《社区人群心血管疾病综合防治指南（试行）》（2017）要点汇编.

1、本word文档 可编辑 可修改35.社区人群心血管疾病综合防治指南（试行）（2017）要点.表1合并临床疾患或危险因素的血脂异常干预目标合并的临床疾患或危险因素目标LDL-C水平（mmol/L）高血压或3项其他危险因素*3.4高血压1项其他危险因素*2.6糖尿病2.6糖尿病高血压或其他危险因素*1.8动脉粥样硬化性心血管疾病#1.8注：摘自2014年中国胆固醇教育计划血脂异常防治专家建议。*其他危险因素：男性45岁、女性55岁、吸烟、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）1.04mmol/L、肥胖体重指数（BMI）28kg/2m）、早发缺血性心血管疾病家族史；#动脉粥样硬化性心血管疾病：急性冠状动脉

2、综合征、心肌梗死病史、稳定或不稳定型心绞痛、冠状动脉血管重建术、新增动脉粥样硬化源性的卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）、外周动脉疾病或血管重建术；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇1.2.2血脂异常的社区管理社区医生根据降脂目标将辖区内血脂异常患者纳入不同的管理级别，实行分级管理；启动治疗性生活方式指导及教育，详见附录1、附录6；并对患者进行年度评估和管理级别的调整，详见附录7。以低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）为干预目标，首选他汀类药物。对于临床确诊的ASCVD患者，无论其LDL-C基线水平如何，均应启动他汀类药物治疗，如LDL-C1.8mmol/L，则以降幅50%作为治疗目标。不同种类与剂量的

3、他汀类药物的降LDL-C幅度参考表2。除非患者无法耐受，否则应选择中等强度或高强度的他汀类药物治疗；使用他汀类药物治疗后LDL-C未能达标者，可联用依折麦布（10mg1次/天）。单纯甘油三酯（TG）5.7mmol/L，为防止急性胰腺炎的发生，首选贝特类或烟酸类药物。具体用药及药物安全性见附录8。1.2.3向上级医院转诊指征（1）经严格的生活方式干预和规范的药物治疗36个月，LDL-C仍未达标。（2）服用调脂药物出现严重不良反应，详见附录8。（3）未经治疗的LDL-C4.9mmol/L且怀疑为家族性高胆固醇血症。（4）继发性血脂异常，详见附录9。1.2.4血脂异常社区管理考核指标（1）血脂异常检

4、出率血脂异常人数/筛查人数100%。（2）血脂异常管理人群治疗率治疗例数/就诊的血脂异常患者例数100%。（3）血脂异常管理人群转诊指征符合率转诊指征符合例数/血脂异常转诊患者例数100%。1.3超重与肥胖1.3.1防治对象超重与肥胖使用体重指数（BMI）进行诊断评估，BMI体重（kg）/身高2（m2）。超重：BMI24.027.9kg/m2；肥胖：BMI28.0kg/m2。如果个人肌肉高度发达，则BMI不适合作为诊断标准。1.3.2社区管理（1）控制目标：体重至少减少5%10%或BMI25kg/m2。（2）开展治疗性生活方式教育，定期监测体重、腰围，详见附录1、附录10、附录11。（3）减肥

5、药物治疗：在专科医生指导下，可以考虑使用奥利司他等减肥药物，具体用药及药物安全性见附录12。1.3.3向上级医院转诊指征（1）怀疑为继发性肥胖，尤其是儿童、青少年。（2）合并心脏病、新发卒中、糖尿病、高血压、睡眠呼吸暂停低通气综合征。（3）BMI32kg/m2，生活方式和药物干预无效。1.3.4超重社区管理的考核指标（1）超重和肥胖检出率超重和肥胖人数/就诊人数100%。（2）接受每年至少1次控制体重的健康教育。1.4糖尿病1.4.1糖尿病的防治对象（1）确诊糖尿病的患者：符合下列任何一项即可明确诊断：典型糖尿病症状多饮、多尿、多食、体重下降，随机血浆葡萄糖检测11.1mmol/L；2次空腹血

