育、计划生育于一体的服务机构，设有全科、中医、妇科、蒙医科、理疗、妇幼保健等诊室。*社区卫生服务站是*市医保刷卡、慢性病定点单位。中心秉承：“全心全意为人民服务”的宗旨，确立“