支气管哮喘的诊断和规范治疗

1、北京大学人民医院 写在课前的话支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、t淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分（cellular elements）参与的气道慢性炎症性疾病。其发病机制尚未完全阐明，患者个体变应性体质及环境因素的影响是发病的危险因素。哮喘与多基因遗传有关，同时受遗传因素和环境因素的双重影响。本课程将对支气管哮喘的定义、诱因及可能的发病机制进行相关介绍。一、定义支气管哮喘是由多种细胞，包括气道炎症细胞（如嗜酸粒细胞、肥大细胞和t淋巴细胞、中性粒细胞）和结构细胞（如平滑肌细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症。这种炎症使易感者对各种激发因子具有气道高

2、反应性。通常出现广泛多变的可逆性气流受限，引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。 二、诱因动物性诱因包括室尘螨（成虫、分泌物、尸体）；猫、狗、鸟等的皮屑、毛发、羽毛、羽绒制品；蟑螂；蚕丝等。植物性诱因包括风媒花粉。此外，家庭内的真菌也可称为诱发哮喘的致敏源。化学物质也可诱发支气管哮喘，例如香烟烟雾、燃煤、烧柴、煤油炉烟、烹饪油烟；二氧化硫、氨气；涂料、汽油、油漆；灭虫药气雾（ddv）、蚊香、来苏水；化妆品（香水、发胶、爽身粉）等。冷空气也是诱发支气管哮喘的因素之一，尤其是气候骤然变化。可诱发支气管哮喘的疾病包括：病毒性上呼

3、吸道感染（如感冒）、过敏性鼻炎、胃食管反流、月经期、月经期前、妊娠、极度的精神波动（大哭、大笑）、 心理因素（不良心理精神刺激）、剧烈运动（打球、跑步）、过度通气等。药物性诱因包括阿司匹林或含有阿司匹林的复方制剂（apc、克感敏、速效感冒胶囊）；消炎痛、布洛芬、芬必得；心得安、氨酰心安、倍他乐克、博苏食物性诱因包括鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶；腰果、芝麻、桃子；食品添加剂如酒石黄、亚硝酸盐等。支气管哮喘的诱因多种多样，你认为引起的根源是什么，结合本文谈谈你对预防支气管哮喘的意见。三、病理表现（一）早期病理表现支气管黏膜肿胀、充血、分泌物增多；气道内炎症细胞浸润；气道平滑肌痉挛等。 早期病理表现不正确

4、的是窗体顶端a.支气管黏膜肿胀、充血 b.分泌物减少 c.气道内炎症细胞浸润 d.气道平滑肌痉挛等 窗体底端a.支气管黏膜肿胀、充血b.分泌物减少c.气道内炎症细胞浸润d.气道平滑肌痉挛等正确答案：b解析：早期病理表现为支气管黏膜肿胀、充血、分泌物增多，故选项b错误。（二）后期病理表现气道重塑；基底膜增厚；支气管平滑肌增生；血管增生。上图为支气管镜下气道表现，左图为支气管哮喘患者镜下表现，可见气道严重充血水肿，管腔明显狭窄。右图为正常人镜下表现。 图为病理切片，左图为支气管哮喘患者黏膜病理切片，可见上皮破坏，基底膜明显增厚，嗜酸性粒细胞、淋巴细胞和肥大细胞浸润。右图为正常人黏膜切片。（三）病理

5、生理机制气道慢性炎症；气道高反应性；气流受限的可逆性；气道重构。四、支气管哮喘机制的说法（一）气道炎症学说1炎症相关细胞参与气道炎症反应的细胞有单核-巨噬细胞、树突状细胞（apc）；th1、th2及调节t淋巴细胞；嗜酸粒细胞、嗜碱细胞、肥大细胞；气道上皮细胞、气道平滑肌细胞。2炎症介质参与气道炎症反应的炎症介质有组织胺，前列腺素（pg），血小板活化因子（paf），白三烯lt（ltc4、ltd4、lte4），缓激肽，腺苷，趋化因子。3细胞因子参与气道炎症反应的细胞因子有白介素（il4、il5、il13等），粒细胞、巨噬细胞集落刺激因子（gm-csf），干扰素（ifn-），细胞间粘附分子（icam

