应激性溃疡完整版

1、应激性溃疡(SU)定义应激性溃疡(SU)的定义 严重应激因素引起的严重应激因素引起的 消化道粘膜病变消化道粘膜病变 包括糜烂、溃疡、出血等包括糜烂、溃疡、出血等SU的同义词 急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变 急性糜烂性胃炎急性糜烂性胃炎 急性出血性胃炎急性出血性胃炎 急性胃十二指肠溃疡急性胃十二指肠溃疡应激源应激源（生物、理化、心理、社会性刺激生物、理化、心理、社会性刺激）大脑大脑肾上腺髓质肾上腺髓质肾上腺素肾上腺素去甲肾上腺素去甲肾上腺素垂体垂体前叶前叶后叶后叶支气管扩张支气管扩张心肌收缩心肌收缩心率心率血压血压扩瞳、出汗扩瞳、出汗代谢耗氧代谢耗氧糖原分解糖原分解皮肤皮肤 肾脏肾脏 周围血管周围

2、血管苍白苍白 肾素分泌肾素分泌 血管收缩血管收缩发冷发冷 血管紧张素血管紧张素 血压血压ACTH肾上腺皮质肾上腺皮质盐皮质激素盐皮质激素钾排泄钾排泄钠再吸收钠再吸收糖皮质激素糖皮质激素抑制免疫反应抑制免疫反应血糖血糖蛋白质分解蛋白质分解抑制炎症抑制炎症血小板生成血小板生成抗利尿激素抗利尿激素水潴留水潴留下丘脑下丘脑应激反应应激反应SUSU的发病机制的发病机制 胃粘膜防御机制削弱胃粘膜防御机制削弱 粘液/碳酸氢盐屏障 粘膜屏障 粘膜血流量 细胞更新 前列腺素、表皮生长因子 胃粘膜损伤因素作用增强胃粘膜损伤因素作用增强 幽门螺杆菌 胃酸 胃蛋白酶 胆汁SUSU的发病机制的发病机制 胃粘膜损伤因素作

3、用增强胃粘膜损伤因素作用增强= 胃酸分泌增加胃酸分泌增加= 幽门螺杆菌= 胃蛋白酶分泌增多胃蛋白酶分泌增多= 胆汁反流增加胆汁反流增加= 炎性介质的作用炎性介质的作用胃液胃液胃粘液层胃粘液层粘液颗粒粘液颗粒被覆上皮细胞被覆上皮细胞H+中和中和H+pH1 or 2pH7.4HCO3胃粘液胃粘液 粘膜屏障粘膜屏障SU上消化道出血的发生率上消化道出血的发生率基础疾病基础疾病胃十二指肠出血发生率(%)手术手术颅脑创伤颅脑创伤大面积烧伤大面积烧伤脑血管意外脑血管意外多脏器功能衰竭多脏器功能衰竭3.2 10.910.473.618.937.014.755.643.585.0应激性溃疡的发病情况=ICU:

4、ICU: - - 胃粘膜糜烂等病变胃粘膜糜烂等病变: 75100%: 75100% - - 有临床意义的出血有临床意义的出血: 1.5 15%: 1.5 15%=死亡率死亡率: 5: 5倍倍 ( (伴大出血伴大出血 vs vs 不伴大出血不伴大出血) )内镜特点内镜特点=病变部位：胃体最多，十二指肠、食管、空肠病变部位：胃体最多，十二指肠、食管、空肠=病变形态：缺血、充血水肿、糜烂、溃疡、病变形态：缺血、充血水肿、糜烂、溃疡、 出血、穿孔出血、穿孔外科临床常见应激因素外科临床常见应激因素= 脑外伤、烧伤、中风脑外伤、烧伤、中风= 严重创伤、大手术严重创伤、大手术= 感染、休克感染、休克= 多脏

5、器功能不全多脏器功能不全= 严重心理应激严重心理应激=严重颅脑损伤严重颅脑损伤=颅内肿瘤颅内肿瘤=脊髓损伤脊髓损伤=脑血管病脑血管病高血压脑出血高血压脑出血 36.0%36.0%林学壬林学壬 1997 高血压脑病高血压脑病 26.9%26.9%王昌华等王昌华等 脑血管疾病脑血管疾病 30.2%30.2%张淑君等张淑君等 缺血性脑中风缺血性脑中风 65.0%65.0%Machfoed MH et al 1993严重颅脑损伤严重颅脑损伤 40408080Stabile BE et al. 1987 SUSU的发生率与颅脑损伤的严重程度相关的发生率与颅脑损伤的严重程度相关 GCS9GCS9分的患者分

