最新恩施讲座：脓毒性休克的诊断治疗PPT文档

1、前言 根据全球脓毒症联盟(global sepsis alliance，gsa)的报道，脓毒症已成为世界上最常见的疾病。在过去十多年中，以每年8%13%的速率在增加。美国流行病学调查显示，从1995年至2005年，儿童脓毒症患病率增加60%，每年因严重脓毒症而住院的患儿人数约7.5万。欧美发达国家儿童脓毒症病死率3%10%，脓毒性休克可达15%30%，发展中国家脓毒性休克病死率更高达50%1,2。据世界卫生组织(who)统计5岁以下儿童死亡60%为严重感染所致，每年新生儿和年幼儿童600万死于脓毒症。由于脓毒症高发病率、高病死率，严重危害儿童健康，2001年欧洲危重病医学会(esicm)、美国

2、危重病医学会(sccm)和国际脓毒症论坛(isf)发起拯救脓毒症战役(surviving sepsis campaign，ssc)，2002年欧美国家多个组织共同发起和签署了巴塞罗那宣言，于2004年首次发表了基于循证依据的严重脓毒症和脓毒性休克管理指南(以下简称指南)，以后于2008年、2012年分别进行了二次修订3。指南的制定为指导临床医生早期识别严重脓毒症和脓毒性休克、及时干预治疗、降低脓毒症病死率起到积极作用。gsa提出力争到2020年将脓毒症病死率降低20%。前言 中华医学会儿科学分会急救学组和中华医学会急诊医学分会儿科学组的重症医学专家于2006年制定了“儿科感染性休克(脓毒性休克

3、)诊断治疗推荐方案”4，对儿科临床一线医师脓毒性休克救治有重要指导意义。近年来国内外学者对脓毒症的临床研究不断取得新进展，对脓毒性休克病理生理有更多的了解，为国际指南的修订提供了宝贵循证依据，也为进一步修订国内儿童脓毒性休克诊疗方案奠定了基础。现结合“儿童脓毒性休克(感染性休克)诊治专家共识(2015版)”修订的部分内容和大家一起共同学习。 患儿，男，患儿，男，1 1岁。岁。 主诉：发热伴咳喘主诉：发热伴咳喘5 5天，反应差天，反应差1 1天入院。尿量明显减少。天入院。尿量明显减少。 查体：查体：t 39.5t 39.5，hr 160hr 160次次/ /分，分，rr 40rr 40次次/ /

4、分，分，bp 72/40mmhgbp 72/40mmhg。 神清，反应差，表情淡漠神清，反应差，表情淡漠 。颈软。唇周发绀。双肺呼吸音粗，。颈软。唇周发绀。双肺呼吸音粗，右下肺可闻及细湿罗音与较多痰鸣音，心音尚有力，未闻及明显右下肺可闻及细湿罗音与较多痰鸣音，心音尚有力，未闻及明显杂音。腹平软，肝右肋下约杂音。腹平软，肝右肋下约3.5cm3.5cm，质中。四肢末梢凉、皮肤可，质中。四肢末梢凉、皮肤可见花斑纹，肌力肌张力正常。见花斑纹，肌力肌张力正常。crt 2scrt 2s。 辅检：辅检：blood-rtblood-rt：wbc 15.0wbc 15.0* *10109 9/l,hb 103g

5、/l,plt 450/l,hb 103g/l,plt 450* *10109 9/l/l。 血气分析：血气分析：ph 7.365ph 7.365，pao2 52.5mmhg,paco2 45.5mmhgpao2 52.5mmhg,paco2 45.5mmhg。 外院肺外院肺ctct：右下肺大片实变伴胸膜增厚。：右下肺大片实变伴胸膜增厚。 病病 例例 1 1 (case study) 患儿，男，患儿，男，9 9岁。岁。 主诉：输液中突然出现呼吸困难伴意识障碍主诉：输液中突然出现呼吸困难伴意识障碍5 5分钟入院。分钟入院。 现病史：患儿因现病史：患儿因“腹痛、血象高腹痛、血象高”在门诊输注头孢菌素

6、治疗，在门诊输注头孢菌素治疗， 输液后约输液后约2 2分钟左右患儿突然出现呼吸困难伴意识障碍，口吐分钟左右患儿突然出现呼吸困难伴意识障碍，口吐 白沫，大便失禁，面色苍白，四肢发凉，测血压白沫，大便失禁，面色苍白，四肢发凉，测血压80/30mmhg80/30mmhg， 立即给予地塞米松、肾上腺素、换用生理盐水、吸氧等处理，立即给予地塞米松、肾上腺素、换用生理盐水、吸氧等处理， 报上级医生，即刻转入报上级医生，即刻转入picupicu救治。尿量明显减少，大便失禁。救治。尿量明显减少，大便失禁。 查体：查体：t 36.4t 36.4，hr 140hr 140次次/ /分，分，rr 30rr 30次次

7、/ /分，分，bp 59/33mmhgbp 59/33mmhg。 表情淡漠，神志不清，躁动不安表情淡漠，神志不清，躁动不安 。唇周发绀，面色苍白。四肢。唇周发绀，面色苍白。四肢末梢冰凉、皮肤可见花斑纹，肌力肌张力正常。末梢冰凉、皮肤可见花斑纹，肌力肌张力正常。crt 3scrt 3s。 病病 例例 2 2 (case study) 休克的定义休克的定义 休克休克(shock)(shock)：是由各种致病因素引起的急性循环功能障碍，是由各种致病因素引起的急性循环功能障碍，因有效循环血容量减少，使全身组织和重要器官血流灌注不良，因有效循环血容量减少，使全身组织和重要器官血流灌注不良，不能输送足够的