6、-1）， 内皮素（et），肿瘤坏死因子（tnf-）。上图显示的是气道炎症学说对于支气管哮喘发生过程的解释 支气管哮喘的本质（ ）窗体顶端a.气道炎症 b.气道高反应性 c.神经内分泌反应 d.变态反应 窗体底端a.气道炎症b.气道高反应性c.神经内分泌反应d.变态反应正确答案：a解析：气道炎症是支气管哮喘的本质。（二）变态反应学说外源性变应原进入病人体内，产生的ige抗体吸附在肥大细胞和嗜碱粒细胞表面的ige的受体上。变应原再次进入体内并与ige抗体结合后，使肥大细胞脱颗粒，释放出组胺，白三烯（lts），血小板活化因子（paf），嗜酸粒细胞趋化因子（ecf）等。释放的炎性介质导致气管平滑肌痉挛

7、，微血管渗漏，黏膜水肿，分泌增多，导致支气管腔狭窄，可引发速发相哮喘反应。（三）神经受体失衡学说图为神经受体失衡学说的示意图，支气管哮喘与-肾上腺素受体功能低下和迷走神经张力亢进有关。nanc能释放舒张支气管平滑肌的神经介质如血管活性肠肽、一氧化氮、及收缩支气管平滑肌的介质如p物质，神经激肽，两者平衡失调，则引起支气管平滑肌痉挛。 支气管哮喘的发病机制现今流行3种学说，你更倾向于哪种，谈谈你的认识。目前，关于哮喘发病机制方面的研究很多，取得了很大进展但有些环节还不是很清楚，甚至是矛盾的，需要进一步研究来证实。随着对变态反应、气道炎症、气道反应性增高及神经等因素及其相互作用等方面研究的发展，对哮

8、喘的认识会更加深入全面，将为哮喘的防治提供更有效的方法。北京大学人民医院呼吸科 母双 写在课前的话哮喘是一种气道的慢性炎症性疾病。可引起反复发作的喘息、气促、胸闷、咳嗽等症状，多在夜间或清晨发作。症状时隐时现，可以持续几分钟或者几天，症状可轻可重，严重时可以危及生命。因此，及时准确的诊断哮喘，对于哮喘的治疗是非常关键的。本文就哮喘的临床表现、诊断和鉴别诊断，及哮喘的分期和分级等几方面进行相关介绍。一、支气管哮喘的临床表现（一）症状典型的症状为反复发作性的喘息、气急、胸闷、咳嗽。不典型的症状为反复发作性的胸闷、咳嗽。可有打喷嚏、流清涕、眼睛痒等发作先兆；夜间和/或清晨容易发作或加剧；症状可自行缓

9、解或经治疗后快速缓解。（二）体征非重症支气管哮喘可无明显体征，也可存在散在或弥漫性哮鸣音，呼吸频数，呼气相延长等体征。重症支气管哮喘可出现端坐呼吸，语不成句，焦虑，烦躁，大量出汗，发绀，奇脉。（三）实验室检查血常规：可见嗜酸粒细胞增多，通常增高不会高于10；合并感染时可见wbc或ne%增多，需注意的是全身使用gcs后可使wbc、ne%增多。痰检：可见嗜酸粒细胞增多。血气分析：早期、轻度的支气管哮喘可见pao2、paco2、ph；晚期、重度支气管哮喘可见pao2、paco2、ph。（四）cxr急性发作期可呈过度充气状态，双肺透光度增加。（五）肺功能检查1支气管舒张试验fev170预计值可进行支气

10、管舒张试验。试验方法：首先测定受试者基础fev1。试验前12小时内停用短效2激动剂，茶碱缓释片应停用24小时，阿托品应停用8小时。然后吸入2激动剂（万托林溶液或气雾剂），吸入后1520min重复测定fev1。计算吸药后fev1 改善率。fev1=（用药后fev1-用药前fev1）/用药前fev1100%阳性判断标准： fev1改善率12%且fev1增加绝对值200 ml2支气管激发试验fev170预计值可进行支气管激发试验。试验方法：雾化吸入激发药物组织胺或乙酰甲胆碱。fev1下降率=（基础fev1-吸入药物后fev1）基础fev1100%结果评价：pc20(mg/ml)引起通气功能指标（如f

11、ev1）下降20%的激发剂浓度。pd20(mol)引起通气功能指标（如fev1）下降20%的激发剂累积剂量。pc208mg/ml (组织胺)提示气道反应性增高。3pef变异率测定方法：每日清晨及下午定时测定pef，至少连续监测1周后计算每日pef昼夜波动率。pef变异率=（最大值-最小值）日平均值100%阳性判断标准：pef日内变异率20 支气管哮喘典型的症状为反复发作性的喘息、气急、胸闷、咳嗽，结合病理生理学知识谈谈各理化指标与各症状的相关性。关于支气管舒张试验，说法错误的是窗体顶端a.实验前12小时内停用短效2激动 剂 b.茶碱缓释片应停用36小时 c.阿托品应停用8小时 d.阳性判断标准

