《原发性肺癌诊疗规范（2018年版）》要点汇编

1、本word文档 可编辑 可修改295.原发性肺癌诊疗规范（2018年版）要点原发性肺癌（primarylungcancer，PLC）是世界范围内最常见的恶性肿瘤。从病理和治疗角度，肺癌大致可以分为非小细胞肺癌（NSCLC）和小细胞肺癌（SCLC）两大类，其中非小细胞肺癌约占80%85%，其余为小细胞肺癌。由于小细胞肺癌独特的生物学行为，治疗上除了少数早期病例外，主要采用化疗和放疗结合的综合治疗。如果没有特别说明，肺癌指代非小细胞肺癌。肺癌是我国30年来发生率增长最快的恶性肿瘤，20世纪70年代中期开展的我国第一次死因回顾调查资料表明，当时我国肺癌死亡率为5.47/10万，在癌症死因中，排在胃癌

2、、食管癌、肝癌和宫颈癌之后，居第5位，占全部癌死亡的7.43%。二、筛查和诊断（一）肺癌的危险因素1.吸烟和被动吸烟2.室内污染3.室内氡暴露4.室外空气污染5.职业因素6.肺癌家族史和遗传易感性（二）高危人群的筛查在高危人群中开展肺癌筛查有益于早期发现早期肺癌，提高治愈率。低剂量螺旋CT（LDCT）对发现早期肺癌的敏感度是常规X线胸片的410倍，可以早期检出早期周围型肺癌。按风险状态分为以下3组。1.高危组年龄5574岁，吸烟史30包年，戒烟史15年；或年龄50岁，吸烟史20包年，另外具有被动吸烟之外的危险因素。2.中危组年龄50岁，吸烟史或被动吸烟接触史20包年，无其他危险因素。3.低危组

3、年龄50岁和吸烟史20包年。NCCN指南建议高危组进行肺癌筛查，不建议低危组和中危组进行筛查。（三）临床表现肺癌的临床表现具有多样性但缺乏特异性，因此常导致肺癌诊断的延误。周围型肺癌通常不表现出任何症状，常是在健康查体或因其他疾病行胸部影像学检查时发现的。肺癌的临床表现可以归纳为：原发肿瘤本身局部生长引起的症状，原发肿瘤侵犯邻近器官、结构引起的症状，肿瘤远处转移引起的症状以及肺癌的肺外表现（瘤旁综合征、副肿瘤综合征）等。1.原发肿瘤本身局部生长引起的症状这类症状和体征包括：咳嗽，咳嗽是肺癌患者就诊时最常见的症状，50%以上的肺癌患者在诊断时有咳嗽症状。咯血，肺癌患者大约有25%40%会出现咯血

4、症状，通常表现为痰中带血丝，大咯血少见。咯血是最具有提示性的肺癌症状。呼吸困难，引起呼吸困难的机制可能包括以下诸多方面，原发肿瘤扩展引起肺泡面积减少、中央型肺癌阻塞或转移淋巴结压迫大气道、肺不张与阻塞性肺炎、肺内淋巴管播散、胸腔积液与心包积液、肺炎等。发热，肿瘤组织坏死可以引起发热，肿瘤引起的继发性肺炎也可引起发热。喘鸣，如果肿瘤位于大气道，特别是位于主支气管时，常可引起局限性喘鸣症状。2.原发肿瘤侵犯邻近器官、结构引起的症状原发肿瘤直接侵犯邻近结构如胸壁、膈肌、心包、膈神经、喉返神经、上腔静脉、食管，或转移性肿大淋巴结机械压迫上述结构，可以出现特异的症状和体征。包括：胸腔积液，声音嘶哑，膈神

5、经麻痹，吞咽困难，上腔静脉阻塞综合征，心包积液，Pancoast综合征等。3.肿瘤远处转移引起的症状最常见的是中枢神经系统转移而出现的头痛、恶心、呕吐等症状。骨转移则通常出现较为剧烈而且不断进展的疼痛症状等4.肺癌的肺外表现临床上常见的是异位内分泌、骨关节代谢异常，部分可以有神经肌肉传导障碍等。.（四）体格检查1.多数早期肺癌患者无明显相关阳性体征。2.患者出现原因不明、久治不愈的肺外征象，如杵状指（趾）、非游走性关节疼痛、男性乳腺增生、皮肤黝黑或皮肌炎、共济失调和静脉炎等。3.临床表现高度可疑肺癌的患者，体检发现声带麻痹、上腔静脉阻塞综合征、霍纳综合征、Pancoast综合征等提示局部侵犯及