8、氧和营养物质以满足组织代谢需要，从而导致一不能输送足够的氧和营养物质以满足组织代谢需要，从而导致一系列代谢紊乱、细胞损伤及脏器功能障碍的急性综合征。系列代谢紊乱、细胞损伤及脏器功能障碍的急性综合征。 在休克病程的不同阶段，有不同的矛盾特点：早期以有效循环在休克病程的不同阶段，有不同的矛盾特点：早期以有效循环血容量减少、心输出量减少血容量减少、心输出量减少 、微循环障碍为主；晚期则以细胞损、微循环障碍为主；晚期则以细胞损害、代谢紊乱和器管功能衰竭为主害、代谢紊乱和器管功能衰竭为主；最后发展至最后发展至modsmods 。 ：休克、震动、地震休克、震动、地震 休克的病理生理休克的病理生理 1. 1

9、. 休克的病理生理（早期）休克的病理生理（早期） 有效循环血容量减少有效循环血容量减少 心输出量减少心输出量减少 微循环障碍（痉挛、扩张、微循环障碍（痉挛、扩张、 麻痹、渗漏）麻痹、渗漏）2. 2. 休克的病理生理（晚期）休克的病理生理（晚期） 组织缺血缺氧组织缺血缺氧 代谢紊乱表现代谢紊乱表现 组织器官功能障碍或衰竭组织器官功能障碍或衰竭 modsmods（难治期）（难治期）3. 3. 休克的基本发病过程休克的基本发病过程 有效血容量不足有效血容量不足微循环障碍微循环障碍mmdsmmdsmodsmods 休克的分类休克的分类 （一）根据病因学分类（一）根据病因学分类 1.1.脓毒性休克（感染

10、性休克）脓毒性休克（感染性休克） 2.2.脱水性休克脱水性休克 3.3.失血性休克失血性休克 4.4.过敏性休克过敏性休克 5.5.心源性休克心源性休克 6. 6.神经源性休克神经源性休克 休克的分类休克的分类 （二）（二）根据血流动力学特点分类根据血流动力学特点分类1.1.低血容量性休克低血容量性休克2.2.分布性休克（如脓毒性休克、过敏性休克、分布性休克（如脓毒性休克、过敏性休克、 神经源性休克等）神经源性休克等）3.3.心源性休克心源性休克4.4.梗阻性休克梗阻性休克 休克的分类休克的分类 （三）根据病程分期（三）根据病程分期 1.1.休克代偿期（早期）休克代偿期（早期） 2. 2.休克

11、失代偿期（晚期）休克失代偿期（晚期） 3.3.休克不可逆期（难治期）休克不可逆期（难治期） 休克的病程分期休克的病程分期休克休克失代偿期失代偿期 休克休克代偿期代偿期 休克休克不可逆期不可逆期 早期早期晚期晚期难治期难治期 出血性血容量减少的血流动力学反应出血性血容量减少的血流动力学反应 hemodynamic response to shockvascular resistance， orheart rateblood pressurecardiac output代偿性代偿性 休克休克 失代偿性休克失代偿性休克1401006020percent of control1010252550507

12、575无休克无休克 失血量占血容量百分比（失血量占血容量百分比（% %） 休克的分类休克的分类 （四）根据临床表现分型（四）根据临床表现分型 1.1.暖休克：暖休克：为高动力性休克早期。可有意识改变、尿量为高动力性休克早期。可有意识改变、尿量减少或代谢性酸中毒等减少或代谢性酸中毒等, ,但面色潮红、四肢温暖、脉搏无明但面色潮红、四肢温暖、脉搏无明显减弱显减弱, ,毛细血管再充盈时间无明显延长。多为休克早期，毛细血管再充盈时间无明显延长。多为休克早期，容易漏诊，且可很快转变为冷休克。容易漏诊，且可很快转变为冷休克。 2.2.冷休克：冷休克：为低动力性休克。皮肤苍白、花纹为低动力性休克。皮肤苍白、

13、花纹, , 四肢凉四肢凉, , 脉搏增快、细弱脉搏增快、细弱, , 毛细血管再充盈时间延长。儿科以此型为毛细血管再充盈时间延长。儿科以此型为多见。多见。 休克的临床表现分型休克的临床表现分型为低动力性休克。皮肤苍白、花纹为低动力性休克。皮肤苍白、花纹, 四肢凉四肢凉, 脉搏脉搏增快、细弱增快、细弱, 毛细血管再充盈时间延长。毛细血管再充盈时间延长。儿科以此型为多见。儿科以此型为多见。 为高动力性休克早期。可有意识改变、尿量减少或为高动力性休克早期。可有意识改变、尿量减少或代酸等代酸等,但面色潮红、四肢温暖、脉搏无明显减弱但面色潮红、四肢温暖、脉搏无明显减弱,毛细血管再充盈时间无明显延长。毛细血

14、管再充盈时间无明显延长。多为休克早期，容易漏诊，且可很快转为冷休克。多为休克早期，容易漏诊，且可很快转为冷休克。 脓毒性休克的定义脓毒性休克的定义 脓毒性休克（脓毒性休克（septic shockseptic shock）是发生在各种严重感染的基础上，是发生在各种严重感染的基础上，由致病微生物（如细菌、病毒、真菌等）及其产物所引起的急性循环由致病微生物（如细菌、病毒、真菌等）及其产物所引起的急性循环功能障碍，有效循环血容量减少，使全身组织和重要器官的血流灌注功能障碍，有效循环血容量减少，使全身组织和重要器官的血流灌注不良，不能输送足够的氧和营养物质以满足组织代谢需要，从而导致不良，不能输送足够

15、的氧和营养物质以满足组织代谢需要，从而导致一系列代谢紊乱、细胞受损及脏器功能障碍的急性综合征。一系列代谢紊乱、细胞受损及脏器功能障碍的急性综合征。 sepsis sepsis + + 急性循环功能障碍（顽固性组织低灌注，伴或不伴急性循环功能障碍（顽固性组织低灌注，伴或不伴低血压）即为低血压）即为脓毒性休克（脓毒性休克（septic shockseptic shock）。 在脓毒性休克病程的不同阶段，有不同的矛盾特点：早期以有在脓毒性休克病程的不同阶段，有不同的矛盾特点：早期以有效循环血容量减少、心输出量减少、微循环障碍为主；晚期则以细胞效循环血容量减少、心输出量减少、微循环障碍为主；晚期则以细