12、：fev1改善率12%且fev1增加绝对值200 ml 窗体底端a.实验前12小时内停用短效2激动 剂b.茶碱缓释片应停用36小时c.阿托品应停用8小时d.阳性判断标准：fev1改善率12%且fev1增加绝对值200 ml正确答案：b解析：茶碱缓释片应停用24小时。二、支气管哮喘的诊断1反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。2发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长3上述症状可经治疗缓解或自行缓解4除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽5临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项：支气

13、管激发试验或运动试验阳性；支气管舒张试验阳性fev112 % 以上，且fev1增加绝对值200 ml；pef日内变异率或昼夜波动率20 %。符合14条或符合4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。需要注意的是，患者存在喘息的症状时需要和慢性支气管炎、肺气肿、心功能不全等疾病鉴别，以免误诊和过诊。患者仅有咳嗽的表现时，需要避免漏诊咳嗽型哮喘。 三、支气管哮喘的鉴别诊断支气管哮喘需要和支气管炎、copd、急性左心衰、支气管扩张、abps、css、上气道阻塞病变相鉴别。（一）支气管哮喘与慢性支气管炎鉴别支气管哮喘慢性支气管炎起病年龄多婴幼儿时期中老年病史哮喘反复发作，其他过敏性疾病史，家族史长期吸烟，冬春

14、季反复发作，咳嗽、咳痰史发病诱因接触过敏原、上呼吸感染、激烈运动等上呼吸感染起病方式多突然发作起病缓慢发病季节夏秋交季或晚秋秋冬或冬春交季症状喘息、呼吸困难、胸闷咳嗽、咳痰体征双肺弥漫性哮鸣音干啰音或散在湿啰音缓解规律经治疗或自行缓解，缓解期与正常人一样缓解速度缓慢，或缓解期仍有症状外周血eos增高发作期wbc增多或中性粒细胞增高痰检eos增高发作期wbc增多或中性粒细胞增高其他检查过敏原皮试阳性，血清总ige，特异ige水平增高无或者不明显肺功能支气管舒张试验阳性，pef波动率20%支气管舒张试验阴性（二）支气管哮喘与肺气肿鉴别支气管哮喘肺气肿起病年龄多数于婴幼儿中老年病史反复发作喘息，其他

15、过敏疾病过敏史，家族史长期大量吸烟者发病季节可有一定季节性多无明显季节性，冬春季加重诱因接触过敏原，上感，剧烈运动一般体力活动缓解办法脱离过敏原，平喘药物休息症状喘息，呼吸困难气短，气不够用体征双肺弥漫性呼气相哮鸣音，发作期可有过度充气征，缓解期则消失肺气肿体征长期不消失x线检查发作期有过度充气征，缓解期可正常肺气肿征象肺功能支气管舒张试验阳性，pef昼夜波动率20%，dlco多正常多阴性，15%rv、tlc、rv/tlc%升高dlco降低（三）支气管哮喘与急性左心衰鉴别支气管哮喘急性左心衰起病年龄婴幼儿时期中老年病史哮喘发作病史，其他过敏疾病病史，家庭史高血压，冠心病，糖尿病，风心病，以及多

16、次心衰史发病季节多有季节不明显诱因接触过敏原，上呼吸道感染，剧烈运动，吸入非特异性刺激物感染，劳累，过量或过快输液体征呼气相延长，双肺弥漫性哮鸣音双肺底湿啰音，左心扩大，奔马律，心脏杂音缓解办法脱离过敏原，吸入平喘药坐起，应用快速洋地黄，利尿剂，扩血管药物心电图可有一过性的肺型p波心律失常或房室扩大超声心动图正常解剖学异常，ef值bnp测定100ng/ml500ng/ml支气管哮喘与多种心肺疾病密切相关，请你谈谈支气管哮喘与慢支 肺气肿 肺心病鉴别的关键点。四、支气管哮喘的分期和分级（一）支气管哮喘分期支气管哮喘分为急性发作期(acute exacerbation)、慢性持续期(chronic

17、 persistent)和临床缓解期(clinical remission)。急性发作期是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不当等所致。慢性持续期是指在相当长的时间内均不同频度、不同程度地出现哮喘症状。临床缓解期是指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。 关于支气管哮喘的分期说法不正确的是（ ）窗体顶端a.我国分为急性发作期和慢性持续期 b.慢性持续期是指在相当长的时间内不同频度、不同程度地出现哮喘症状 c.经过治疗或未经治疗症状、体征消失肺功能恢复到急性发作前水平并

