《中国2型糖尿病自我管理处方专家共识（2017年版）》要点汇编

1、本word文档 可编辑 可修改42.中国2型糖尿病自我管理处方专家共识（2017年版）要点自我管理处方是一种个体化的糖尿病教育管理工具，将2型糖尿病全方位自我管理的知识和技能以处方形式综合为一体，且随着处方的实施和不断改进，能将DSME/S延续并形成持续支持的糖尿病教育管理行为改变闭环。因此自我管理处方既是DSME/S的实践工具，也是DSME/S的支持形式之一。二、自我管理处方的理论依据由于糖尿病是一种终身性的慢性代谢性疾病，其治疗要求患者具有高度的自我管理能力，DSME/S理论的应用对患者的临床、社会心理和行为等方面均有积极的影响。.三、自我管理处方内容糖尿病的教育管理涉及多学科知识，需要采

2、取综合性措施，因而自我管理处方需要囊括多方面内容，包括综合评估、个性化控制目标、情绪管理、自我监测、饮食管理、运动管理、用药管理、胰岛素注射技术、糖尿病并发症筛查以及卫生资源支持。（一）综合评估1.患者基本信息：2.糖尿病相关临床指标评估：如血糖、糖化血红蛋白、血压、血脂等。3.并发症评估：急性并发症，如低血糖、酮症酸中毒；慢性并发症，包括视网膜病变、心脑血管病变、糖尿病肾病、糖尿病神经病变、糖尿病足病等评估。4.饮食习惯：包括食物摄取量、饮食种类、有无偏食、有无食物过敏及烹调习惯等。5.运动习惯：如日常活动量、运动的种类、时间及频率等。6.生活方式：睡眠、休闲娱乐、烟酒嗜好等。7.心理状态：

3、如糖尿病生命质量测定量表、焦虑自评量表、抑郁自评量表等评估。8.依从性评估：利用相关评估工具，如Morisky用药依从性量表，服药信念量表等，全面了解影响患者用依从性的因素，如患者对药物作用的认识、对自身病情了解程度、对医嘱的理解程度、用药方案是否简单易行等。9.注射技术评估（仅限注射治疗者）：（二）个性化目标1.控制目标：（1）毛细血管血糖：空腹与非空腹；（2）糖化血红蛋白；（3）血压；（4）血脂：总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇；（5）体重：体质指数；（6）尿白蛋白/尿肌酐比值。2.行为目标：除了糖尿病综合控制目标之外同时需要设定以行为改变为导向的个性化行为目标。

4、（三）管理计划1.情绪管理：心理干预计划：2.自我监测：自我监测处方内容包括：（1）监测内容：血糖、糖化血红蛋白、血压、血脂、尿微量白蛋白等。（2）监测频次：根据患者的情况个性化制定。3.饮食管理：饮食管理处方内容包括：（1）糖尿病饮食治疗的基本原则：概述总热量控制、合理搭配饮食结构、体重管理、合理分餐、食物多样化、烹调方式、甜味剂等。（2）个性化食谱：需要考虑患者的饮食习惯制定个性化食谱。（3）食物量的衡量和估算：利用食物交换份、手掌法则、食物模型等方法和工具，帮助患者理解食物“份”的概念，学会并应用粗略估算食物大小的方法。（4）饮食技巧：根据患者的饮食行为问题及饮食管理的疑惑，教给患者实用

5、的饮食技巧，如外出就餐技巧、食物选择技巧、认识食物标签、血糖生成指数及血糖负荷指数表、碳水化合物计算等。4.运动管理：自我管理运动处方包括：（1）个性化运动方案：运动方案设定原则为在保证安全的前提下，选择适合患者运动条件的运动形式，并尽量达到降糖或降脂的效果。设定运动目的：如增加机体糖代谢、脂代谢、增强骨骼肌力量、发展平衡能力等；确定运动时机：如餐后1小时；制定运动项目、运动时长、运动强度、运动频率（如5天/周）、运动时有效心率等计划。提供工具帮助患者达到理想的运动效果，如不同运动能量消耗对照表、自觉疲劳程度量表等。（2）运动注意事项：说明运动前、中、后的注意事项，确保患者运动的安全性；明确应

6、避免参加的运动项目；运动时自我观察的指标（血糖、血压等）以及当指标出现异常时运动终止的标准（如低血糖症状）等。5.用药管理：用药管理教育处方：制定合理的用药教育方案，如遵医嘱用药的重要性、药物的作用特点、为什么需要使用此用药方案，提醒用药的办法等。6.胰岛素及其他注射药物管理：注射技术自我管理处方包括：（1）注射技术教育：根据患者注射技术的问题实施个体化教育，需要考虑患者的经济能力、教育水平、年龄、影响操作的其他因素等。（2）胰岛素泵使用教育：胰岛素泵治疗是采用人工智能控制的胰岛素输入装置，通过持续皮下输注胰岛素的方式，最大程度模拟胰岛素的生理性分泌模式，从而达到更好控制血糖的一种胰岛素治疗方

7、法。泵治疗适用于1型糖尿病患者、需要短期胰岛素强化治疗的2型糖尿病以及妊娠期糖尿病等。对于胰岛素泵治疗的教育内容包括：选择注射部位、胰岛素泵的安装、胰岛素泵报警的处理、意外血糖异常的原因排查（电池、泵故障、管路松动堵塞、储药器破裂、埋植部位硬结感染等）、胰岛素泵耗材使用及护理规范等。7.糖尿病并发症的筛查与防治（自我管理处方）：（1）预防和延缓并发症：（2）并发症的自我管理与日常保健：（四）卫生资源支持卫生资源支持包括：1.自我教育管理网站、应用程序（APP）及其他新媒体形式的学习资源推荐，如E糖书，掌控糖尿病等。2.教育课堂，如课堂讲座或小组座谈。3.急救联系方式等。四、自我管理处方的形式1

8、.非电子式：2.电子式：附录提供了2型糖尿病生活方式自我管理处方和胰岛素使用自我管理处方范例。五、自我管理处方实施流程六、自我管理处方的时机1.确诊时：2.年度评估时：3.出现影响自我管理新的复杂因素时：4.管理方案发生改变时：七、自我管理处方的多方团队与技术糖尿病自我管理指患者为应对病情所采取的行动和选择,包括使用一系列技能、知识和应对策略。通常，教育团队由内分泌科医师、营养师、糖尿病专科护士组成，共同为患者提供DSME。不同成员的角色分工不同，美国糖尿病学会建议所有糖尿病患者都需要做以下三个方面的评估和转诊：（1）营养教育：（2）糖尿病教育：（3）心理健康咨询：随着信息化技术和互联网技术的发展，智能化的远程教育服务应用广泛。目前，糖尿病自我管理处方的智能平台已经实现多种功能：储存患者健康信息、通过人工智能技术快速辅助分析患者自我管理行为问题、智能生成个性化糖尿病自我管理方案