16、胞损害、代谢紊乱和器管功能衰竭为主；最后发展至损害、代谢紊乱和器管功能衰竭为主；最后发展至modsmods 。 急性循环功能障碍急性循环功能障碍 （顽固性组织低灌注（顽固性组织低灌注, 伴或不伴低血压伴或不伴低血压 ） + septic shock 脓毒性休克的诊断脓毒性休克的诊断 根据儿科急救学组制定标准根据儿科急救学组制定标准(2006.9(2006.9，贵阳，贵阳) ) （修订中）（修订中） ( (一一) )脓毒性休克代偿期：血压正常下列脓毒性休克代偿期：血压正常下列6 6项中项中 满足满足3 3项者可诊断：项者可诊断： 1.1.意识改变意识改变 烦躁不安或萎靡，表情淡漠。意识模糊，甚至

17、昏迷、烦躁不安或萎靡，表情淡漠。意识模糊，甚至昏迷、 惊厥（多见于失代偿休克）。惊厥（多见于失代偿休克）。 2.2.皮肤改变皮肤改变 面色苍白发灰，唇周、指趾紫绀，皮肤花纹，四肢凉。面色苍白发灰，唇周、指趾紫绀，皮肤花纹，四肢凉。 如有面色潮红，四肢温暖，皮肤干燥为暖休克。如有面色潮红，四肢温暖，皮肤干燥为暖休克。 3.3.心率脉搏改变心率脉搏改变 外周动脉搏动细弱，心率、脉搏增快。外周动脉搏动细弱，心率、脉搏增快。 4.4.毛细血管再充盈时间延长，毛细血管再充盈时间延长，3s3s（除外环境温度影响）。（除外环境温度影响）。 5.5.尿量减少，尿量减少，1ml/(kg.h)1ml/(kg.h)

18、。 6.6.代谢性酸中毒代谢性酸中毒（除外其他缺血缺氧及代谢因素）。（除外其他缺血缺氧及代谢因素）。 脓毒性休克的诊断脓毒性休克的诊断 根据儿科急救学组制定标准根据儿科急救学组制定标准(2006.9(2006.9，贵阳，贵阳) ) （修订中）（修订中） （二）脓毒性休克失代偿期：代偿期临床表现加重（二）脓毒性休克失代偿期：代偿期临床表现加重 低血压低血压( (收缩压收缩压) ) 收缩压收缩压 该年龄组第该年龄组第5 百分位，或者百分位，或者 收缩压收缩压 该年龄组正常值该年龄组正常值2个标准差。个标准差。 1 11212月月收缩压收缩压 70mmhg 70mmhg。 1 11010岁岁收缩压收

19、缩压 70 702 2年龄（岁）年龄（岁）mmhgmmhg。 10 10 岁岁收缩压收缩压 90mmhg 90mmhg 。 脓毒性休克的诊断脓毒性休克的诊断根据儿科急救学组制定标准根据儿科急救学组制定标准(2006.9(2006.9，贵阳，贵阳) ) （修订中）（修订中） （三）脓毒性休克不可逆期（三）脓毒性休克不可逆期 血压明显下降，心音极度低钝，常合并肺水肿或血压明显下降，心音极度低钝，常合并肺水肿或 ards ards、dicdic、肾衰竭、脑水肿、胃肠功能衰竭等、肾衰竭、脑水肿、胃肠功能衰竭等 多器官功能衰竭（多器官功能衰竭（modsmods）表现。）表现。 脓毒性休克的诊断脓毒性休克

20、的诊断 临床诊断标准临床诊断标准（ ） （一）休克代偿期：（一）休克代偿期：指血压（收缩压）在正常水平，指血压（收缩压）在正常水平， 但有组织和器官灌注不良的表现。但有组织和器官灌注不良的表现。 （1 1）血压：收缩压正常或略低。）血压：收缩压正常或略低。 （2 2）意识：意识：神志尚清，但烦躁焦虑。神志尚清，但烦躁焦虑。 （3 3）皮肤改变：面色苍白，皮肤苍白，唇周、指趾端轻度发绀，）皮肤改变：面色苍白，皮肤苍白，唇周、指趾端轻度发绀， 肢端湿冷。若面色潮红、四肢温暖、皮肤干燥则为暖休克。肢端湿冷。若面色潮红、四肢温暖、皮肤干燥则为暖休克。 （4 4）再灌注时间：毛细血管再充盈时间（）再灌注

21、时间：毛细血管再充盈时间（crtcrt）延长（）延长（ 2s,2s,且需且需 除外环境因素影响）。除外环境因素影响）。 (5 (5）心率、脉搏：心动过速、心率、脉搏增快，外周的脉搏要弱于）心率、脉搏：心动过速、心率、脉搏增快，外周的脉搏要弱于 中心的脉搏。中心的脉搏。 (6) (6) 呼吸增快。呼吸增快。 脓毒性休克的诊断脓毒性休克的诊断 临床诊断标准临床诊断标准（ ） （二）（二） 休克失代偿期：休克失代偿期：除有上述休克代偿期表现加重外，除有上述休克代偿期表现加重外， 还同时存在体循环的低血压。还同时存在体循环的低血压。 （1 1）血压下降（收缩压下降）：新生儿）血压下降（收缩压下降）：新

22、生儿60mmhg60mmhg，婴儿，婴儿70mmhg70mmhg， 1 11010岁岁70+270+2年龄（岁）年龄（岁） mmhg mmhg，1010岁岁90mmhg90mmhg。 （2 2）意识改变：烦躁不安或萎靡，表情淡漠，意识模糊，甚至昏迷、）意识改变：烦躁不安或萎靡，表情淡漠，意识模糊，甚至昏迷、 惊厥。惊厥。 （3 3）皮肤改变：面色苍白发灰，皮肤花纹，唇周、指趾端明显发绀，）皮肤改变：面色苍白发灰，皮肤花纹，唇周、指趾端明显发绀， 四肢厥冷。四肢厥冷。 （4 4）再灌注时间：毛细血管再充盈时间（）再灌注时间：毛细血管再充盈时间（crtcrt）3s3s（需除外环境（需除外环境 因素