18、维持3个月以上 d.急性发作期是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征 窗体底端a.我国分为急性发作期和慢性持续期b.慢性持续期是指在相当长的时间内不同频度、不同程度地出现哮喘症状c.经过治疗或未经治疗症状、体征消失肺功能恢复到急性发作前水平并维持3个月以上d.急性发作期是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征正确答案：a解析：我国将支气管哮喘分为急性发作期、慢性持续期和临床缓解期。（二）支气管哮喘分级对于处治和未经规范治疗的患者可按病情严重程度分级，经过规范治疗1个月以上的患者可按病情控制

19、水平分级。1慢性持续期按病情严重程度的分级 分级临床特点间歇状态（第1级）症状每周1次 短暂出现 夜间哮喘症状每月2次 fev180%预计值或pef80%个人最佳值，pef或fev1变异率20%轻度持续（第2级）症状每周1次，但每月2次，但30%重度持续（第4级）每日有症状频繁出现经常出现夜间哮喘症状体力活动受限fev160%预计值或pef30%2慢性持续期按控制水平分级临床特征控制（符合下列所有标准）部分控制（任1周内有以下任何1项）未控制日间症状无（2次周）2次周任何1周内 3项的部分控制活动受限无有有夜间症状/憋醒无有需要急救/缓解治疗无（2次周）2次周肺功能正常任何1天80或个人最佳值

20、，且疗效维持34 h)，通常不需要使用其他的药物。如果治疗反应不完全，尤其是在控制性治疗的基础上发生的急性发作，应口服激素(泼尼松龙0.51mg/kg或等效剂量的其他激素)，必要时去医院就诊。2部分中度和所有重度急性发作的治疗部分中度和所有重度急性发作的患者均应去急诊室或医院治疗。除氧疗外，应重复使用速效2受体激动剂，可通过有压力定量气雾剂的储雾器给药，也可通过射流雾化装置给药。推荐在初始治疗时间断(每20 min)或连续雾化给药，随后根据需要间断给药(每4 h 1次)。目前尚无证据支持常规静脉使用2受体激动剂。联合使用2受体激动剂和抗胆碱能制剂(如异丙托溴铵)能够取得更好的支气管舒张作用。茶

21、碱的支气管舒张作用弱于saba，不良反应较大应谨慎使用。对规则服用茶碱缓释制剂的患者，静脉使用茶碱应尽可能监测茶碱血药浓度。3中重度哮喘急性发作治疗中重度哮喘急性发作应尽早使用全身激素，特别是对速效2受体激动剂初始治疗反应不完全或疗效不能维持，以及在口服激素基础上仍然出现急性发作的患者。口服激素与静脉给药疗效相当，副作用小。推荐用法：泼尼松龙每日3050 mg或等效的其他激素。严重的急性发作患者或口服激素不能耐受时，可采用静脉注射或滴注，如甲泼尼龙80160 mg，或氢化可的松4001000 mg分次给药。地塞米松因半衰期较长，对肾上腺皮质功能抑制作用较强，一般不推荐使用。静脉给药和口服给药的

22、序贯疗法有可能减少激素用量和不良反应，如静脉使用激素23 d，继之以口服激素35 d。不推荐常规使用镁制剂，可用于重度急性发作(fev1 2530)或对初始治疗反应不良者。4重度和危重哮喘急性发作治疗重度和危重哮喘急性发作患者经过上述药物治疗，临床症状和肺功能无改善甚至继续恶化，应及时给予机械通气治疗，其指征主要包括：意识改变、呼吸肌疲劳、pac0245mmhg(1mmhg=0.133kpa)等。可先采用经鼻(面)罩无创机械通气，若无效应及早行气管插管机械通气。哮喘急性发作患者机械通气时需要较高的吸气压，可使用适当水平的呼气末正压(peep)治疗。如果需要过高的气道峰压和平台压才能维持正常通气

23、容积，可试用允许性高碳酸血症通气策略以减少呼吸机相关性肺损伤。初始治疗症状显著改善，pef或fev1占预计值恢复到或个人最佳值60以上者可回家继续治疗，pef或fev1为4060者应在监护下回到家庭或社区继续治疗，治疗前pef或fev125或治疗后120次/分者，不宜再使用；第三，大剂量使用2受体激动剂可能引起严重的低钾，应及时补充钾盐；第四，急性发作的医院内处理应采用以压缩空气或高流量氧为动力的雾化吸入装置；第五，中度以上发作应联合吸入短效2激动剂和抗胆碱能药物。2抗胆碱能药物（1）抗胆碱能药物：溴化异丙托品气雾剂20ug/吸、溶液剂0.5mg/2ml（2）作用机制：哮喘患者往往有胆碱能神经

