脑出血微创手术临床路径[业界材料]

1、脑出血微创外科干预临床路径研究一 . 进入路径标准: 1.第一诊断必须符合ICD10：I61脑出血疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径 3.既往高血压病史，急性起病，出现头痛伴或意识障碍，并伴有局灶症状和体征者。4.头颅CT证实脑内出血改变。5.幕上血肿30ml，25ml中线结构移位脑室受压明显。 6.幕下血肿10ml。 7.基本排除动脉瘤、动静脉畸形、烟雾病、瘤卒中等非高血压脑出血因素。 二. 每位进入并完成路径病人补助科研费用600.00元。 三微创外科干预方法：1.硬通道微创血中穿刺。 2.软通道微创血中穿

2、刺。 3.小骨窗开颅血肿清除。 四进入路径病人均采用表格统计管理。五选择治疗方案：根据临床诊疗指南-神经病学分册、临床诊疗指南-神经外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）及成人自发脑出血治疗指南AHA/ASA2007版。 1.一般治疗：卧床休息，维持生命体征和内环境稳定，防治感染。2.控制血压。3.控制脑水肿，降低颅内压。4.控制体温。5.防治癫痫。6.防止应激性溃疡7.微创手术。8.每日尿激酶冲洗2-4次，共3-5天。9.促进神经系统功能恢复10.改善脑循环功能11.早期康复治疗。六临床路径标准住院日为14-21天。七住院后检查的项目。1.必需检查的项目：（1）血常规、尿常规、大便常规

3、；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、心肌酶谱、凝血功能、血气分析、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）头颅CT 、胸片、心电图。2.根据具体情况可选择的检查项目：头颅MRI，CTA、MRA或DSA，骨髓穿刺（继发于血液系统疾病脑出血者）。八选择用药。1.脱水药物：甘露醇、甘油果糖、速尿等。2.降压药物：按照中国脑血管病防治指南及成人自发脑出血治疗指南AHA/ASA2007版执行。3.抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行。一般应用头孢曲松或头孢噻肟。4.缓泻药。5.纠正水、电解质紊乱药物。6.改善脑循环功能7.促进神经系统功能恢复九监测神经功能和

4、生命体征1.生命体征监测。2.NIH卒中量表和GCS量表评分。十出院标准。1.患者病情稳定。2.没有需要住院治疗的并发症。十一.变异及原因分析。1.脑出血病情危重者需转入ICU或NICU，转入相应路径。2.辅助检查结果异常，需要复查，导致住院时间延长和住院费用增加。3.住院期间病情加重，出现并发症，需要进一步诊治，导致住院时间延长和住院费用增加。4.既往合并有其他系统疾病，脑出血可能导致既往疾病加重而需要治疗，导致住院时间延长和住院费用增加。5.住院期间血肿增加，脑疝需转为开颅手术。6昏迷时间长，需气管切开，费用增加。二、高血压脑出血临床路径表单适用对象：第一诊断为高血压脑出血（ICD-10：

5、I61.902）行微创钻孔引流术（ICD-9-CM-3：01.24）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：21天时间住院第1日（手术当天）住院第2日（术后第1天）住院第3日（术后第2天）住院第4日（术后第3天）主要诊疗工作o 病史采集，体格检查o 完成病历书写、相关检查o 制定治疗方案，术前准备o 向患者和/或家属交代病情，签手术知情同意书o 临床观察神经系统功能情况6小时,无继续出血征象o 穿刺点定位，微创钻孔引流术o 临床观察生命体征变化及神经功能恢复情况o 复查血生化及血常规o 根据病情考虑是否需要气管切开o 观察切口