23、影响）。因素影响）。 （5 5）心率、脉搏：心音低钝，外周动脉搏动细弱，中央动脉搏动减弱。）心率、脉搏：心音低钝，外周动脉搏动细弱，中央动脉搏动减弱。 （6 6）呼吸急促。）呼吸急促。 （7 7）尿量减少：）尿量减少：1ml/1ml/（kg.hkg.h）。）。 （8 8）代谢性酸中毒（需除外其他缺血缺氧及代谢因素）。）代谢性酸中毒（需除外其他缺血缺氧及代谢因素）。 脓毒性休克的诊断脓毒性休克的诊断 临床诊断标准（临床诊断标准（ ） （三）脓毒性休克不可逆期（三）脓毒性休克不可逆期 血压明显下降，心音极度低钝，常合并肺水肿或血压明显下降，心音极度低钝，常合并肺水肿或ardsards、 dic d

24、ic、肾衰竭、脑水肿、胃肠功能衰竭等多器官功能、肾衰竭、脑水肿、胃肠功能衰竭等多器官功能 衰竭（衰竭（modsmods）表现。）表现。 脓毒性休克的治疗脓毒性休克的治疗脓毒性休克治疗的基本原则：脓毒性休克治疗的基本原则：1.1.重症监护，包括血流动力学监测。重症监护，包括血流动力学监测。2.2.早期、积极、持续，并采取综合治疗措施。早期、积极、持续，并采取综合治疗措施。 3.3.抗休克治疗（主讲内容，包括两个方面）。抗休克治疗（主讲内容，包括两个方面）。4.4.器官功能保护与支持对症治疗。器官功能保护与支持对症治疗。 5.5.原发病原发病治疗，治疗，抗感染治疗与抗炎治疗协同进行，抗感染治疗与抗

25、炎治疗协同进行，共识共识强调诊断脓强调诊断脓毒性休克后的毒性休克后的1 h内应静脉使用有效抗微生物制剂；在应用内应静脉使用有效抗微生物制剂；在应用抗生素前获取感染灶样本进行病原学检查；积极去除感染抗生素前获取感染灶样本进行病原学检查；积极去除感染灶。灶。6.6.根据病情变化根据病情变化与检测结果与检测结果，随时调整治疗方案。，随时调整治疗方案。 脓毒性休克的治疗脓毒性休克的治疗 重症监护（包括血流动力学监测）与一般治疗重症监护（包括血流动力学监测）与一般治疗 抗休克治疗（液体复苏与心血管活性药物应用）抗休克治疗（液体复苏与心血管活性药物应用） 抗感染治疗及感染灶清除抗感染治疗及感染灶清除 糖皮

26、质激素应用糖皮质激素应用 免疫支持治疗免疫支持治疗 纠正凝血功能障碍与纠正凝血功能障碍与dicdic 血液净化治疗（肾脏替代治疗）血液净化治疗（肾脏替代治疗） 器官功能保护与支持对症治疗器官功能保护与支持对症治疗 维持内环境平衡与稳定维持内环境平衡与稳定 能量与营养支持治疗能量与营养支持治疗脓毒性休克治疗的脓毒性休克治疗的主要内容与方法：主要内容与方法： 脓毒性休克的重症监护与一般治疗脓毒性休克的重症监护与一般治疗1.1.重症监护：生命体征、临床症状体征及实验室指标重症监护：生命体征、临床症状体征及实验室指标: :如如t t、hrhr、rrrr、bpbp、意识状态、肤色肤温、意识状态、肤色肤温

27、、crtcrt、尿量、尿量、大便、肝脏大小、心肺听诊等。大便、肝脏大小、心肺听诊等。血尿常规血尿常规、血电解质、血气、血乳酸、肝肾功能、凝血、血电解质、血气、血乳酸、肝肾功能、凝血指标、其他器官功能指标。指标、其他器官功能指标。 炎症反应指标炎症反应指标( (如如crpcrp、pctpct、il-6il-6、dddd、铁蛋白等、铁蛋白等) ) 。 胸片、彩超、心电图、脑电图等。胸片、彩超、心电图、脑电图等。血流动力学监测（如血流动力学监测（如cvpcvp等）。等）。2.2.合适体位：头部及双下肢抬高合适体位：头部及双下肢抬高3030度。度。3.3.对症治疗：积极控制体温；对症治疗：积极控制体温

28、；保证气道通畅及给氧；保证气道通畅及给氧；必要必要时镇静镇痛治疗。时镇静镇痛治疗。 休克的病理生理回顾休克的病理生理回顾1. 1. 休克的病理生理（早期）休克的病理生理（早期） 有效循环血容量减少有效循环血容量减少 心输出量减少心输出量减少 微循环障碍（痉挛、扩张、微循环障碍（痉挛、扩张、 麻痹、渗漏）麻痹、渗漏）2. 2. 休克的病理生理（晚期）休克的病理生理（晚期） 组织缺血缺氧组织缺血缺氧 代谢紊乱表现代谢紊乱表现 组织器官功能障碍或衰竭组织器官功能障碍或衰竭 modsmods（难治期）（难治期）3. 3. 休克的基本发病过程休克的基本发病过程 有效血容量不足有效血容量不足微循环障碍微循

29、环障碍mmdsmmdsmodsmods 脓毒性休克的液体复苏脓毒性休克的液体复苏 （一）脓毒性休克液体复苏目的（一）脓毒性休克液体复苏目的 1. 1.恢复有效循环血容量，即容量复苏。恢复有效循环血容量，即容量复苏。液体复苏是休克治疗的基础。 休克时， 2. 2.恢复器官血流灌注与携氧能力。恢复器官血流灌注与携氧能力。休克时，血流比血压可能更重要。休克时，血流比血压可能更重要。 3.3.纠正各种代谢紊乱，维持内环境平衡稳定，纠正各种代谢紊乱，维持内环境平衡稳定，如维持水电解质平衡、 渗透压平衡、纠正代谢性酸中毒、维持血糖稳定等（5个平衡！）。 脓毒性休克的液体复苏脓毒性休克的液体复苏 （二）脓毒