24、功能亢进现象；应用胆碱能受体阻断剂可阻断病态的迷走神经反射弧3茶碱类药物（1）种类氨茶碱(aminophylline)，茶碱与乙二胺的复盐，含茶碱77%83%二羟丙茶碱(diprophylline，喘定，甘油茶碱)，胃刺激性小，心脏兴奋作用弱，支气管舒张作用较氨茶碱弱，口服生物利用度低。多索茶碱(doxofylline)，支气管平滑肌的舒张作用是氨茶碱的1015倍，镇咳作用较强，对胃肠道、中枢、心血管影响小。（2）氨茶碱负荷剂量：4-6mg/kg，缓慢静脉注射维持剂量：以每小时0.50.8mg/kg的速率静滴有效、安全的血药浓度范围：615mg/l注意事项：第一，老人、幼儿、心、肝、肾功能障碍

25、以及甲亢病人慎用。第二，甲氰咪呱、大环内酯类和氟喹诺酮类药物等对其清除率的影响。第三，茶碱与糖皮质激素合用有协同作用，但茶碱与2受体激动剂联用时可能增加心律失常和对心肌的损害。（3）影响茶碱清除率的因素增加清除率降低清除率肝硬化吸烟年龄1-16岁低碳水化合物、高蛋白质饮食诱导酶的药物：苯巴比妥卡马西平苯妥英钠利福平异烟肼七烯抗霉菌药 甲亢心、肾功能不全低氧血症、高碳酸血症女性、肥胖老年人或新生儿高碳水化合物、低蛋白质饮食急性发热、病毒感染酶抑制剂大环内酯类抗生素西米替丁（甲氰咪胍） 喹诺酮类抗菌药氯霉素口服避孕药 （4）血清茶碱浓度与疗效、毒性的关系茶碱浓度 疗效 毒性 umol/hmg/l1

26、728-5555-110110-140140-220220-33-33055-1010-2020-2525-4040-6060无效 部分病例有效 多数病例有效 疗效显著，但部分中毒 多数病例中毒 胃肠道不适、焦虑 恶心、呕吐、心率加快 期前收缩 心率120次分 呼吸急促、惊厥 中枢神经症状、 心律不齐、惊厥 昏迷乃至死亡 （5）多索茶碱适应症：适合于高龄、合并心血管疾患、心率增快的患者使用方法：静注200mg+25%gs 40ml，bid；静滴300mg+5%gs 100ml，qd；口服0.20.4bid。（二）糖皮质激素1药理学作用糖皮质激素的药理学作用为：抑制炎症反应过程；抑制过敏反应；提

27、高2受体功能；降低血管通透性；抑制m受体功能。2应用原则应用糖皮质激素应掌握指征及合适剂量和疗程。应掌握六字原则：适时、足量、短程。3应用指征糖皮质激素的应用指征为中重度哮喘发作；轻度发作，经初始吸入速效2激动剂疗效欠佳者长期口服gcs病情恶化者。选择应用糖皮质激素时需要考虑抗炎作用、起效和达峰时间、药物半衰期和医疗费用。4急性哮喘发作静脉使用糖皮质激素急性哮喘发作时可使用琥珀酸氢化可的松、甲基强的松龙和地塞米松。使用方法为：静脉给药琥珀酸氢化考的松(4001000mg/日)、甲基泼尼松龙(80160mg/日)地塞米松的抗炎作用较强，在血浆和组织中半衰期长，对脑垂体肾上腺轴抑制时间长，因此应尽

28、量避免使用或短时间使用。指南推荐使用：氢化可的松，甲基强的松龙六、哮喘急性发作期处理的基本原则1严密观察病情和治疗后的反应2积极使用支气管舒张剂3有指征时：及时应用全身激素4吸氧（呼吸困难和气促时）5做好人工通气的准备及时合理的治疗可以提高治疗的效果，避免在短时间内恶化，减少住院，甚至气管插管、机械通气，避免哮喘患者死亡。 哮喘的治疗是世界性难题，请你结合本文谈谈哮喘治疗有哪些局限性，你觉得其有哪些发展方向。关于哮喘急性发作期处理的基本原则说法错误的是（ ）窗体顶端a.严密观察病情和治疗后的反应 b.禁用支气管舒张剂 c.吸氧（呼吸困难和气促时） d.有指征时：及时应用全身激素 窗体底端a.严

