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文档简介
1、|1、护士必须保管并及时更新自己的电脑操作密码。|2、必须使用本人的工号和密码登录,系统可自动签名,书写完毕及时提交,方便保存和避免误删。|3、如患者需复印病历,须经医务科同意方可,护理记录经护士长或质控护士签名方可复印,已复印的病历不可修改。|4、电子病历满页打印,审核签名方有效,护理记录首页可为本人、质控护士、护士长签名;护理记录必须为护士长、备案的质控护士签名。审核签名须在一周内完成。|5、增设护士长修改权限。|体温单体温单|反映病人的生命体征、体重、出入量、引流量、过敏史等信息为主。录入界面有单人录入和整体录入。外出显示在42以上,体温不升显示在35 处,其他显示均在4042 之间。|
2、护理记录首页|反映病人入院时基本信息,填写时配有备用选项供选择。包括病人的一般信息、Braden评分、跌倒坠床风险评分、病情变化评分、专科情况、护理措施(可维护护理知识库调取)。避免盲目复制医生病历内容。|一般护理记录单一般护理记录单|按照病情、护理措施、效果评价的模式书写。“记录时间”为书写护理记录的时间,具体病情或事件发生的时间应反映在病情一栏中,记录时间不得早于病情变化或事件发生的时间。|危重护理记录单危重护理记录单|按照病情、护理措施、效果评价的模式书写。每班必须评估一次,有病情变化时随时记录。记录出入量时:加入多种药物的在入量项目栏录入“5%GS针剂”,量的栏目录入“50010”,针
3、剂的具体名称、剂量录在护理措施栏内;药物单一的项目栏内录入“5%GSVitc2.0”,量的栏目录“50010”;系统默认的量时ml,如是其他单位药物需在入量栏修改数量。小计时间为17时,总计为7时。数量录入的格式错误或有空格,系统不能进行数量累计。|各病区可根据专科需要设计电子病历表格,如:生命体征监测单、血糖监侧单、手术病人交接单、造瘘口护理单等。|1、转床、转科时,体温单、护理记录单等的信息栏上显示原来的科室、床号和转后的科室、床号,如消化内科外二,34 12床。|2、转科患者各项记录单由原病区完成后打印,并审核签名,方可转入下一科;转入科室首次记录时,在新增各类记录单下方勾选新增页,标上与转出病区护理记录相衔接的页码。|1、护理记录满页打印前应先查阅,无明显错误再打印,减少浪费。|2
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