30、性休克液体复苏原则（二）脓毒性休克液体复苏原则 1. 1.及时及时充分液体复苏是逆转休克病情、降低病死率最关键的措施。充分液体复苏是逆转休克病情、降低病死率最关键的措施。 2. 2.迅速建立迅速建立2 2条静脉或骨髓通道，条件允许应放置中心静脉导管。条静脉或骨髓通道，条件允许应放置中心静脉导管。 3. 3.推荐更有力、更确定的液体复苏新策略，一旦诊断脓毒性休克，应推荐更有力、更确定的液体复苏新策略，一旦诊断脓毒性休克，应 尽快实施液体复苏，尽快实施液体复苏，第第1 1小时小时最重要。最重要。由于血液重新分配及毛细血由于血液重新分配及毛细血 管渗漏等，脓毒性休克的液体丢失和持续低血容量可能持续数

31、日。管渗漏等，脓毒性休克的液体丢失和持续低血容量可能持续数日。 因此要继续和维持输液，且因此要继续和维持输液，且可能要维持数日可能要维持数日。 4. .强调强调监测监测下液体复苏，应反复监测并下液体复苏，应反复监测并评估评估病情（意识状态、肤色病情（意识状态、肤色 肤温、肤温、crtcrt、心率、脉搏、血压、尿量、呼吸、氧合、肝大小）。、心率、脉搏、血压、尿量、呼吸、氧合、肝大小）。 5. 5.输输 脓毒性休克的液体复苏脓毒性休克的液体复苏 （三）脓毒性休克液体复苏注意事项（三）脓毒性休克液体复苏注意事项1.1.休克时，血流比血压可能更重要。儿童血压较低，并可通过血管收缩休克时，血流比血压可能

32、更重要。儿童血压较低，并可通过血管收缩 和增加心率加以代偿，以防止血压降低，因此和增加心率加以代偿，以防止血压降低，因此儿童血压不是儿童血压不是评价液体评价液体 复苏是否恰当的可靠指标。但是一旦血压降低预示着将很快发生循环复苏是否恰当的可靠指标。但是一旦血压降低预示着将很快发生循环 功能衰竭。故不是等出现了低血压才进行液体复苏。功能衰竭。故不是等出现了低血压才进行液体复苏。2.2.第第1 1小时小时输液既要重视液量不足，又要注意心肺功能状态。输液既要重视液量不足，又要注意心肺功能状态。3.3.要注意要注意肝脏大小及听诊心肺肝脏大小及听诊心肺。肝脏增大提示容量负荷过度。肝脏增大提示容量负荷过度,

33、 ,可作为判别可作为判别 充分液体复苏的有用体征。充分液体复苏的有用体征。抬腿压肝试验抬腿压肝试验有时可代替有时可代替cvpcvp测定。容量过测定。容量过 多而血流动力学无改善时应立即减慢液体输注速度或者停止快速输液，多而血流动力学无改善时应立即减慢液体输注速度或者停止快速输液， 并给予利尿剂。并给予利尿剂。4.4.充分液体复苏无效时，要联合应用心、血管活性药物。充分液体复苏无效时，要联合应用心、血管活性药物。5.5.充分液体复苏无效时，可联合应用利尿剂，如呋塞米。充分液体复苏无效时，可联合应用利尿剂，如呋塞米。 脓毒性休克的液体复苏脓毒性休克的液体复苏（四）脓毒性休克复苏液体选择（尚存争议？

34、）（四）脓毒性休克复苏液体选择（尚存争议？）1.1.等渗晶体液（等渗晶体液（0.9%0.9%盐水、林格氏液，早期不含糖、不含碱）。盐水、林格氏液，早期不含糖、不含碱）。2.2.胶体液（胶体液（5%5%白蛋白、血浆、全血、低分子右旋糖酐、羟乙基淀粉等）。白蛋白、血浆、全血、低分子右旋糖酐、羟乙基淀粉等）。3.3.液体复苏时，用晶体液还是胶体液，目前学术上并无定论，应根据特定液体复苏时，用晶体液还是胶体液，目前学术上并无定论，应根据特定 的复苏目的选择特定的复苏液体。晶体液价廉易得，且不良反应少，故的复苏目的选择特定的复苏液体。晶体液价廉易得，且不良反应少，故 优先使用。一旦大量优先使用。一旦大量

35、 晶体液复苏疗效欠佳或有晶体液复苏疗效欠佳或有明确低蛋白血症明确低蛋白血症，可以，可以 适时、适当补充胶体液适时、适当补充胶体液, , 如白蛋白等。如白蛋白等。晶、胶晶、胶兼顾兼顾，各尽其能，因人而，各尽其能，因人而 异异，灵活使用，灵活使用，有的放矢，缺什么补什么。，有的放矢，缺什么补什么。 4.4.关于关于7.5%7.5%高渗盐水与羟乙基淀粉的应用问题？高渗盐水与羟乙基淀粉的应用问题？5.5.血浆绝不能作为容量复苏的胶体选择，其适应症应为补充凝血因子。血浆绝不能作为容量复苏的胶体选择，其适应症应为补充凝血因子。6.6.输血问题：当贫血重者（输血问题：当贫血重者（hbhb70g/l70g/l

36、，hcthct30%30%），可酌情输注浓缩），可酌情输注浓缩 红细胞，使红细胞，使hbhb100g/l100g/l为宜为宜 。 脓毒性休克的液体复苏脓毒性休克的液体复苏 1. 1. 早期快速输液阶段（第早期快速输液阶段（第1 1小时）小时） （尚存争议？）（尚存争议？） 首剂首剂20ml/kg20ml/kg，101020min20min内快速静脉推入。常用溶液内快速静脉推入。常用溶液0.9% 0.9% 氯化钠、氯化钠、林格氏液，一般第林格氏液，一般第1 1小时快速输液不用含糖液与含碱液。立即进行休克再小时快速输液不用含糖液与含碱液。立即进行休克再评估，若体循环与组织灌注（心率、脉搏、血压、评