29、密观察病情和治疗后的反应b.禁用支气管舒张剂c.吸氧（呼吸困难和气促时）d.有指征时：及时应用全身激素正确答案：b解析：哮喘急性发作期处理的基本原则是积极使用支气管舒张剂。七、哮喘急性发作治疗小结1严重哮喘发作是威胁生命的医疗急症。必须立即开始治疗，在急诊室和住院治疗是最安全的。2初始治疗：反复给予短效吸入2激动剂，早期给予糖皮质激素及氧疗。3治疗成功的关键：密切监测病人状态和肺功能对治疗的反应。4治疗哮喘加重的效果：与病人本身、医疗机构经验、可提供的药物、急救设备有关。5哮喘加重经过紧急治疗，随后的23周复发率很高。6全身激素可降低哮喘加重的复发率；大剂量吸入激素预防哮喘加重的复发，对于轻-

30、中度哮喘加重，与口服激素疗效相当。7哮喘加重治疗后，必须进行哮喘长期管理，才能真正达到预防哮喘加重、消除（减少）症状、改善肺功能、提高生命质量的目的。 严重哮喘发作是威胁生命的医疗急症。必须立即开始治疗，初始应反复给予短效吸入2激动剂，早期给予糖皮质激素及氧疗，密切监测病人状态和肺功能是治疗成功的关键，哮喘加重治疗后，必须进行哮喘长期管理，才能真正达到预防哮喘加重、消除（减少）症状、改善肺功能、提高生命质量的目的。北京大学人民医院呼吸内科 马艳良 写在课前的话支气管哮喘是一种严重的全球健康问题，没有地域和种族局限性，也没有年龄和性别的明显差异。哮喘的控制必须长期而规范化，但是由于病人知识的缺乏

31、和重视程度不够等原因，病人往往在急性发作期时能够很好地服从治疗，症状缓解后往往不能按医生的要求规范用药。因此，需对哮喘患者进行健康宣教与跟踪管理，提高患者的防治依从性，从而减少哮喘发作，维持长期稳定，提高生活质量，减少医疗经费开支。对哮喘患者的健康教育和管理是至关重要的。本文就慢性持续期哮喘患者治疗和管理的相关内容进行介绍。一、哮喘控制概述（一）支气管哮喘的分期支气管哮喘是由多种细胞和组分参与的慢性持续性气道炎症性疾病。分为急性发作期和慢性持续期。慢性持续期指每周均不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）。由于气道炎症持续存在，因此对慢性持续期的管理和治疗是治疗哮喘的关键

32、环节。（二）管理目标1达到并维持哮喘症状的控制2预防哮喘的急性发作3尽可能使肺功能维持在接近正常水平4保持正常活动（包括运动）的能力5避免哮喘药物的不良反应6防止哮喘导致的死亡上述管理目标中，达到并维持哮喘症状的控制是根本环节，是达到其他管理目标的基础。（三）哮喘临床控制 根据临床控制进行哮喘管理，而不是根据患者的哮喘严重程度分级，这一转变反映了对患者进行药物治疗方面所取得的进步。大规模研究（goal）证实大多数患者（80%）可以实现哮喘治疗目标，即达到并维持哮喘临床控制。（四）哮喘控制的定义哮喘控制主要包括6个方面：1无（或2次/周）白天症状2无日常活动（包括运动）受限3无夜间症状和因哮喘憋

33、醒4无需（或2次/周）使用缓解药5肺功能正常或接近正常 6无哮喘加重（五）哮喘控制水平临床特征 控制 部分控制（任何1周出现以下任何一项表现） 未控制 白天症状 无（或最少） 每周2次或2次以上 任何1周出现3次或3次以上 活动受限 无 任何1次 夜间症状/憋醒 无 任何1次 需要急救治疗/缓解药物治疗 无（或最少） 每周2次或2次以上 肺功能（pef或fev1） 正常或接近正常 80%预计值或个人最佳值（若已知） （六）基于哮喘临床控制的管理策略 从临床控制出发，以临床控制为基础，对患者进行规律的治疗、监测，辅以一定的教育，来达到临床控制的目标。 二、治疗 （一）长期治疗方案的制定长期治疗方

34、案的制定主要从以下三个方面考虑：第一，以患者的病情严重程度为基础，根据其控制水平类别选择适当的治疗方案。第二，考虑药物的疗效及其安全性。第三，考虑患者的实际状况，如经济收入和当地的医疗资源等。综合各种情况，从而制定合理的长期治疗方案。 长期治疗方案的制定包括（ ）窗体顶端a.以患者的病情严重程度为基础，根据其控制水平类别选择适当的治疗方案 b.考虑药物的疗效及其安全性 c.考虑患者的实际状况，如经济收入和当地的医疗资源等 d.以上都是 窗体底端a.以患者的病情严重程度为基础，根据其控制水平类别选择适当的治疗方案b.考虑药物的疗效及其安全性c.考虑患者的实际状况，如经济收入和当地的医疗资源等d.