6、糖7.0mmol/L（非同日）；2次葡萄糖负荷后2小时血糖11.1mmol/L（非同日）；1次空腹血糖7.0mmol/L且1次葡萄糖负荷后2小时血糖11.1mmol/L。（2）糖调节受损的患者：空腹血糖受损（IFG）指空腹血糖为6.17.0mmol/L，餐后2小时血糖7.8mmol/L；糖耐量减低（IGT）指葡萄糖负荷后2小时血糖为7.811.1mmol/L，空腹血糖6.1mmol/L。1.4.2糖尿病防治的社区管理（1）血糖控制目标：大多数非妊娠期的成年2型糖尿病患者空腹血糖水平为4.47.0mmol/L，餐后2小时血糖10.0mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）7.0%。根据患者的年龄

7、、病程、预期寿命、并发症和（或）合并症病情严重程度等制订个体化目标。（2）建立社区人群糖尿病电子健康档案，进行糖尿病治疗性生活方式的教育和干预，详见附录1，定期监测血糖、规范随访，详见附录13。（3）降糖药物选择原则：1型糖尿病主要选择合适的胰岛素或胰岛素类似物治疗，避免低血糖发生（血糖水平不低于3.9mmol/L），1型糖尿病与2型糖尿病的鉴别诊断详见附录14；2型糖尿病：采用个体化的控制目标和治疗方案；目前常用口服降糖药包括双胍类、促胰岛素分泌剂（磺脲类、格列奈类）、-糖苷酶抑制剂及二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂、噻唑烷二酮类，必要时可采用胰岛素或胰岛素类似物治疗。具体用药及药物安全性

8、见附录1517。1.4.3向上级医院转诊指征（1）初诊的儿童及青少年糖尿病。（2）疑似糖尿病酮症酸中毒、糖尿病非酮症高渗综合征、乳酸性酸中毒及糖尿病严重低血糖症等急性并发症，紧急处理后尽快转诊。（3）在随访过程中出现新的症状或靶器官损害，如下肢疼痛和间歇性跛行、肢端坏疽、皮肤感觉异常或疼痛、冠心病、缺血性脑血管病、肾脏损害。（4）用药后出现严重的不良反应或规范药物治疗3个月血糖仍不达标。（5）糖尿病伴感染或需手术治疗。（6）妊娠期和哺乳期女性。1.4.4糖尿病社区管理的考核指标（1）18岁人群糖尿病筛查率筛查人数/社区常住人口数100%。（2）达标率HbA1c7%的患者例数/电子建档糖尿病患者

9、例数100%。（3）转诊指征符合率符合转诊指征的糖尿病患者例数/糖尿病患者转诊例数100%。1.5吸烟1.5.1吸烟的防治对象所有吸烟者均应戒烟。特别强调需要戒烟的心血管疾病患者包括：高血压、冠心病、外周血管疾病、糖尿病、卒中患者等。1.5.2吸烟的社区管理参考“5A”戒烟干预模型：即“询问（Ask）、建议（Advice）、评估（Assess）、帮助（Assist）、安排随访（Arrange）”，详见附录18。1.5.3向上级医院转诊指征需使用伐尼克兰等戒烟药物治疗者。1.5.4吸烟社区管理的考核指标（1）就诊人群吸烟者戒烟宣教率就诊吸烟人群宣教人数/就诊吸烟人数100%。（2）每年不少于2次

10、戒烟相关健康教育。2主要心血管疾病2.1冠心病2.1.1冠心病的防治对象（1）确诊患者。（2）临床症状典型但难以确诊患者。2.1.2冠心病社区管理（1）目标：控制危险因素，减少急性冠状动脉综合征（ACS）及心脏性猝死的发生，改善和维持心功能，提高患者的治疗依从性。（2）治疗措施：即冠心病二级预防方案表3，详见附录19。冠心病治疗具体用药及药物安全性见附录3、附录8、附录20。（3）进行冠心病健康教育，定期复查、规范随访，详见附录21。2.1.3向上级医院转诊指征（1）首次发生心绞痛。（2）ACS：不稳定型心绞痛（UA）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）及ST段抬高型心肌梗死（STEMI）