37、估，若体循环与组织灌注（心率、脉搏、血压、crtcrt、肤色、尿量等）、肤色、尿量等）无明显改善，可再予第无明显改善，可再予第2 2剂、第剂、第3 3剂，每次均为剂，每次均为101020ml/kg20ml/kg。第。第1 1小时液体小时液体总量可达总量可达404060ml/kg60ml/kg。 第第1 1小时快速输液既要重视液体量不足，又要注意心、肺功能（肺部小时快速输液既要重视液体量不足，又要注意心、肺功能（肺部啰音、奔马律、肝肿大、呼吸做功增加、氧合下降）。液量不足时复苏效啰音、奔马律、肝肿大、呼吸做功增加、氧合下降）。液量不足时复苏效果差，液量过多时出现心肺功能不全果差，液量过多时出现心

38、肺功能不全 。 条件允许时条件允许时, ,进行多种特殊指标监测，如中心静脉压、心输出量、中进行多种特殊指标监测，如中心静脉压、心输出量、中心静脉血氧饱和度等。还要监测血气、血糖、电解质。心静脉血氧饱和度等。还要监测血气、血糖、电解质。 脓毒性休克的液体复苏脓毒性休克的液体复苏 2. 2. 继续输液阶段继续输液阶段 用用2/32/31/21/2张含钠液，根据血电解质测定结果进行调整。张含钠液，根据血电解质测定结果进行调整。 按按5 510ml/10ml/（kg.hkg.h）速度输入，治疗）速度输入，治疗6 68 8小时，直至休克基小时，直至休克基 本纠正。本纠正。 要动态观察体循与组织环灌注情况

39、，评估液体量是否恰当，要动态观察体循与组织环灌注情况，评估液体量是否恰当， 随时调整输液方案。随时调整输液方案。 还要监测血气、血糖、电解质。还要监测血气、血糖、电解质。 脓毒性休克的液体复苏脓毒性休克的液体复苏 3. 3. 维持输液阶段维持输液阶段 可用可用1/31/31/41/4张液体，按张液体，按2 24ml/4ml/（kg.hkg.h）速度，在余下）速度，在余下1616小时小时 内缓慢输入，内缓慢输入，2424小时后根据情况调整。小时后根据情况调整。 维持输液阶段也要动态观察体循与组织环灌注情况，评估液体量维持输液阶段也要动态观察体循与组织环灌注情况，评估液体量 是否恰当，随时调整输液

40、方案。是否恰当，随时调整输液方案。 也要监测血气、血糖也要监测血气、血糖、电解质、电解质。治疗方案 阶 段 液体性质 时间 剂量和速度液体复苏阶段 快速输液（第1小时） 等张晶体：生理盐水 第1h 首剂20ml/kg，1020min静脉推注，可重复23次，总量达4060ml/kg 继续输液 2/31/268h 510ml/kg/h 维持输液 1/31/4 24h 24ml/kg/h 脓毒性休克的液体复苏脓毒性休克的液体复苏脱水液体疗法时静脉补液实施方案（婴幼儿期）脱水液体疗法时静脉补液实施方案（婴幼儿期）（混合溶液）（混合溶液） 脓毒性休克的液体复苏脓毒性休克的液体复苏 （六）纠正电解质平衡紊

41、乱（六）纠正电解质平衡紊乱 根据电解质检测结果，给予适当补充，根据电解质检测结果，给予适当补充， 如钠、钾、钙、镁等，并调整补钠量。如钠、钾、钙、镁等，并调整补钠量。 脓毒性休克的液体复苏脓毒性休克的液体复苏( (七七) )纠正代谢性酸中毒纠正代谢性酸中毒 1. 1. 慎重纠酸补碱：目前认为脓毒性休克患儿酸中毒是组织缺氧慎重纠酸补碱：目前认为脓毒性休克患儿酸中毒是组织缺氧的表现，纠正酸中毒最好的办法是恢复组织灌注，适度的酸的表现，纠正酸中毒最好的办法是恢复组织灌注，适度的酸性环境有利于氧与血红蛋白分离，向组织提供更多的氧。性环境有利于氧与血红蛋白分离，向组织提供更多的氧。 2. 2. 补碱原则

42、是：晚用、少用、慎用、适度。在保证有效通气和补碱原则是：晚用、少用、慎用、适度。在保证有效通气和恢复有效灌注的前提下，根据血气结果，可在继续与维持输恢复有效灌注的前提下，根据血气结果，可在继续与维持输液阶段使用碳酸氢钠，使血液阶段使用碳酸氢钠，使血phph达达7.257.25即可，切忌纠酸过度。即可，切忌纠酸过度。 3. 3. 对灌注不足导致的血对灌注不足导致的血ph ph 值值7.25 7.25 的高乳酸血症，不推荐以的高乳酸血症，不推荐以 改善血流动力学和减少升压药需求为目的而应用碳酸氢钠，改善血流动力学和减少升压药需求为目的而应用碳酸氢钠， 而用生理盐水。而用生理盐水。 脓毒性休克的液体

43、复苏脓毒性休克的液体复苏（八）监测并控制血糖（八）监测并控制血糖 1.1.第第1 1小时液体复苏不用含糖液，血糖应控制在正常范围，早期小时液体复苏不用含糖液，血糖应控制在正常范围，早期 宜宜30306060分钟测定一次，稳定后分钟测定一次，稳定后4h4h测定一次。测定一次。 2.2.为预防补液过程中可能出现的高血糖或低血糖症，继续补液与为预防补液过程中可能出现的高血糖或低血糖症，继续补液与 维持补液期宜用维持补液期宜用5 5葡萄糖配制溶液。葡萄糖配制溶液。 3.3.若有低血糖可用葡萄糖若有低血糖可用葡萄糖0.50.51.0g/kg1.0g/kg，或者，或者10%gs510%gs510ml/kg