35、以上都是正确答案：d解析：制定长期治疗方案时应考虑三个方面考虑：第一，以患者的病情严重程度为基础，根据其控制水平类别选择适当的治疗方案。第二，考虑药物的疗效及其安全性。第三，考虑患者的实际状况，如经济收入和当地的医疗资源等。（二）哮喘患者长期治疗方案可分为5步第1级 第2级 第3级 第4级 第5级 哮喘教育、环境因素控制 按需使用2 激动剂 按需使用速效2激动剂 控制治疗方案 选择1种 选择1种 增加1种 或1种以上 增加1种 或1种以上 低剂量ics 低剂量ics 长效2激动剂 中高剂量ics 长效2激动剂 口服糖皮质激素（最低剂量） 白三烯调节剂 中高剂量ics 白三烯调节剂 抗ige治疗

36、 低剂量ics 白三烯调节剂 缓释茶碱 低剂量ics 缓释茶碱 五级治疗方案中，哮喘教育及环境控制均为必须。对于任何一级治疗方案，患者都可按需使用速效2 激动剂，辅以控制性的药物，除第1级方案不包括控制药物以外，2至5级都是以控制性药物为基础的。初始治疗方案的确定，对于未经过治疗的持续性哮喘患者，治疗应从第2级开始。若初始症状提示哮喘未控制，治疗则从第3步开始。即初始治疗方案的选择不以患者病情严重程度的分级来确定。对于我国贫困地区或低经济收入的哮喘患者，视其病情严重度不同，长期控制哮喘的药物推荐使用：吸入低剂量激素；口服缓释茶碱；吸入激素联合口服缓释茶碱；口服激素和缓释茶碱。（三）基于哮喘临床

37、控制的管理模式 选择初始治疗方式以后，还要对病人进行后续的管理。需要定期评估来调整治疗方案，达到哮喘的控制，同时还需要进行长期的监测并维持哮喘的控制。（四）药量调整建议控制水平 治疗建议 控制 确定并维持最低控制剂量 部分控制 考虑升级治疗以达到哮喘控制 未控制 升级治疗直至达到哮喘控制 推荐的减量方案：1单独吸入中高剂量吸入激素的患者，将吸入激素剂量减少50；2单独吸入低剂量吸入激素的患者，可改为每日1次用药；3吸入激素和长效2受体激动剂联合用药的患者，将吸入激素剂量减少50，仍继续使用长效2受体激动剂联合治疗,当达到低剂量联合治疗时，可选择改为每日1次联合用药或停用长效2受体激动剂，单用吸

38、入激素治疗。若患者使用最低剂量控制药物达到哮喘控制1年，并且哮喘症状不再发作，可考虑停用药物治疗。需要注意的是减量或停药方案缺乏大规模的询证医学证据，仅停留在专家建议水平，因此临床上需结合患者病情的实际情况，进行综合考虑。 在降级治疗阶段，应多久对患者进行评估？（参考全球哮喘防治创议gina）（五）随访起初，对于重度患者，应每周随访一次；对于稳定期患者应每月随访一次。随访内容应包括，用药情况，吸入技术，预防措施落实情况，病情控制水平，pef。（六）评估哮喘临床控制的工具哮喘控制测试 (act) 、哮喘控制问卷 (acq) 、哮喘治疗评估问卷（ataq）是经证实的、用于评估哮喘控制的工具，通过提

39、供具体数值区分哮喘控制的不同水平。这些工具不仅被推广用于研究，也用于基层医疗单位患者的监测。这些工具可改善对哮喘控制的评估，并提供可反复使用的客观指标，有助于改善医生和患者间的交流。 图为哮喘控制测试 (act)，评分标准为25分：完全控制；2024分：部分控制；20分：未得到控制。 评估哮喘临床控制的工具说法错误的是（ ）窗体顶端a.哮喘控制测试 (act) b.哮喘控制问卷 (acq) c.这些工具仅被推广用于研究，尚未用于基层医疗单位患者的监测 d.通过提供具体数值区分哮喘控制的不同水平 窗体底端a.哮喘控制测试 (act) b.哮喘控制问卷 (acq)c.这些工具仅被推广用于研究，尚未