6、敷料情况o 观察引流液性状及引流量o 尿激酶冲洗2次o 完成病程记录o 临床观察生命体征变化及神经功能恢复情况o 观察切口敷料情况o 观察引流液性状及引流量o 复查头CT，评价结果调整管端位置o 尿激酶冲洗2次o 完成病程记录o 临床观察生命体征变化及神经功能恢复情况o 手术切口换药o 观察引流液性状及引流量o 尿激酶冲洗2次o 完成病程记录重点医嘱长期医嘱：o 一级护理o 术前禁食水o 监测血压临时医嘱：o 血常规、血糖、心电图、凝血功能、血型，o 肝肾功能、尿常规、血电解质、感染性疾病筛查o 胸部X线平片，术后复查头颅CTo 心、肺功能检查（酌情）长期医嘱：o 一级护理o 术后流食或鼻饲肠

7、道内营养o 监测生命体征o 脱水等对症支持治疗o 促进神经系统功能恢复临时医嘱：o 血常规及血生化长期医嘱：o 一级护理o 术后流食或鼻饲肠道内营养o 监测生命体征o 脱水等对症支持治疗o 促进神经系统功能恢复临时医嘱：o 头部CT长期医嘱：o 一级护理o 根据病情更改饮食及增加肠道内营养o 监测生命体征o 脱水等对症支持治疗o 促进神经系统功能恢复o 改善脑循环功能主要护理工作o 入院宣教o 观察患者一般状况及神经系统状况o 完成术前准备o 术后观察记录患者神志、瞳孔、生命体征o 观察患者一般状况及神经系统状况o 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征o 观察引流液性状及记量o 观察患者一般状况及

8、神经系统功能恢复情况o 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征o 观察引流液性状及记量o 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况o 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征病情变异记录o无 o有，原因：1.2.o无 o有，原因：1.2.o无 o有，原因：1.2.o无 o有，原因：1.2.护士签名医师签名 时间住院第5日（术后第4天）住院第6日（术后第5天）住院第7日（术后第6天）住院第8日（术后第7天）主要诊疗工作o 临床观察生命体征变化及神经功能恢复情况o 观察切口敷料情况o 观察引流液性状及引流量o 尿激酶冲洗2次o 复查头部CT，酌情拔管o 完成病程记录o 临床观察生命体征变化及神经功能恢复情况o 观

9、察切口敷料情况o 有感染征象患者，拔管，根据药敏试验结果调整药物o 完成病程记录o 临床观察生命体征变化及神经功能恢复情况o 观察切口敷料情况o 完成病程记录o 根据切口情况予以拆线o 临床观察神经功能恢复情况o 复查头部CTo 根据患者病情，考虑停用抗菌药物o 完成病程记录重点医嘱长期医嘱：o 一级护理o 根据病情更改饮食及增加肠道内营养o 监测生命体征o 脱水对症支持治疗o 促进神经系统功能恢复o 改善脑循环功能临时医嘱：o 复查头部CT长期医嘱：o 一级护理o 根据病情更改饮食及增加肠道内营养o 监测生命体征o 脱水对症支持治疗o 促进神经系统功能恢复o 改善脑循环功能长期医嘱：o 一级

10、护理o 根据病情更改饮食及增加肠道内营养o 监测生命体征o 脱水对症支持治疗o 促进神经系统功能恢复o 改善脑循环功能长期医嘱：o 一级或二级护理o 术后普食或继续肠道内营养o 促进神经系统功能恢复o 改善脑循环功能临时医嘱：o 血常规、肝肾功能、凝血功能o 头颅CT主要护理工作o 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况o 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征o 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况o 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征o 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况o 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征o 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况o 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征病情变异

11、记录o无 o有，原因：1.2.o无 o有，原因：1.2.o无 o有，原因：1.2.o无 o有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第9日（术后第8天）住院第10日（术后第9天）住院第11日（术后第10天）住院第12日（术后第11天）主要诊疗工作o 临床观察神经功能恢复情况o 完成病程记录o 查看化验结果o 临床观察神经功能恢复情况o 观察切口情况，换药o 完成病程记录o 临床观察神经功能恢复情况o 完成病程记录o 临床观察神经功能恢复情况o 完成病程记录重点医嘱长期医嘱：o 一级或二级护理o 术后普食或继续肠道内营养o 促进神经系统功能恢复o 改善脑循环功能长期医嘱：o 一级或二级护理o 术