44、10ml/kg 葡萄糖纠正，输糖速率葡萄糖纠正，输糖速率4 46mg/6mg/（kg.minkg.min）。）。 4. 4.当血糖当血糖11.1mmol/l11.1mmol/l，用正规胰岛素，用正规胰岛素0.05u/0.05u/（kg.hkg.h），称为），称为 “强化胰岛素治疗强化胰岛素治疗”。 5. 5.接受胰岛素治疗的患者，需每接受胰岛素治疗的患者，需每 1 1 2 2 小时监测血糖，血糖小时监测血糖，血糖 水平和胰岛素输注速率稳定后可每水平和胰岛素输注速率稳定后可每 4 4 小时监测。小时监测。 脓毒性休克的液体复苏脓毒性休克的液体复苏（九）液体复苏的早期目标导向治疗（九）液体复苏的早

45、期目标导向治疗-egdt-egdt（成人标准）（成人标准） 要求在作出诊断的最初小时内，进行积极的输液复苏，要求在作出诊断的最初小时内，进行积极的输液复苏， 稳定循环功能，重建氧平衡，可以降低稳定循环功能，重建氧平衡，可以降低28d28d内的死亡率。内的死亡率。 需要达到的目标为需要达到的目标为: : 1.cvp 81.cvp 812 mmhg( 1 mmhg = 1.357 cmh12 mmhg( 1 mmhg = 1.357 cmh2 2o) o) 。2.map65 mmhg2.map65 mmhg。3.3.尿量尿量0.5 ml/kgh0.5 ml/kgh。4.scvo4.scvo2 27

46、0% 70% 或或 svosvo2 265%65%。5.5.液体复苏后液体复苏后 cvp 8cvp 812mmhg12mmhg，但，但scvoscvo2 2或或svosvo2 2仍仍 70% 70%，输浓缩红细胞使，输浓缩红细胞使hcthct达达30%30%，和，和/ /或输注或输注 多巴酚丁胺（最大多巴酚丁胺（最大20g/kg.min20g/kg.min）达到上述目标。）达到上述目标。 脓毒性休克的液体复苏脓毒性休克的液体复苏（十）液体复苏治疗终点评价（十）液体复苏治疗终点评价（休克已纠正休克已纠正） 维持正常心、肺功能，恢复正常血压与组织灌注，维持正常心、肺功能，恢复正常血压与组织灌注，纠

47、正组织缺氧，消除氧债。纠正组织缺氧，消除氧债。 1.1.意识状态良好。意识状态良好。 2.2.四肢温暖。四肢温暖。 3.crt 3.crt2 2秒。秒。 4. 4.脉搏正常，且外周及中央脉搏无差异。脉搏正常，且外周及中央脉搏无差异。 5. 5.血压正常。血压正常。 6. 6.尿量尿量1ml/ (kg.h) 1ml/ (kg.h) 。 7.7.乳酸水平下降（乳酸水平下降（2mmol/l3mmol/l3mmol/l）。）。 8.cvp 8-12mmhg 8.cvp 8-12mmhg。 9.scvo 9.scvo2 2 70% 70% 或或svosvo2 265% 65% 。 10.ci 3.3 1

48、0.ci 3.36.0l/(mim.m6.0l/(mim.m2 2) )。 抗休克心血管活性药物的选择应用抗休克心血管活性药物的选择应用1. 1. 在充分液体复苏基础上休克仍难以纠正，血压仍低或仍有明显灌注在充分液体复苏基础上休克仍难以纠正，血压仍低或仍有明显灌注不良表现，可考虑使用心血管活性药物以提高血压、改善脏器灌注。不良表现，可考虑使用心血管活性药物以提高血压、改善脏器灌注。2.2.对威胁生命的低血压即使低血容量状态尚未纠正，亦应在液体复苏对威胁生命的低血压即使低血容量状态尚未纠正，亦应在液体复苏的同时应用升压药物以维持生命和器官灌注。的同时应用升压药物以维持生命和器官灌注。3.3.理想

49、的心血管活性药物应符合：迅速提高血压，改善心脏和脑血理想的心血管活性药物应符合：迅速提高血压，改善心脏和脑血流灌注；流灌注； 改善或增加肾脏和肠道等内脏器官的血流灌注，纠正组改善或增加肾脏和肠道等内脏器官的血流灌注，纠正组织缺氧，防止织缺氧，防止modsmods。4.4.如果条件允许，推荐所有需要使用升压药的患者均进行动脉置管，如果条件允许，推荐所有需要使用升压药的患者均进行动脉置管，监测血流动力学监测血流动力学 。5.5.在治疗过程中进行动态评估，适时调整药物剂量及药物种类，使血在治疗过程中进行动态评估，适时调整药物剂量及药物种类，使血流动力学指标达到治疗目标。流动力学指标达到治疗目标。6.

50、6.应注意个体化原则，宜从小剂量开始，根据血压水平调整剂量。应注意个体化原则，宜从小剂量开始，根据血压水平调整剂量。7.7.切勿突然停药，应逐渐减少用药剂量，必要时小剂量可持续数天。切勿突然停药，应逐渐减少用药剂量，必要时小剂量可持续数天。抗休克心血管活性药物的选择应用抗休克心血管活性药物的选择应用1.1.正性肌力药（强心药）：正性肌力药（强心药）： 多巴酚丁胺多巴酚丁胺 米力农或氨力农米力农或氨力农 西地兰西地兰2.2.缩血管药（升压药）：缩血管药（升压药）： 多巴胺多巴胺 去甲肾上腺素去甲肾上腺素 肾上腺素肾上腺素 其他：间羟胺、异丙肾上腺素、血管加压素其他：间羟胺、异丙肾上腺素、血管加压

51、素3.3.扩血管药：扩血管药： 山莨菪碱、东莨菪碱或阿托品山莨菪碱、东莨菪碱或阿托品 硝普钠硝普钠 酚妥拉明酚妥拉明 其他：硝酸甘油、其他：硝酸甘油、aceiacei、钙通道阻滞剂、钙通道阻滞剂 常用心血管活性药物的特点常用心血管活性药物的特点药物药物作用部位作用部位剂量（剂量（g/kg/ming/kg/min） 效应效应多巴胺多巴胺多巴胺受体多巴胺受体0.5-40.5-4肾、肠系膜、冠状血管扩张肾、肠系膜、冠状血管扩张、多巴胺受体、多巴胺受体4-104-10正性肌力为主正性肌力为主11-2011-20外周血管收缩外周血管收缩多巴酚丁胺多巴酚丁胺11222-202-20正性肌力、血管扩张，正性