6、转移的可能。4.临床表现高度可疑肺癌的患者，体检发现肝大伴有结节、皮下结节、锁骨上窝淋巴结肿大等，提示远处转移的可能。（五）辅助检查1.实验室检查（1）实验室一般检测：1）血常规。2）肝肾功能及其他必要的生化免疫等检测。3）出凝血功能检测。（2）血清学肿瘤标志物检测：目前美国临床生化委员会和欧洲肿瘤标志物专家组推荐常用的原发性肺癌标志物有癌胚抗原（CEA），神经元特异性烯醇化酶（NSE），细胞角蛋白片段19（CYFRA21-1）和胃泌素释放肽前体（ProGRP），以及鳞状上皮细胞癌抗原（SCC）等。以上肿瘤标志物联合使用，可提高其在临床应用中的敏感度和特异度。2.影像学检查肺癌的影像检查方法主

7、要包括：X线胸片、CT、MRI、超声、核素显像、PET-CT等方法。（1）胸部X线片检查：对早期肺癌的诊断价值有限，一旦X线胸片怀疑肺癌应及时行胸部CT扫描。（2）胸部CT检查：胸部CT是目前肺癌诊断、分期、疗效评价及治疗后随诊中最重要和最常用的影像检查方法。（3）MRI检查：MRI检查在胸部可选择性地用于以下情况：判定胸壁或纵隔是否受侵；显示肺上沟瘤与臂丛神经及血管的关系；区分肺门肿块与肺不张、阻塞性肺炎的界限；对禁忌注射碘对比剂的患者，是观察纵隔、肺门大血管受侵情况及淋巴结肿大的首选检查方法；对鉴别放疗后纤维化与肿瘤复发亦有一定价值。MRI特别适用于判定脑、脊髓有无转移，脑增强MRI应作为

8、肺癌术前常规分期检查。（4）PET-CT检查PET-CT是肺癌诊断、分期与再分期、疗效评价和预后评估的最佳方法，根据NCCN肿瘤学临床实践指南、美国胸科医师协会（ACCP）临床实践指南以及国内专家共识，对于下列情况，有条件者推荐使用PET-CT：孤立肺结节的诊断与鉴别诊断（8mm的实性结节、部分实性结节持续存在且内部实性成分6mm）；肺癌疗前分期，PET-CT对于淋巴结转移和胸腔外转移（脑转移除外）有更好的诊断效能；肺癌放疗定位及靶区勾画；辅助鉴别常规CT无法判断的肿瘤术后瘢痕与肿瘤复发，如PET-CT摄取增高，需活检证实；辅助鉴别常规CT无法判断的肿瘤放疗后纤维化与肿瘤残存/复发，如PET-

9、CT摄取，需活检证实；辅助评价肺癌疗效（尤其是分子靶向治疗），推荐应用PET-CT实体瘤疗效评价标准（PERCIST，表1）。（5）超声检查：肺癌患者的超声检查主要应用于锁骨上区淋巴结、肝脏、肾上腺、肾脏等部位及脏器转移瘤的观察，为肿瘤分期提供信息。（6）骨核素扫描：用于判断肺癌骨转移的常规检查。3.内镜及其他检查（1）支气管镜检查和超声支气管穿刺活检术：支气管镜检查对于肿瘤的定位诊断和获取组织学诊断具有重要价值。（2）纵隔镜检查：（3）胸腔镜或开胸肺活检：（4）痰脱落细胞学检查：痰脱落细胞学检查简单、无创，易于为患者接受，是肺癌定性诊断行简便有效的方法之一，也可以作为肺癌高危人群的筛查手段。

10、（六）病理组织学检查1.诊断标准2.诊断规范3.病理诊断报告三、肺癌的病理分型和分期（一）世界卫生组织（WHO）2015年肺癌组织学分型标准肺癌主要组织类型为鳞状细胞癌和腺癌，约占全部原发性肺癌的80%左右。其他少见类型原发性肺癌包括：腺鳞癌，大细胞癌、神经内分泌癌（类癌、不典型类癌和小细胞癌）、小涎腺来源的癌（腺样囊性癌、黏液表皮样癌以及恶性多形性腺瘤）等。1.鳞状细胞癌2.腺癌腺癌占肺癌的40%55%，在许多国家已经超过鳞状细胞癌成为最常见的肺癌类型。3.神经内分泌癌神经内分泌癌分为类癌、不典型类癌和小细胞癌以及部分大细胞神经内分泌癌。4.其他类型的肺癌5.免疫组化和特殊染色（二）肺癌的分