6、的患者SUBSUB发生率超过发生率超过1717严重性：严重性：严重颅脑损伤合并胃肠道出血的死亡率严重颅脑损伤合并胃肠道出血的死亡率可高达可高达50多见于下列情况多见于下列情况=脑干肿瘤，尤其是延髓受累者脑干肿瘤，尤其是延髓受累者=鞍区肿瘤，手术搔扰下丘脑者鞍区肿瘤，手术搔扰下丘脑者=肿瘤累及基底节肿瘤累及基底节=术后伴有严重颅内高压者术后伴有严重颅内高压者=脊髓损伤的脊髓损伤的SUSU发生率发生率220220不等不等=颈髓损伤易发颈髓损伤易发=SUSU多发生于损伤急性期前多发生于损伤急性期前4 4周，周，4 4 1010天为高峰天为高峰脑手术患者围手术期胃酸的动态变化脑手术患者围手术期胃酸的动

7、态变化(n=10,x s) 平均平均pH 术前术前 2.10.7* 术中术中 3.30.4* 术后术后 0.80.2*P0.05，*P0.01，和术后，和术后pH比较比较李兆申等，解放军医学，1999颅脑手术前后胃内颅脑手术前后胃内pH的变化的变化 术后12244836*01234567860 时间(h)pH值值（为手术中，与术前比 P0.05， P4.0丙谷胺丙谷胺雷尼替丁雷尼替丁哌仑西平哌仑西平GH2MPPH+K+壁细胞壁细胞 奥美拉唑奥美拉唑不同胃内pH出血发生率Martin LF et al. Surgery 1980;88(1):59例数例数上消化道出血发生率上消化道出血发生率(%)

8、 pH 4.039例例 55077例例 180= 止血过程为高度pH敏感性反应= 酸性环境不利止血pH 7.0 止血反应正常 pH 6.8 以下 止血反应异常 pH 6.0 以下 血小板解聚凝血时间延长 pH 5.4 以下 血小板聚集及凝血不能pH 4.0 以下 纤维蛋白血栓溶解Green FW, et al, 197801020304050607080pH 7.3pH 4.8血小板解聚率血小板解聚率(%)*胃蛋白酶胃蛋白酶v 将胃内将胃内pH仅提高到仅提高到4以上仍不够理想以上仍不够理想对照对照不同不同pH下血小板的聚集率下血小板的聚集率Green FW, et al, 1978血小板聚集率

9、血小板聚集率 (%)01324770204060801007.36.86.15.9pH与人胃蛋白酶活性与人胃蛋白酶活性= pH 1 4 之间之间 有两个最适有两个最适pH， 可溶解纤维蛋白血栓可溶解纤维蛋白血栓= pH = 4 时时 活性明显降低活性明显降低= pH 6 时时 活性完全丧失活性完全丧失Adapted from Berstad 1970020406080100胃蛋白酶最大活性胃蛋白酶最大活性 %1234胃液 pH抑制胃酸治疗上消化道出血抑制胃酸治疗上消化道出血使胃内使胃内pH持续维持在持续维持在6以上以上= 恢复血小板聚集功能恢复血小板聚集功能= 使凝血反应得以进行使凝血反应得以

10、进行= 使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓= 巩固内镜治疗疗效巩固内镜治疗疗效pH值与凝血（体外实验） 血小板凝集血小板凝集pH 7.4 最佳凝集最佳凝集pH 5.9 不凝集不凝集 胃蛋白酶胃蛋白酶纤溶活性纤溶活性pH 1.04.0 激活激活pH 4.06.0 不激活不激活pH 6.0 不可逆失活不可逆失活溃疡出血后的止、凝血要求胃腔溃疡出血后的止、凝血要求胃腔pH至少至少4、最好、最好6奥美拉唑对ICU病人胃内pH的控制40 mg iv80 mg iv24小时内维持时间24 20 16 12 8 4 0 4 8 12 16 20 24pH 6(P 4(P0.05)奥美拉唑对ICU患者胃内pH影响