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附件1：山西医科大学家庭经济困难学生认定申请表学生本人基本情况姓 名性 别出生年月民 族身份证号码政治面貌家庭人均年收入元院 系专业 年级班级学 号在校联系电话座机： 移动电话：生源地学生陈述申请认定理由 学生签字： 年 月 日注：可另附详细情况说明。影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入 （元）。学生本学年已获资助情况 。家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。其他情况： 。签章学生本人学生家长或监护人学生家庭所在地乡镇或街道民政部门经办人签字：单位名称：（加盖公章） 年 月 日院系民主评议推荐档次a.家庭经济特殊困难 b.家庭经济困难 c.家庭经济一般困难 d.家庭经济不困难 评议小组意见评议小组组长签字： 年 月 日院系认定工作组决定经评议小组推荐、本院（系）认真审核后， 同意评议小组意见。 不同意评议小组意见。调整为 。工作组组长签字： 年 月 日学校学生资助管理中心意见经学生所在院（系）提请，本机构认真核实， 同意工作组和评议小组意见。 不同意工作组和评议小组意见。调整为： 。负责人签字： 年 月 日（加盖部门公章）备注：此表需正反

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