11、期T分期（原发肿瘤）N-区域淋巴结M-远处转移临床分期四、肺癌的治疗肺癌的治疗应当采取多学科综合治疗（MDT）与个体化治疗相结合的原则，即根据患者的机体状况、肿瘤的病理组织学类型和分子分型、侵及范围和发展趋向采取多学科综合治疗的模式，有计划、合理地应用手术、放疗、化疗、分子靶向治疗和免疫治疗等手段，以期达到最大程度地延长患者的生存时间、提高生存率、控制肿瘤进展和改善患者的生活质量。（一）外科治疗解剖性肺切除术是早中期肺癌的主要治疗手段，也是目前临床治愈肺癌的重要方法。1.支气管和肺系统的外科解剖2.肺癌手术适应证单从肺癌角度考虑，肺癌外科手术的绝对适应证也即目前比较一致的手术指征是T13N01

12、M0期的病变；肺癌的相对适应证也即目前为多数人接受的手术指征是部分T4N01M0期的病变；肺癌争议比较大的手术适应证是T13N2M0期的病变；肺癌探索性手术适应证包括部分孤立性转移的T13N01M1期病变。3.肺癌手术禁忌证肺癌公认的手术禁忌证有：（1）肺癌病期超出手术适应证范围；（2）全身状况差，KPS评分低于60分者：建议评分标准与国际接轨，结合ECOG评分考虑；（3）6周之内发生急性心肌梗死；（4）严重的室性心律失常或不能控制的心力衰竭者；（5）心肺功能不能满足预定手术方式者；（6）75岁以上颈动脉狭窄大于50%、75岁以下颈动脉狭窄大于70%以上者；（7）80岁以上病变需要行全肺切除者

13、；（8）严重的、不能控制的伴随疾病持续地损害患者的生理和心理功能者伴随疾病；（9）患者拒绝手术者。4.肺癌的完全切除概念目前临床上肺癌的外科完全切除手术应该包括解剖性的肺叶切除术（包括复合肺叶切除）、全肺切除术或支气管或（和）肺血管成形肺叶切除术（包括复合肺叶切除）、全肺切除术和系统性纵隔淋巴结清扫。5.肺癌的淋巴结清扫纵隔和肺门淋巴结清扫是肺癌完全性切除不可或缺的部分，肺叶切除或全肺切除并系统性纵隔淋巴结解剖被认为是肺癌手术的标准术式。6.肺癌外科手术概述肺癌手术从肿瘤切除的完全程度可以分为：完全切除手术（根治性切除术）和不完全切除手术（姑息性切除术），以及主要以诊断为目的的活检手术；从切除

14、肺组织的多少分为：楔形切除术（局部切除术），肺叶切除术，复合肺叶切除术（切除包含肿瘤的1个以上的肺叶），全肺切除，气管、支气管和（或）肺血管成形术的肺切除术以及合并切除肿瘤受侵器官组织的肺癌扩大切除手术；从切口和创伤的大小又可以分为：常规开胸手术，小切口开胸手术和胸腔镜微创手术等。一般所说的肺癌切除术主要指完全切除手术。肺叶切除和系统性淋巴结清扫是肺癌完全切除的标准手术。7.肺癌外科并发症8.肺癌外科治疗的进展（1）电视胸腔镜手术（VATS）在肺癌外科治疗中的作用：电视胸腔镜手术是近20年来胸外科技术的最大的进步和发展之一。电视胸腔镜手术在肺癌外科中的作用越来越受重视，是肺癌外科今后发展的方向

15、之一。（2）早期周围型肺癌手术方式选择：（二）放射治疗肺癌放疗包括根治性放疗、姑息放疗、辅助放疗和预防性放疗等。1.放疗的原则（1）根治性放疗：（2）姑息性放疗：（3）辅助放疗：（4）术后放疗设计：（5）SCLC经化疗及根治性放疗的综合治疗达完全缓解后，行预防性全脑放疗。（6）同步放化疗适用范围：（7）接受放化疗的患者，潜在不良反应会增大，治疗前应当告知患者。放疗设计和实施时，应当注意对肺、心脏、食管和脊髓的保护。（8）采用三维适形放疗、调强放疗技术或图像引导放疗等先进的放疗技术，建议在具有优良的放射物理技术条件下，开展立体放射治疗（SBRT）。（9）放疗靶区勾画时，推荐增强CT定位或PET-

16、CT定位。可以参考PET-CT的肿瘤生物影像，在增强CT定位影像中勾画肿瘤放疗靶区。（10）接受放疗或放化疗的患者，治疗休息期间应当予以充分的监测和支持治疗。2.NSCLC放疗的适应证放疗可用于因身体原因不能手术治疗的早期NSCLC患者的根治性治疗、可手术患者的术前及术后辅助治疗、局部晚期病灶无法切除患者的局部治疗和晚期不可治愈患者的姑息减症治疗。3.SCLC放疗的适应证放化疗综合治疗是局限期SCLC的标准治疗。局限期患者建议初始治疗就行同步化放疗或先行2个周期诱导化疗后行同步化放疗。如果患者不能耐受，也可行序贯化放疗。5.预防性脑照射局限期SCLC患者，在胸内病灶经治疗达到完全缓解后推荐行预