40、用于基层医疗单位患者的监测d.通过提供具体数值区分哮喘控制的不同水平正确答案：c解析：评估哮喘临床控制的工具已经推广应用于基层医疗单位。（七）医患之间的合作关系建立医患之间的合作关系，是实现有效的哮喘管理的首要措施。建立医患之间的合作关系的目的是指导患者自我管理，对治疗目标达成共识，制定个体化的书面管理计划，包括自我监测、对治疗方案和哮喘控制水平周期性评估、在症状和（或）pef提示哮喘控制水平变化的情况下，针对控制水平及时调整治疗以达到并维持哮喘控制。（八）哮喘教育患者教育是建立医患之间的合作关系最基本的环节。哮喘教育可以通过可开办联谊会、哮喘学校、俱乐部等集中行系统的哮喘教育和经验交流；组织

41、患者观看电视专题或哮喘教育录像；建立哮喘知识相关网站，扩大宣传力度；发放有关哮喘防治的科普丛书及科普短文给患者阅读等方式进行。哮喘教育内容主要包括：第一，了解哮喘的本质及发病机制；第二，熟悉哮喘发作先兆及应对措施；第三，认识到通过长期、规范的治疗，可以有效地控制哮喘，帮助患者树立信心；第四，了解诱发哮喘各种因素，帮助每位患者，找出具体诱发因素，以及避免诱因的方法；第五，学会在哮喘发作时进行简单的紧急自我处理办法，知道什么情况下应去医院就诊或看急诊；第六，初步了解常用治疗哮喘药物的作用特点、正确用法，并了解各种药物的不良反应及避免这些不良发应的方法；第七，正确掌握使用各种定量雾化吸入装置的技术；

42、第八，认识哮喘加重恶化的征象以及知道此时应采取的相应行动；第九，根据每位患者病情程度的不同，医患双方联合制定出初步治疗方案；第十了解峰流速的使用，记录方法，学会根据pef判断病情轻重。医护人员与患者建立良好的合作关系对于哮喘的治疗和管理是非常关键的，除了上文中提到的方式之外，思考在你所处的环境中还有什么合适合理的进行哮喘教育的方式方法？三、哮喘预防控制与预防（一）巩固疗效，预防复发1尽力脱离过敏源：不养宠物、防螨；2预防病毒性上呼吸道感染；3忌用可诱发哮喘药物；4适当锻炼，避免剧烈运动；5治疗胃食道反流、过敏性鼻炎；6维持最低剂量的药物（ics或白三烯调节剂）；7相信科学，不要轻信虚假广告宣传

43、。 （二）心理预防对未来充满信心；保持乐观情绪；避免过度紧张劳累；多与人沟通，交流。 对慢性持续期的管理和治疗是治疗哮喘的关键环节。通过和患者建立良好的合作关系，正确及时评估、治疗和监测哮喘，提高患者长期治疗的依从性，积极进行哮喘教育，提高对哮喘患者的管理，最终达到完全控制的目标。 北京大学人民医院呼吸内科 余兵 写在课前的话支气管哮喘是当前世界威胁公共健康最常见的慢性肺部疾病，不少国家的数据提示哮喘患病率及死亡率有上升趋势，因此，哮喘在全世界范围内已受重视，由于支气管哮喘（简称哮喘）是由气道慢性炎症病变引起的支气管高反应性，在外源性和(或)内源性刺激因素触发下而导致广泛的、可逆的气道狭窄所产

44、生的临床综合征，所以随着人们对哮喘病认识的不断深入，治疗的药物也有了新的应用，现就治疗的药物概述如下。一、哮喘概述哮喘是一种对患者及其家庭和社会都有明显影响的慢性疾病。气道炎症是所有类型哮喘的共同病理特征，是临床症状和气道高反应性的基础，存在于哮喘的所有时段。虽然目前尚无根治办法，以抑制气道炎症为主的适当治疗通常可以使病情得到良好控制治疗目标。二、哮喘的治疗（一）治疗目标1达到并维持哮喘症状的控制。2预防哮喘的急性发作。3尽可能使肺功能维持在接近正常水平。4保持正常活动（包括运动）的能力。5避免哮喘药物的不良反应。6防止哮喘导致的死亡。上述治疗的目标的意义在于强调：应该积极地治疗，争取完全控制症状。保护和维持尽可能正常的肺功能。避免或减少药物的不良反应。为了达到上述目标，关键是有合理的治疗方案和坚持长期治疗。吸入疗法是达到较好疗效和减少不良反应的重要措施。（二）哮喘控制的定义哮喘的控制标准在全球哮喘防治创议以及我国的哮喘防治指南都有明确的定义，一共六条标准。第一，哮喘控制无（或2次/周）白天症状。第二，无日常活