12、后普食或继续肠道内营养o 促进神经系统功能恢复o 改善脑循环功能长期医嘱：o 一级或二级护理o 术后普食或继续肠道内营养o 促进神经系统功能恢复o 改善脑循环功能长期医嘱：o 一级或二级护理o 术后普食或继续肠道内营养o 促进神经系统功能恢复o 改善脑循环功能主要护理工作o 观察患者一般状况o 观察神经系统功能恢复情况o 如果病情允许患者可下床活动o 观察患者一般状况及切口情况o 观察神经系统功能恢复情况o 如果病情允许患者可下床活动o 观察患者一般状况及切口情况o 观察神经系统功能恢复情况o 如果病情允许患者可下床活动o 观察患者一般状况及切口情况o 观察神经系统功能恢复情况o 如果病情允许

13、患者可下床活动病情变异记录o无o有，原因1.2.o无o有，原因1.2.o无o有，原因1.2.o无o有，原因1.2.护士签名医师签名时间住院第13日（术后第12天）住院第14日（术后第13天）住院第15日（术后第14天）住院第16日（术后第15天）主要诊疗工作o 临床观察神经功能恢复情况o 完成病程记录o 临床观察神经功能恢复情况o 完成病程记录o 临床观察神经功能恢复情况o 复查头颅CTo 复查实验室检查，如血常规、血生化、肝肾功能o 完成病程记录o 临床观察神经功能恢复情况o 评估头颅CT结果o 查看实验室检查结果o 完成病程记录重点医嘱长期医嘱：o 一级或二级护理o 术后普食或继续肠道内营

14、养o 促进神经系统功能恢复o 改善脑循环功能长期医嘱：o 一级或二级护理o 术后普食或继续肠道内营养o 促进神经系统功能恢复长期医嘱：o 一级或二级护理o 术后普食或继续肠道内营养o 促进神经系统功能恢复短期医嘱：o 头颅CTo 血常规o 血生化、肝肾功能长期医嘱：o 一级或二级护理o 术后普食或继续肠道内营养o 促进神经系统功能恢复主要护理工作o 观察患者一般状况及切口情况o 观察神经系统功能恢复情况o 如果病情允许患者可下床活动o 观察患者一般状况及切口情况o 观察神经系统功能恢复情况o 如果病情允许患者可下床活动o 观察患者一般状况及切口情况o 观察神经系统功能恢复情况o 如果病情允许患

15、者可下床活动o 观察患者一般状况及切口情况o 观察神经系统功能恢复情况o 如果病情允许患者可下床活动病情变异记录o无o有，原因1.2.o无o有，原因1.2.o无o有，原因1.2.o无o有，原因1.2.护士签名医师签名时间住院第17日（术后第16天）住院第18日（术后第17天）住院第19日（术后第18天）住院第20日（术后第19天）住院第21日（术后第20天）主要诊疗工作o 临床观察神经功能恢复情况o 完成病程记录o 临床观察神经功能恢复情况o 完成病程记录o 临床观察神经功能恢复情况o 完成病程记录o 临床观察神经功能恢复情况o 完成病程记录o 确定患者能否出院o 向患者交代出院注意事项、复查日期o 通知出院处o 开出院诊断书o 完成出院记录重点医嘱长期医嘱：o 一级或二级护理o 术后普食或继续肠道内营养o 促进神经系统功能恢复长期医嘱：o 一级或二级护理o 术后普食或继续肠道内营养o 促进神经系统功能恢复长期医嘱：o 一级或二级护理o 术后普食或继续肠道内营养o 促进神经系统功能恢复长期医嘱：o 一级或二级护理o 术后普食或继续肠道内营养o 促进神经系统功能恢复o 通知出院主要护理工作o 观察患者一般状况及切口情况