17、防性脑照射，达到部分缓解的患者也推荐行预防性脑照射。6.晚期肺癌患者的姑息放疗晚期肺癌患者姑息放疗的主要目的是为了解决因原发灶或转移灶导致的局部压迫症状、骨转移导致的疼痛以及脑转移导致的神经症状等。7.治疗效果放射治疗的近期疗效评价按照WHO实体瘤疗效评价标准（RECIST）进行。8.防护尽可能采用先进的放疗技术，注意肺、心脏、食管和脊髓的保护，避免严重的放射损伤。（三）药物治疗肺癌的药物治疗包括化疗、分子靶向治疗以及免疫治疗。化疗分为新辅助化疗、辅助化疗、姑息化疗，应当严格掌握临床适应证，并在肿瘤内科医师的指导下施行。1.晚期NSCLC的药物治疗（1）一线药物治疗：含铂两药方案是标准的一线化

18、疗方案，在化疗基础上可以联合血管内皮抑素；对于晚期无驱动基因、非鳞NSCLC患者，还可在化疗基础上联合贝伐珠单抗；肺癌驱动基因阳性的患者，如EGFR基因突变（包括19外显子缺失、21外显子L858R和L861Q、18外显子G719X、以及20外显子S768I）阳性的患者，可选择表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂（EGFR-TKI）治疗，包括吉非替尼、厄罗替尼、埃克替尼或阿法替尼治疗，一线给予吉非替尼治疗时还可考虑联合培美曲塞和卡铂。ALK或ROS1融合基因阳性的非小细胞肺癌患者，可选择克唑替尼治疗。目前可选用的治疗药物详见表1、表2。对一线治疗达到疾病控制（完全缓解、部分缓解和稳定）的患者，可选

19、择维持治疗。（2）二线药物治疗：二线治疗可选择的药物包括多西紫杉醇、培美曲塞、Nivolumab、EGFR-TKI和克唑替尼。肺癌驱动基因突变阳性的患者，如果一线和维持治疗时没有应用相应的分子靶向药物，二线治疗时应优先应用分子靶向药物；一线EGFR-TKIs治疗后耐药并且EGFRT790M突变阳性的患者，二线治疗时应优先使用奥希替尼。对于ALK阳性，一线接受克唑替尼治疗后出现耐药的患者，二线治疗时可序贯使用塞瑞替尼。对于一线接受EGFR-TKI或者克唑替尼治疗出现耐药，二线接受化疗治疗的患者，可根据患者的ECOGPS评分选择含铂双药或者单药治疗方案。（3）三线药物治疗：可选择参加临床试验，三线

20、治疗也可选择VEGFR-TKI单药口服。2.不能手术切除的NSCLC的药物治疗推荐放疗、化疗联合，根据具体情况可选择同步或序贯放化疗。3.NSCLC的围手术期药物治疗术后辅助化疗：新辅助化疗：4.SCLC的药物治疗（1）一线治疗方案：T12N0局限期小细胞肺癌推荐肺叶切除术+肺门、纵隔淋巴结清扫术，术后辅助化疗。（2）二线治疗方案：5.肺癌化疗的原则（1）KPS2的肺癌患者不宜进行化疗。（2）白细胞3.0109/L，中性粒细胞1.5109/L、血小板100109/L，红细胞21012/L、血红蛋白80g/L的肺癌患者原则上不宜化疗。（3）肺癌患者肝、肾功能异常，实验室指标超过正常值的2倍，或有

21、严重并发症和感染、发热、出血倾向者不宜化疗。（4）在化疗中如出现以下情况应当考虑停药或更换方案：治疗2周期后病变进展，或在化疗周期的休息期中再度恶化者，应当停止原方案，酌情选用其他方案；化疗不良反应达34级，对患者生命有明显威胁时，应当停药，下次治疗时改用其他方案；出现严重的并发症，应当停药，下次治疗时改用其他方案。（5）必须强调治疗方案的规范化和个体化。必须掌握化疗的基本要求。除常规应用止吐药物外，铂类药物除卡铂外需要水化和利尿。化疗后每周2次检测血常规。（6）化疗的疗效评价参照WHO实体瘤疗效评价标准或RECIST疗效评价标准。（四）支气管镜介入治疗随着支气管镜在临床应用的日益普及，对不能手术和放疗的患者，以下局部治疗手段可作为治疗选择，各种支气管镜介导的激光、高频电刀、射频消融