三级医院评审(内审)院感组检查手册发布版

1、三级医院评审内审院感组检查手册 一、院感组检查人员及分工安排 （一）院感组共三人人检查检查时间为4天。（二）检查范围神经内一、普外一 血液科 手术室、重症医学科、新生儿科、血液净化科、供应室、胃肠镜室、放射介入科、急诊科 口腔科门诊、产房、感染科、细菌室 医疗废物暂存站、污水处理站 院感办等。二、检查内容 （一）第一章 坚持医院公益性三、承担政府指令性任务（二）第三章 患者安全 第四节、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求（三）第四章 医疗质量管理与持续改进 第十节 感染性疾病管理与持续质量改进第二十节 医院感染管理与持续质量改进，其中核心条款4项。第二十二节 血液净化管理与持续改进 （

2、四）第六章 第八节、后勤保障管理三、检查方法 （一）临床科室 1现场抽考每个科室抽考2人六步洗手法，计算洗手正确率，查看2名医务人员在接触不同病人时，是否洗手或手消毒，计算手卫生依从性。 2.检查资料医院感染、耐药菌病例登记本，院感相关知识学习培训记录，医院感染管理小组活动记录，院感质量自查及持续改进记录，本科室重点环节、重点人群与高危因素的清单、相关风险评估、各种消毒、灭菌效果监测结果登记，紫外线灯或动态空气消毒机维护保养及累计时间等记录，医疗废物交接登记本。3.检查制度包括科室医院感染预防与控制、消毒隔离等。4.现场检查手卫生设施、速干手消毒剂配备及正确使用情况，科室布局流程，对高危患者有

3、无保护性隔离措施，医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况，病区监控医师、监控护士配备及岗位职责履行情况，医院感染病例监测及报告情况，重点部位医院感染防控措施落实情况，医疗废物分类收集处置情况，类手术切口抗菌药物使用情况，外科手术切口感染等预防控制措施落实情况等。 5.现场询问随机询问监控医师、护士等医院感染工作小组人员岗位职责，随机询问医护人员：医院感染核心制度、医院感染诊断标准、本科室重点环节与高危因素，临床分离前五位病源微生物名称及其耐药率、医院感染及暴发流行上报时限及程序、耐药菌防控、重点部位医院感染防控、医疗废物分类及处置、手卫生、消毒隔离、职业暴露防护等院感相关知识掌握情况。 6.

4、检查现病历查阅运行病历5份，了解医院感染调查表填写、类手术切口抗菌药物使用、医院感染诊断、有无漏报、病原菌送检等情况。 6.追踪检查 追踪检查之一 医院感染监测指标体系：选取医院感染病例（没有感染病例可模拟）追查科室相关登记与上报程序记录询问管床医师相关知识了解是否掌握医院感染诊断标准、报告程序、时限院感办核实指导记录核实医院感染汇总数据准确性医院有无相应的制度和报告流程主管部门监管记录与医疗质量挂钩资料。 追踪检查之二 医院感染暴发流行处置：选取医院感染病例（没有感染病例可模拟）追查科室相关登记与上报记录询问管床医师相关知识了解医师是否掌握医院感染暴发相关概念医院感染暴发演练相关资料暴发预警

5、及处置预案医院领导小组会议记录院感办调查、分析、处置记录终结报告医院有无报告卫生主管部门医院相应的制度和培训。 追踪检查之三 多重耐药菌（mdro）医院感染管理：选取mdro病例，询问管床医师相关知识了解医师是否掌握mdro概念、报告程序追查科室相关措施的落实暴发预警及处置预案医院有无相应的制度和培训主管部门监管记录。 追踪检查之四 重点部位医院感染防控：在运行病例上抽取ssi、crbsi、uti、vap等相关病例查病区医院感染登记报告本询问床位医师对相关知识的知晓率检查病历记录中有无相应处理措施追查科室相关措施的落实查医院是否有相应的规定查职能部门有无监管记录。 追踪检查之五 类手术切口抗菌

6、药物预防使用：选取类手术切口现病历5份，抽查5份归档病历，统计类手术切口抗菌药物预防使用率。现场询问管床医师相关知识了解医师有无培训，是否考核合格和授权有无培训制度及落实情况查看手术预防性抗菌药物选用是否规范有无监管记录科室对存在问题的改进措施。 追踪检查之六 人员培训：查看2012年医院感染培训计划随机抽查其中一项内容考核培训人员对培训相关知识是否掌握追查医院有无相应的制度和培训考核相关培训资料。 （二）手术室 1.现场抽考：抽考2人外科洗手法计算洗手正确率。 2.检查资料：除临床科室资料外还应检查本科室重点环节、重点人群与高危因素的清单、相关风险评估、风险管理计划与实施进展、消毒灭菌监测过