52、肌力、血管扩张，pvrpvr活性弱活性弱异丙肾上腺素异丙肾上腺素11和和220.05-0.50.05-0.5正性肌力、血管扩张，正性肌力、血管扩张，pvrpvr，可引起心律不齐可引起心律不齐肾上腺素肾上腺素0.02-0.30.02-0.3正性肌力、心率正性肌力、心率，肾血流，肾血流，可引起心律不齐可引起心律不齐去甲肾上腺素去甲肾上腺素0.05-0.50.05-0.5血管收缩、正性肌力、血管收缩、正性肌力、svrsvr硝普钠硝普钠血管扩张血管扩张a av v0.5-100.5-10扩血管起效快，持续时间短扩血管起效快，持续时间短硝酸甘油硝酸甘油血管扩张血管扩张v va a0.1-100.1-10

53、pvrpvr酚妥拉明酚妥拉明受体阻滞剂受体阻滞剂2-102-10扩血管、扩血管、a a 阻力阻力，v v 阻力阻力山莨菪碱山莨菪碱m m胆碱能受体阻胆碱能受体阻滞剂滞剂0.5-1mg/kg0.5-1mg/kg次次, ,q15-30min,q15-30min,逐渐逐渐延长间隔时间延长间隔时间扩血管、细胞保护扩血管、细胞保护米力农米力农磷酸二酯酶抑制磷酸二酯酶抑制剂剂0 01-11-1正性肌力、扩血管正性肌力、扩血管间羟胺间羟胺2-82-8同去甲肾上腺素，持续时间长同去甲肾上腺素，持续时间长注：注：pvr：肺血管阻力；：肺血管阻力；svr：体循环阻力；：体循环阻力；a：动脉；：动脉；v：静脉：静脉

54、 注：注：pvrpvr：肺血管阻力；：肺血管阻力；svrsvr：体循环阻力；：体循环阻力；a a：动脉；：动脉；v v：静脉：静脉抗休克心血管活性药物的选择应用抗休克心血管活性药物的选择应用多巴胺多巴胺： 5 510g/10g/（kg.minkg.min），最大量），最大量20g/20g/（kg.minkg.min），首选。），首选。 肾上腺素肾上腺素： 0.05 0.052g/2g/（kg.minkg.min），），冷休克或冷休克或有多巴胺抵抗时首选。有多巴胺抵抗时首选。 0.05 0.050.5g/0.5g/（kg.minkg.min）兴奋）兴奋 受体，受体，0.50.52g/2g/（kg

55、.minkg.min） 兴奋兴奋 受体。受体。去甲肾上腺素去甲肾上腺素：0.050.050.5g/0.5g/（kg.minkg.min），），暖休克或暖休克或有多巴胺抵抗时首选，有多巴胺抵抗时首选，多巴酚丁胺多巴酚丁胺： 5 51010 g/g/（kg.minkg.min），最大量），最大量20g/20g/（kg.minkg.min）。）。 伴有心功能障碍且疗效不佳时可使用。伴有心功能障碍且疗效不佳时可使用。米力农米力农： 0.25 0.250.750.75 g/g/（kg.minkg.min），伴有心功能障且存在儿茶酚胺），伴有心功能障且存在儿茶酚胺 抵抗时，可选用米力农。负荷量抵抗时，可选

56、用米力农。负荷量5050100g/kg100g/kg，于，于15153030 分钟内缓慢静注。分钟内缓慢静注。 山莨菪碱：山莨菪碱： 0.5 0.51.0mg/1.0mg/（kg.kg.次）次），每，每151530min30min静注静注1 1次，一般次，一般5 51010次次， 直至休克改善。亦可用东莨菪碱直至休克改善。亦可用东莨菪碱0.030.030.05mg/0.05mg/（kg.kg.次）次）， 适用于合并脑水肿伴惊厥与呼吸抑制者。调节微血管舒缩状态适用于合并脑水肿伴惊厥与呼吸抑制者。调节微血管舒缩状态。 硝普钠硝普钠： 0.5 0.58 8 g/g/（kg.minkg.min），心功

57、能障碍严重且又存在），心功能障碍严重且又存在高外周阻力高外周阻力 的患儿，在液体复苏及应用正性肌力药基础上，可使用半衰期的患儿，在液体复苏及应用正性肌力药基础上，可使用半衰期 短的硝普钠，应从小剂量开始，避光使用。短的硝普钠，应从小剂量开始，避光使用。 抗休克心血管活性药物的选择应用抗休克心血管活性药物的选择应用 升压药物的选择应用原则升压药物的选择应用原则1.1.液体复苏难以纠正的低血压患儿首选多巴胺。多巴胺抵抗性休克可液体复苏难以纠正的低血压患儿首选多巴胺。多巴胺抵抗性休克可换用肾上腺素或去甲肾上腺素。换用肾上腺素或去甲肾上腺素。2.2.对低排高阻性休克对低排高阻性休克( (肢端发凉、肢端

58、发凉、crtcrt延长、尿量减少，但液体复苏后延长、尿量减少，但液体复苏后血压正常血压正常) )应用多巴酚丁胺治疗。应用多巴酚丁胺治疗。3.3.对经液体复苏和正性肌力药物应用后仍为持续性低排高阻的休克患对经液体复苏和正性肌力药物应用后仍为持续性低排高阻的休克患儿，血管扩张剂可逆转休克。儿，血管扩张剂可逆转休克。4.4.对已给肾上腺素和扩血管药物治疗后血压正常的低排高阻患儿对已给肾上腺素和扩血管药物治疗后血压正常的低排高阻患儿, ,可考可考虑使用磷酸二酯酶抑制剂，如米力农。虑使用磷酸二酯酶抑制剂，如米力农。这类药物半衰期长，一旦出这类药物半衰期长，一旦出现快速心律失常、低血压等，应及时停药。现快速心律失常、低血压等，应及时停药。5.5.对儿童脓毒性休克是否用血管加压素还无明确证据。对儿童