11、。（3）无典型胸痛发作，但心电图ST-T有动态异常改变。（4）首次就诊发现的陈旧性心肌梗死。（5）新近发生或恶化的心力衰竭。（6）需要调整治疗方案或定期专科随访。（7）需要进一步检查：平板运动试验、放射性核素成像、超声心动图、冠状动脉CT、冠状动脉造影等。2.1.4STEMI转诊前处理（1）应立即拨打急救电话联系转诊，及时传递院前信息。（2）若无禁忌则应立即嚼服阿司匹林300mg、氯吡格雷300600mg或替格瑞洛180mg，尽早开始口服阿托伐他汀2040mg或瑞舒伐他汀1020mg。（3）严密监测生命体征。2.1.5冠心病社区管理考核指标（1）冠心病患者二级预防率（冠心病抗血小板聚集药物他汀

12、类药物ACEIBB治疗患者例数）/确诊冠心病患者例数100%。（2）转诊指征符合率符合转诊指征的冠心病患者例数/冠心病患者转诊例数100%。2.2卒中2.2.1卒中的防治对象（1）已确诊卒中包括短暂性脑缺血发作（TIA）患者。（2）若患者突然出现下列任一症状时应考虑卒中可能：一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木；一侧面部麻木或口角歪斜；说话不清或理解语言困难；双眼向一侧凝视；一侧或双眼视力丧失或模糊；眩晕伴呕吐；既往少见的严重头痛、呕吐；意识障碍和（或）抽搐。（3）危险因素：高血压、血脂异常、糖尿病、高同型半胱氨酸血症、吸烟、心房颤动、超重或肥胖、缺乏运动、卒中家族史。2.2.2卒中的社区管理2

13、.2.2.1目标进行卒中的一级、二级、三级预防（康复治疗），减少卒中的发病率和复发率。2.2.2.2治疗措施（1）一级预防：控制危险因素。控制血压（65岁，血压140/90mmHg；65岁，血压150/90mmHg）；血脂调控方面建议长期他汀类药物治疗（LDL-C1.8mmol/L或降幅50%）；控制血糖（HbA1c7.0%）；高血压合并高同型半胱氨酸血症（10mmol/L）者建议补充叶酸，详见附录22。抗血小板聚集治疗。使用相关药物需要进行获益与风险评估，酌情用药。抗凝治疗。风湿性心脏瓣膜病心房颤动是使用华法林抗凝的明确指征。非瓣膜病心房颤动患者CHA2DS2-VASc评分2分者予以华法林抗

14、凝治疗，必须监测国际标准化比率（INR）（目标值：2.03.0），详见附录23；新型口服抗凝药如达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班等无需监测INR，可选择使用，具体用药及药物安全性见附录20。（2）二级预防（见附录24）：控制危险因素；TIA和轻型卒中的治疗：TIA和轻型卒中是严重的、需紧急干预的“卒中预警”事件，详见附录25；非心源性缺血性卒中患者予以口服阿司匹林和（或）氯吡格雷等抗血小板聚集治疗；心源性（心房颤动）缺血性卒中：首选抗凝治疗，具体用药见一级预防。（3）三级预防：社区康复治疗（针灸、理疗、功能性恢复训练），详见附录26。2.2.2.3进行卒中治疗性生活方式的健康教育，定期复查、规范

15、随访，详见附录1、附录22、附录23、附录27。2.2.3向上级医院转诊指征（1）疑诊卒中（包括TIA）患者。（2）既往已有卒中病史，上述危险因素控制不佳的患者。（3）服用华法林抗凝，INR2.0或INR3.0的患者。（4）无法抗凝治疗的心房颤动和（或）风湿性心脏瓣膜病患者。2.2.4转诊前处理（1）卒中患者需要立即转诊至有溶栓资质的医院。（2）尽可能保持患者的生命体征平稳。（3）做好转诊前患者信息的及时传递。2.2.5基层卒中防治工作的考核指标（1）首诊卒中患者转诊率首诊卒中患者转诊例数/首诊卒中患者例数100%。（2）卒中规范化治疗率（规范化治疗包括：抗血小板聚集、他汀类药物治疗、控制血压）卒中规范化治疗患者例数/确诊卒中患者例数100%。附录1健康的生活方式附录2高血压治疗性生活方式附录3降压药物的选择附录4高血压危险分层附录5高血压社区随访管理附录6血脂异常治疗性生活方式附录7血脂异常的社区管理（表9）附录8血脂异常的药物选择及安全性附录9继发性血脂异常线索附录10超重和肥胖的自我管理附录11超重和肥胖的诊断标准（表11）附录12超重和肥胖的药物选择附录13糖尿病的社区管理（表12）附录14