7、程中的问题记录和改进措施紫外线灯或动态空气消毒机或层流净化设备等维护保养记录外来器械登记等资料。 3.检查制度：除常规制度外还应检查空气净化管理与维护、外来手术器械管理、一次性无菌医疗用品管理、手卫生、无菌技术操作规范、消毒灭菌效果监测、不合格原因分析、持续质量改进、职业安全防护制度等。 4.现场查看：手术室的设置、流程和布局、消毒设备配备等是否符合要求手卫生设施、手消毒剂配备及外科洗手正确情况医院感染预防与控制、无菌技术操作、消毒隔离制度等执行情况一次性及无菌物品管理、外来手术器械管理、手术器械清洗灭菌质量、空气净化管理与维护、医疗废物分类处置等。 5.现场询问：手术室人员配备、手术台次，护

8、士长、监控护士等医院感染工作小组人员岗位职责履行情况，本科室重点环节与高危因素，类手术切口预防性抗菌药物使用情况外科手术切口感染等预防控制措施落实情况等，职业暴露防护、消毒灭菌效果及环境卫生学监测方法及结果判定医院感染核心制度及相关知识掌握情况。6.抽查病历：抽查2-5份手术病历，查类手术切口预防性抗菌药物使用情况、手术器械灭菌质量及追溯管理、ssi预防控制措施落实管理情况。 7.追踪检查 追踪检查之七环境物品清洁管理：查看科室环境、物品等询问清洁人员相关知识了解是否掌握清洁程序、消毒剂使用、浓度配置等追查科室相关措施的落实，有无相应的制度和培训。 追踪检查之八 ssi预防与控制：随机选取正在

9、手术的病例，询问主刀医师和手术室护士ssi预防与控制相关知识及岗位职责的掌握及落实情况了解医院有无培训，是否有培训效果考核查看科室培训记录追查相关制度的落实情况查看医院职能部门的督查记录。 追踪检查之九 医用耗材、消毒隔离产品管理：随机抽取手术室或导管室等使用中医用耗材、消毒隔离产品查物资设备部门对一次性无菌医疗用品登记、索证、质量检验、贮存、发放等管理情况院感办审核记录、质量验证物资设备部门对院感办监督检查问题的整改资料使用科室保管、使用、无害化处置情况。 （三）供应室（cssd）（1）现场抽考：抽考2人六步洗手法计算洗手正确率。（2）检查资料： cssd卫生厅验收合格证、专业人员培训证书、

10、各级给类人员及各个工作区域岗位职责、本科室重点环节与高危因素的清单、相关风险评估、风险管理计划与实施进展、各种清洗消毒灭菌效果监测结果登记，消毒灭菌监测过程中的问题记录和改进措施，紫外线灯或动态空气消毒机维护保养及累计时间等记录。 （3）检查制度：包括科室医院感染预防与控制、消毒隔离、质量管理及其监测、质量追溯、器械管理（包括外来器械）、设备管理、持续质量改进、设备故障紧急处理预案及突发事件应急、工作人员职业安全防护等制度。 （4）现场检查cssd的分区、流程和布局、清洗消毒灭菌设备配备等是否符合要求：手卫生设施、手消毒剂配备及洗手正确情况；从回收到发放等各个环节操作情况；对重复使用器械100

11、%集中供应情况；一次性物品、外来手术器械、灭菌物品、重复使用器械等管理质量；灭菌包规格、包装、储存、灭菌质量监测、消毒供应中心相关规范、医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。 (5)现场询问：cssd人员配备、医院实际床位数；护士长、质控护士等医院感染工作小组人员岗位职责履行情况，本科室重点环节与高危因素，各区域工作职责及操作规程，清洗、消毒、灭菌方法及其质量监测，职业暴露防护，医院感染核心制度及相关知识掌握情况。 (6)追踪检查 追踪检查之十职业暴露防护：现场查看cssd、口腔科、感染性疾病科医护人员操作时防护用品使用情况考核相关人员对防护用品正确使用知识是否掌握追查医院有无相应的制度

12、和培训考核相关培训资料有无监管记录。追踪检查之十一外来器械管理：随机抽取外来手术器械一包，从物资设备部门、手术室、cssd登记在cssd清洗消毒包装灭菌等全过程抽考护理人员相关制度的知晓率cssd执行情况。 （四）重症医学科 1.同一般病区检查内容和方法。 2.检查资料：本科室重点环节与高危因素的清单、相关风险评估、风险管理计划与实施进展、医院感染、耐药菌病例登记本，紫外线灯或动态空气消毒机或空气净化设备维护保养及累计时间等记录。 3.检查制度：包括科室医院感染预防与控制、医院感染病例监测与报告、医院感染暴发流行报告与处置、重点部位及耐药菌医院感染防控措施及操作流程、环境清洁和物品管理、探视制

13、度等。 4现场查看：icu的设置、流程和布局等是否符合要求手卫生设施、手消毒剂配备、洗手正确情况，环境和物品管理（ vap、crbsi）等重点部位以及多重耐药菌医院感染预防控制措施落实情况，一次性及无菌物品管理、医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。 5.现场询问：icu人员配备、床位设置等医院感染工作小组人员岗位职责履行情况，本科室重点环节与高危因素，临床分离前五位病源微生物名称及其耐药率、vap、crbsi、uti、ssi等重点部位医院感染预防控制措施，多重耐药菌及感染性疾病隔离措施，医院感染核心制度及相关知识掌握情况。 6.查阅运行病历5份，了解医院感染调查表填写、类手术切口抗菌药

14、物使用、医院感染诊断、有无漏报、病原菌送检等情况，手术器械灭菌质量及追溯管理，ssi、mdro等预防控制措施落实管理情况。 7.追踪检查 追踪检查之十二： vap等重点部位管理：随机选取使用呼吸机病人、留置导尿管、中心静脉留置导管、多重耐药菌感染等的病历检查是否符合插管指针询问呼吸机相关性肺炎、多重耐药菌等防控知识防控措施的落实职能部门对icu的监管记录等。（五）介入放射科 1.同一般病区检查内容和方法。 2.现场查看：导管室的布局设置、流程、放射防护、手卫生设施配备等一次性导管及无菌物品管理、手术器械清洗灭菌质量。 3.现场询问：同手术室。 4.抽查病历：同手术室。 （六）血液净化管理 1.

15、同一般病区检查内容和方法。 2.检查资料：卫生厅验收合格证书、各级各类人员的资质证书、工作人员定期体检并接种乙肝疫苗记录和报告单、本科室重点环节与高危因素的清单、相关风险评估、风险管理计划与实施进展、各种质量监测环境、物体表面、手卫生、透析液、透析用水等记录和报告单。 3.检查制度：包括科室医院感染预防与控制、医院感染监测和报告制度、消毒隔离、透析液和透析用水质量监测、一次性用品的管理度、医务人员职业安全管理、血透室医院感染管理标准操作规程等。 4.现场检查：血液净化室的建筑布局和流程手卫生设施、速干手消毒剂配备及正确使用情况导管相关感染防控措施落实情况床单元及物品一人一用一更换落实情况阳性患

16、者隔离透析分区及物品固定使用管理水处理设施管理医疗废物分类收集处置情况、医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。 5.现场询问：本科室重点环节与高危因素各种质量监测环境、物体表面、手卫生、透析液、透析用水等方法及结果判定、一次性用品的管理、职业暴露防护、医院感染核心制度及相关知识掌握情况。 6检查现病历：抽查5份病历查经血传播疾病标志物定期检测报告单等。 （七）胃肠镜室 1.同一般病区检查内容和方法。 2.检查资料：卫生厅验收合格证书、各级各类人员的资质证书、本科室重点环节与高危因素的清单、相关风险评估、风险管理计划与实施进展、使用的消毒灭菌产品证件、各种质量监测环境、物体表面、手卫生、内

17、镜消毒灭菌效果等记录和报告单。 3.检查制度：内镜清洗消毒灭菌质量管理制度、内镜清洗消毒灭菌操作流程等。4.诊病人数是否相适应、清洗消毒灭菌等必备设备是否满足诊疗需求、清洗消毒灭菌操作规范执行情况、防护用品配备及使用、医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。 5.现场询问：本科室重点环节与高危因素内镜清洗消毒灭菌操作流程及质量监测方法、职业暴露防护、医院感染核心制度及相关知识掌握情况。 （八）新生儿科 1.同一般病区检查内容和方法。 2.现场检查：新生儿科设置、流程和布局等是否符合要求对高危新生儿有无保护性隔离措施手卫生设施、手消毒剂配备、洗手正确情况环境和物品管理奶具、暖箱、沐浴等新生儿

18、用品清洁消毒执行情况是否符合要求、医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。 3.现场询问：新生儿病房床位数与人员配备、本科室重点环节与高危因素临床分离前五位病源微生物名称及其耐药率、环境和物品管理、奶具、暖箱、沐浴等新生儿用品清洁消毒方法、空气净化管理和维护、医院感染核心制度及相关知识掌握情况。 （九）感染科 1.同一般病区检查内容和方法。 2.现场查看发热/肝炎/肠道门诊、传染病房等的建筑设计和服务流程是否符合消毒隔离及医院感染防控要求本科室重点环节、重点人群与高危人群、临床分离前五位病源微生物名称及其耐药率、速干手消毒剂配备和使用情况、医务人员职业暴露防护和医疗废物处置情况突发传染病应

19、急预案、医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。 3.现场询问本科室重点环节与高危因素传染病防控法律法规和医院感染防控相关知识。 （十）口腔科 1.同一般病区检查内容和方法。 2.现场查看科室设置、布局流程是否符合消毒隔离及医院感染防控要求手卫生设施、手消毒剂配备、洗手正确情况手机等口腔器械消毒灭菌方法是否正确医务人员职业暴露防护及防护用品使用情况、医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。 3.现场询问本科室重点环节与高危因素口腔器械消毒灭菌方法、职业暴露防护及防护用品使用、医院感染核心制度及相关知识掌握情况。 （十一）产房 1.同一般病区检查内容和方法。 2.现场查看：设置、布局流程

20、是否符合消毒隔离及医院感染防控要求：术器械消毒灭菌方法是否正确医务人员职业暴露防护及防护用品使用情况、医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。 3.现场询问：本科室重点环节与高危因素，手术器械消毒灭菌方法、职业暴露防护及防护用品使用、医院感染核心制度及相关知识掌握胎盘、死婴等管理和医疗废物处理。 （十二）细菌室 1.同一般病区检查内容和方法。 2.检查资料实验室生物安全制度、多重耐药菌监测等进行培训资料本科室重点环节与高危因素的清单、相关风险评估、风险管理计划与实施进展、微生物室对临床常见分离细菌菌株及其药敏情况、耐药性监测、趋势、总结、分析资料以及向医院管理部门和医护人员公布资料。 3.

21、现场查看工作区与生活区严格分开清洁区、污染区标识明确实验室设置门禁开关有生物危险标志手卫生设施、生物安全柜安置的位置等符合规范要求采血是否做到一人一针一管一巾一带医务人员职业暴露防护及防护用品使用情况废弃的病原体的培养基、菌种、毒种保存液等高危险废物处置情况实验室设备是否满足对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模式以及同源性检测的需求报告系统是否能够及时将多重耐药菌阳性结果报告临床科室。 医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。 4.现场询问实验室生物安全、临床分离前五位病源微生物名称及其耐药率、职业暴露防护及防护用品使用、废弃的病原体的培养基、菌种、毒种保存液等高危险废物处置程序、本科

22、室重点环节与高危因素医院感染核心制度及相关知识掌握情况。（十三）污水处理：1查看污水处理运行日志。2实地操作演练（测余氯）查看日常记录。3提问岗前培训，查看资质（上岗证）。（十四）医疗废物暂存处:核实细菌室9月15日科室记录与暂存处相符。查看转运交接三联单。（十五）预检分诊、发热门诊：1提问分诊护士发热病人怎样分诊？2什么样病人需分诊到感染性疾病科？3禽流感患者的症状？4提问肝胆门诊医生肝炎病人怎样上报？5现场拍照传染病登记，后到预防保健科核实（与科室上报相符）。（十六）院感办 1.现场抽考抽考2人六步洗手法、岗位职责、本院重点环节与高危因素医院感染暴发及处置相关规范等医院感染核心制度及相关知识掌握情况。 2.检查资料 医院感染管理委员会文件及会议记录三级监控网络人员名单各部门工作岗位和各级各类人员职责专职人员岗位培训证书、科长技术职称证书医院五年规划或近期工作计划。 对临床科室医院感染管理工作指导